第六章 危急重症影像学

第六章 危急重症影像学,省二医影像教研室 方 金,课程内容安排,颅内动脉瘤急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞,颅内动脉瘤（Aneurysm）,各种原因导致的脑动脉局部异常扩大最常见表现：破裂导致SAH，引起剧烈头痛首选：CTA；金标准：DSA治疗：手术夹闭/血管内栓塞,发病率占脑血管意外第三位成年人多见（4060岁）自发性蛛网膜下腔出血病因首位（51%）好发部位：Willis环及附近主干（80%）,颅内动脉瘤（Aneurysm）,颅内动脉瘤发病原因,动脉壁先天性平滑肌层缺乏动脉粥样硬化和高血压（内弹力层破坏）感染，外伤等（少见）,先天性（最常见）动脉粥样硬化性感染性外伤性,颅内动脉瘤病因分类,颅内动脉瘤形态分类,囊性动脉瘤（最常见）梭形动脉瘤夹层动脉瘤不规则形,颅内动脉瘤大小分类,小型：25mm,颅内动脉瘤部位分类,前循环动脉瘤 颈内动脉/大脑前动脉/大脑中动脉/前交通动脉后循环动脉瘤 椎动脉/基底动脉/大脑后动脉/后交通动脉,颅内动脉瘤临床表现,破裂出血症状局灶症状缺血症状,颅内动脉瘤临床表现,破裂出血症状蛛网膜下腔出血或脑内血肿、脑室积血剧烈头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激、脑疝、死亡,颅内动脉瘤临床表现,较大动脉瘤压迫周围结构产生局灶症状PoCA动脉瘤引起同侧动眼神经麻痹，导致眼睑下垂、瞳孔扩大、眼球外斜等,颅内动脉瘤临床表现,缺血症状主要由颅内动脉痉挛所致,颅脑动脉解剖,前循环：颈内动脉系统 后循环：椎基底动脉系统,颅脑动脉解剖,WILLIS环,大脑前动脉（ACA）大脑后动脉（PCA）前交通动脉(AoCA)后交通动脉(PoCA)颈内动脉(ICA)基底动脉(BA),颅脑动脉解剖,动脉瘤好发部位,CASE 1,男性，56岁，剧烈性头痛2小时，短暂意识不清20分钟；呕吐胃内容物2次,CASE 2,女性，53岁，突发剧烈头痛2小时，短暂意识不清,男，52岁，反复头痛3天，加重伴突发意识不清半天,CASE 3,课程内容安排,颅内动脉瘤急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞,主动脉内膜突然撕裂，血液进入主动脉壁，分开中层形成夹层血肿,急性主动脉夹层,主动脉中层退变或囊性坏死（内因）和血液动力学变化（外因）内膜撕裂中层分离形成假腔再破口基本病理生理变化：假腔持续扩张和真腔塌陷或狭窄滋养动脉破裂出血（IMH）可能是导致AD的原因之一,主动脉夹层发病机制,病 程,急性期：2周以内为急性期 慢性期：超过2月为慢性期亚急性期： 2周2月以内 未经治疗的AD患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡，约70%二周内死亡，约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急症之一 。,主动脉夹层（Aortic dissection）,分型(累及范围)破口与内膜片的识别真腔与假腔的识别累及分支（起源于真腔/假腔）累及器官、组织情况（1/3致死率由器官衰竭导致）并发症（破裂、冠脉闭塞、主动脉瓣关闭不全）,主动脉夹层CT需要解决哪些问题,Debakey分型I型：累及升主动脉+降主动脉II型：仅累及升主动脉III型：仅累及降主动脉Standford分型A型：凡是累及升主动脉的B型：凡是不累及升主动脉的,主动脉夹层分型,Debakey和Standford分型,Debakey I型,Debakey II型,Debakey III型,破口与内膜片的识别,破口与内膜片的识别,破口与内膜片的识别,真假腔的识别,真腔和主动脉未撕裂的腔相连，造影剂浓度大，假腔结束于盲端或再破口，浓度低内膜钙化内移鸟嘴征假腔内可以存在血栓，真腔内通常没有假腔一般比真腔大,真假腔的识别,真假腔的识别,真假腔的识别,真假腔的识别,“鸟嘴”征,真假腔的识别,真假腔的识别,分支血管评估,累及具体血管分支血管起源缘真/假腔,血管受累,血管受累,起源于真/假腔,起源于真/假腔,累及器官情况,累及器官情况,累及器官情况,并发症,并发症,典型主动脉夹层CT表现,内膜片呈横行线状结构，可局限或广泛内膜破口或再破口表现为内膜片中断双腔主动脉，假真，假腔血栓分支受累或起自真/假腔相关脏器灌注情况和各种并发症,课程内容安排,颅内动脉瘤急性主动脉夹层急性肺动脉栓塞,肺动脉栓塞(Pulmonary embolism),内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起的肺循环障碍发生率5/10万，高发年龄60-70岁死亡率：未治疗2530%，治疗28%,病理,最常见为血性栓子，较大的血栓多来源于下肢深静脉血液停滞血液高凝状态血管壁损伤,静脉血栓形成原因,静脉栓子的诱因,术后、卧床少动、创伤肥胖、妊娠、口服避孕药慢性心肺疾病恶性肿瘤某些凝血、纤溶机制先天性缺陷,典型症状呼吸困难,不明原因的呼吸困难使人们想到PE的可能迅速出现单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE既往有心衰或肺脏疾病的患者：呼吸困难加重可能是提示 PE 的唯一症状,典型症状胸痛,胸膜性疼痛，无论是否合并呼吸困难，是PE最常见的表现（是由于远端栓子刺激胸膜所引起）,提示肺梗死梗死后24小时后发生发生率约30%,典型症状咯血,晕厥和休克是合并严重血流动力学反应的中心型PE患者的特点，常伴有心排血量减少的体征和 / 或急性右心衰体征较小肺栓塞也可因一时性脑循环障碍引起也可能是慢性肺栓塞性肺动脉高压唯一或最早症状，多数伴低血压、右心衰和低氧血症,典型症状晕厥,肺动脉,依次为主肺动脉、左右肺动脉、叶、段与支气管命名一致左肺：上叶+下叶右肺：上叶+中叶+下叶,肺动脉解剖,螺旋CT肺动脉血管造影,直接征象 间接征象,直接征象,腔内充盈缺损动脉断面细小，腔内密度减低、不均匀动脉分支不显影,治疗前,治疗后,间接征象,肺纹理稀疏马赛克征：肺内灌注不均匀肺实变影右室增大，肺动脉高压征胸腔积液,肺实变SCT表现,磨玻璃样致密影，密度均匀紧贴胸膜，高密度锥形/类圆形影像接近胸膜处，尖角状突起致密影多发性类三角形高密度模糊影,肺实变SCT表现,肺脏由体、肺