呼吸困难识别、处理与转运原则PPT参考幻灯片

呼吸困难识别、处理与转运原则,浏阳市人民医院ICU李沛,1,定义：,一种严重的临床症状患者主观上有空气不足或呼吸费力的感觉，而客观上呼吸费力，呼吸肌和辅助呼吸肌均参与呼吸运动表现为呼吸频率、节律、深浅度、呼吸型、呼气相和吸气相比等有不同程度异常改变,2,病因分类,肺源性呼吸困难心源性呼吸难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难其他原因引起的呼吸困难,3,肺源性呼吸困难,4,5,临床特点,一起病方式：突然发作的呼吸困难：自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等。夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰最为常见，COPD患者夜间可因痰液聚积而引起咳喘，被迫取端坐体位。慢性支气管炎肺气肿的呼吸困难可随肺功能减退而加重。ARDS患者多在原发病起病后5日内，而约半数者在24小时内出现呼吸加快，随后呈进行性呼吸困难或呼吸窘追。,6,二伴随症状呼吸困难患者可伴有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，对病因诊断与鉴别诊断有帮助。三呼吸困难类型吸气性呼吸困难:多见于喉、气管狭窄，表现为喘鸣，“三凹征”。呼气性呼吸困难:多见于支气管哮喘、COPD患者，表现为呼气延长伴有喘鸣音。混合性呼吸困难:见于重症肺炎、肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸。潮式呼吸和间歇呼吸:见于中枢神经系统疾病及糖尿病酮症酸中毒、急性中毒等。,7,（二）辅助检查,1、胸部X线检査：有助于发现各种心肺及胸腔疾病，对急危重症患者行床边X线检査时尽量取半卧体位。2、动脉血气分析3、血常规、生化检査。4、心电图、超声心动图检査，必要时作CT扫描、MRI、放射性核素扫描，有助于明确心肺血管系统病变。5、肺功能检査对病情并非危急的患者可以选择，以帮助判断功能障碍的程度和性质。但肺功能检查项目较多，应按病情需要及患者的耐受能力选择检査。,8,9,10,治疗原则,急性疾病导致的呼吸困难，起病急，进展快，症状明显。治疗原则是保持呼吸道通畅，纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，最终改善呼吸困难取決于病因治疗。,11,（一）保持呼吸道通畅1、开放气道，必要时快速建立人工气道。2、清除气道内异物及分泌物。3、如存在支气管痉挛，静脉给予支气管扩张药物，如2肾上腺素受体激动剂、糖皮质激素、茶碱类药物等。,12,（二）纠正缺氧一般经鼻导管或面罩供氧，吸氧浓度可根据呼吸困难（缺氧）的程度调整，使动脉血氧分压60mmHg或动脉氧饱和度（Sp02）90%。（三）支持疗法纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱，同时给予心、脑、肾等重要器官功能支持。（四）病因治疗呼吸困难的基础病因很多，针对不同病因采取相应的治疗措施是解除呼吸困难的根本方法。,13,14,15,支气管哮喘急性发作,16,支气管哮喘是一种以嗜酸性粒细胞、肥大细胞为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。哮喘急性发作表现为反复发作性伴有哮呜的呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽。哮喘常见的病因和（或）诱因有吸烟、呼吸道感染、接触抗原如真菌、动物毛发（尤其是猫的毛发）及寒冷干燥的气候,17,临床表现,主要症状：伴有哮呜的呼气性呼吸闲难。体位：轻度者可平躺，稍重者喜取坐位，严重者常采用前倾位，伴大汗危重患者说话断续状或不成句，甚至不能讲话，可出现极度呼吸困难、呼吸过缓、大汗淋漓，此时患者反而取卧位。哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度，但危重时哮呜音、双侧呼吸音却消失。可以出现中心性发绀，下肢水肿、皮下气肿及吸呼比改变（轻度为1：1重度为1：3）等.儿童可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷、辅助呼吸肌活动和鼻翼扇动等症状,18,诊断与鉴别诊断,诊断要点1有哮喘病史，既往诊断或有类似症状反复发作，可自行或治疗后缓解病史。2突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、呼吸道感染、运动等有关。双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮呜音，呼气相延长。3需排除气胸、急性左心衰等并发症引起喘息、呼吸困难的可能。4重度或危重哮喘发作是指患者经吸氧和药物治疗病情继续恶化，呼吸刚难加重、氧合指数下降，心率120次分，说话只能片语或不能说话，焦虑不安，可出现嗜睡等意识障碍，PaCO2由低于正常转为正常，甚至45mmHg,19,鉴别诊断,20,治疗,（一）给氧：给高浓度鼻导管吸氧，及时纠正缺氧，使Pa0260mmHg。缺氧严重时应用面罩或鼻罩给氧。（二）控制哮喘,21,药物治疗,2受体激动剂：作用最强的支气管舒张剂哮喘急性发作时，应选用能在数分钟内起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。是解轻中度急性哮喘症状的首选药物。沙丁胺醇气雾剂在第1小时内每20分钟吸入24喷。随后根据治疗反应，轻度急性发作可调整为每34小时吸入24喷，中度急性发作每12小时吸入48喷。,支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识,22,沙丁胺醇注射液平喘作用较为迅速，可用于哮喘严重发作，呼吸浅弱，昏迷或呼吸心跳骤停或经雾化足量2受体激动剂、抗胆碱能药物和静脉使用茶碱等药物后喘息仍无缓解时。用法：沙丁胺醇或特布他林0.20.25mg加入生理盐水40ml中缓慢静脉注射（15min以上）。因可能出现心率增快、肌肉震颤、血压升高等不良反应，故不推荐常规使用。,23,抗胆碱能药物：溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为4080g，每日34次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为250g，每日34次。短效抗胆碱能药物与SABA联合应用具有协同舒张支气管的作用。对重度哮喘急性发作，联合SABA和短效抗胆碱能药物比单一使用支气管舒张剂治疗可更好地改善肺功能短效抗胆碱能药物对妊娠早期妇女、青光眼或前列腺肥大者应慎用。,24,茶碱类药物：适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的患者。茶碱与激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用，但茶碱与受体激动剂联合应用时易于出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。氨茶碱：负荷剂量为46mg/kg，维持剂量为0.60.8mgkg-1h-1。多索茶碱：300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水100ml中，缓慢静脉滴注，每日1次。,25,激素：激素无直接舒张气道平滑肌的作用。增加气道平滑肌受体表达。（1）雾化吸入：布地奈德溶液用法：每次0.51mg，每日2次；中重度患者每次12mg，每日3次。（2）口服：泼尼松或泼尼松龙0.51.0mg/kg，或等效甲泼尼龙片。（3）静脉应用：甲泼尼龙4080mg/d，或琥珀酰氢化可的松4001000mg/d分次给药。无激素依赖倾向者，可在短期（35d）内停药，有激素依赖倾向者应酌情延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药。静脉给药和口服给药的序贯疗法可减少激素用量和不良反应，如静脉使用激素23d，继之以口服激素35d。地塞米松抗炎作用虽较强，但由于血浆和组织中半衰期长，对脑垂体-肾上腺轴的抑制时间长，应尽量避免使用。,26,危重症哮喘发作的处理,迅速缓解支气管痉挛和控制呼吸道炎症，纠正低氧血症和呼吸衰竭，及时发现和处理并发症。治疗措施包括：支气管扩张剂和全身激素应用、氧疗（需将动脉血氧饱和度维持在93%以上）和呼吸支持治疗等。,27,危重症哮喘发作的处理,联合吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物：沙丁胺醇2.5mg或特布他林5mg联合异丙托溴铵0.5mg，每46小时1次。静脉及皮下注射肾上腺素受体激动剂：适用于机械通气的患者或极危重情况。如沙丁胺醇0.250.5mg（或特布他林0.25mg）皮下注射，再以1mg加入100ml液体内以28g/min的速度静脉滴注；或肾上腺素11000（1mg/ml），0.30.5mg皮下注射或1mg加入500ml葡萄糖液内静脉滴注，每日12次。多索茶碱：静脉注射（0.2g/12h）或静脉滴注（0.3g/12h）。硫酸镁（25硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中缓慢静脉注射，或25硫酸镁10ml加入葡萄糖溶液250ml中静脉滴注）每日1次，对初始使用支气管扩张剂无效或危重哮喘可能有一定疗效。,28,激素：可用甲泼泥龙4080mg/d（亦可选用氢化可的松琥珀酸钠10mgkg-1d-1），疗程一般为57d。部分极重症患者可能需要较大剂量激素，可用甲泼泥龙160320mg/d或等效剂量的其他激素，根据病情使用13d后逐渐减量，疗程根据病情严重度及治疗反应确定。,29,纠正水电解质和酸碱失衡纠正脱水、湿化气道、防止黏液痰栓形成。每日输液量25004000ml，每日尿量达1000ml以上。及时发现和纠正酸碱失衡及电解质紊乱。仅有呼吸性酸中毒时，当pH7.20即可；若有混合性酸中毒存在时，pH7.20可补碱，达到pH7.30即可。监测血清电解质和血糖，2肾上腺素受体激动剂和激素会导致高血钾和高血糖。,30,抗菌药物：重度或危重哮喘急性发作可给予抗菌药物。选择依病情、个体情况及痰细菌培养及药敏结果而定。机械通气治疗重度急性发作患者经上述药物治疗仍未改善或继续恶化，应及时给予机械通气呼吸支持治疗。指征为重度低氧血症和/或CO2潴留，呼吸性酸中毒时pH7.207.25或伴发严重代谢性酸中毒，意识障碍，呼吸肌疲劳，自主呼吸微弱甚至停止等。对重度哮喘患者宜选用经口插管的途径，气管插管的内径不小于7.5mm。,31,（三）并发症处理1张力性气胸及时予以胸腔闭式引流。2.痰液阻塞时加强气道管理，湿化气道，及时吸痰，必要时可行支气管肺泡灌洗。,32,支气管哮喘急性发作处理流程,PEF为呼气峰流速；SaO2为动脉血氧饱和度；PaO2为动脉血氧分压；PaCO2为动脉血二氧化碳分压；SABA为短效2受体激动剂；1mmHg=0.133kPa,33,急性左心衰,中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）,34,定义,急性心力衰竭是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征。临床上急性左心衰较常见，包括：急性心源性肺水肿；心源性休克；慢性心衰急性失代偿。,35,临床表现,（一）症状1呼吸困难患者常突发极度呼吸困难，呼吸频率达3040次分，鼻孔张大，吸气时肋间隙和锁骨上窝凹陷。按严重程度可依次表现为：（1）端坐呼吸：左心衰竭典型表现（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿：是急性左心衰最严重的表现,36,临床表现,以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征。肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，亢进，或（和）奔马律。体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。,37,低灌注的临床表现：低血压（收缩压）、四肢皮肤湿冷、少尿尿量.（）、意识模糊、头晕。2交感神经兴奋表现：周围血管收缩，动脉压升高，心率增快，面色苍白，四肢湿冷，出冷汗。,38,心脏生物学标记物检查,血浆B型钠尿肽（BNP）或N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）有助于鉴别心源性和非心源性呼吸困难,当血BNP10min）,继以0.10.2g/（kgmin）滴注,维持用药24h;如血压偏低患者,可不予负荷量,直接静脉滴注维持量24h应用期间一旦出现快速心律失常应立即停药,51,洋地黄类制剂:,主要适应证是房颤伴快速心室率（110次/min）的AHF患者西地兰0.20.4mg缓慢静注;必要时24h后再给0.20.4mg,直至心室率控制在80次/min左右或24h总量达到1.01.4mgAMI后24h内应尽量避免用洋地黄药物;单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时,如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂,因洋地黄能增加心肌收缩力,使右室排血量增加,加重肺水肿;但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者,可用洋地黄制剂,52,关于利尿剂：有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂。有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物。应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等。,53,关于血管扩张剂：血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的特别有效SBP90mmHg或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂。血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关。有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用。,54,关于正性肌力药物：静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者,55,不推荐常规使用吗啡。对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化。先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌证的患者，应用低分子肝素，以降低深静脉血栓和肺血栓栓塞危险。控制房颤心室率，洋地黄和（或）受体阻滞剂是一线选择；若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮。AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。,56,高血压导致速发型肺水肿的患者需要积极的扩血管、降压治疗。对于血压正常的容量超负荷患者，最佳的治疗方案是利尿剂联合血管扩张剂。低血压的血管内容量超负荷患者无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。正性肌力药不适用于LVEF保留的心力衰竭患者。,57,58,肺栓塞,急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015）,59,定义：,肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和有心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（PTE）：由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数通常所称的急性肺栓塞即PTE。,60,临床表现,1症状：呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和（或）咯血缺乏特异性2.体征：呼吸频率增加（20次/min）、心率加快（90次/min）、血压下降及紫绀。颈静脉充盈或异常搏动。肺部听诊湿哕音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。右心衰竭体征。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。,61,辅助检查：,动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症、但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常。血浆D-二聚体：测定体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。心电图：表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4及肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置，V1呈QR型，SQT（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置），不完全性或完全性右束支传导阻滞。,62,超声心动图：可提供急性肺栓塞的直接和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时临床表现疑似急性肺栓塞，可明确诊断。间接征象多是有心负荷过重的表现，如有心室壁局部运动幅度下降，右心室和（或）有心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移，肺动脉干增宽等。,63,肺部CTA检查肺动脉造影：肺动脉造影是诊断急性肺栓塞的“金标准”，直接征象有肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。,64,诊断,怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，然后