肝硬化腹水的管理PPT参考幻灯片

肝硬化腹水的管理,四川大学华西医院感染性疾病中心马元吉,参考文献,美国肝病研究学会RunyonBA.Managementofadultpatientswithascitesduetocirrhosis:anupdate.Hepatology.49(6).UnitedStates,2009.2087-107.欧洲肝脏研究协会EASLclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofascites,spontaneousbacterialperitonitis,andhepatorenalsyndromeincirrhosis.JHepatol.2010.53(3):397-417.其他文献（注脚标识）,2,腹水,肝硬化是腹水最常见的病因腹水是肝功能失代偿最常见的临床表现,3,约50%肝硬化患者10年内出现腹水一旦出现腹水，肝硬化病人生存率逐年下降约10%的肝硬化腹水病人对利尿剂治疗无反应，这部分病人1年生存率是25%,重视肝硬化腹水的诊治，改善患者生活质量和预后,肝硬化腹水患者预后,4,内容,肝硬化腹水的形成机制肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的治疗,5,内容,肝硬化腹水的形成机制肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的治疗,6,肝硬化,门静脉高压,内脏血管扩张,有效循环容量不足,RASS被激活,ADH释放增加,水钠储留,淋巴液生成增加,腹水,肝硬化腹水的形成机制,7,内容,肝硬化腹水的形成机制肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的治疗,8,B超可查出少至100ml的腹水实验室检查是确定腹水性质的关键原则上肝硬化患者首次出现腹水或腹水治疗效果不佳时，均应行腹水检查,腹水的检查时机,9,多形核白细胞（有核细胞）培养（需氧菌+厌氧菌，血培养瓶）白蛋白淀粉酶细胞学,腹水的检查项目,10,25g/L,腹水总蛋白（Ascitesfluidtotalprotein,AFTP）,RunyonBA,etal.AnnInternMed.1992.117(3):215-20.,腹水总蛋白25g/L鉴别门脉高压性腹水的准确率55.6%,N=901,11,11.1g/L,血清-腹水白蛋白梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）,RunyonBA,etal.AnnInternMed.1992.117(3):215-20.,N=901,SAAG11.1g/L鉴别门脉高压性腹水准确率96.7,12,SAAG不受利尿和腹水穿刺的影响血清与腹水标本应在同日内抽取SAAG11g/L不能排除门脉高压基础上并发的腹水感染或腹腔肿瘤转移,SAAG结果的解释,13,肝硬化腹水的分级,14,内容,肝硬化腹水的形成机制肝硬化腹水的诊断肝硬化腹水的治疗,15,肝硬化腹水的治疗,针对病因治疗针对发病机制治疗对症支持治疗,16,肝硬化,门静脉高压,内脏血管扩张,有效循环容量不足,RASS被激活,ADH释放增加,水钠储留,淋巴液生成增加,腹水,降低门静脉压,收缩内脏血管,补充有效循环容量,拮抗RASS,拮抗ADH,限水、限钠、利尿,？,肝硬化腹水的治疗,病因治疗,腹穿放腹水,17,针对病因治疗,乙型肝炎后肝硬化：持续控制乙肝病毒丙型肝炎后肝硬化：？酒精性肝硬化：戒酒非酒精性脂肪性肝硬化：治疗胰岛素抵抗原发性胆汁性肝硬化：熊去氧胆酸肝豆状核变性（Wilson病）：驱铜治疗血色病：去铁治疗所有肝硬化腹水患者：肝移植,18,降低门静脉压：经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术（TIPSS）收缩内脏血管：特利加压素、生长抑素、奥曲肽、米多君拮抗RASS：安体舒通拮抗ADH：托伐普坦补充有效循环容量：白蛋白、人工胶体减少水钠储留：限水、限钠、利尿减轻症状：大量放腹水（LVP）,针对发病机制及对症支持治疗：候选方案,1,1,2,3,5,4,2,19,临床常规应用，几乎成标准治疗方法尚无临床研究,限水,20,不限钠治疗：总结3个RCT，共201例不限钠优点:改善饮食口味减少低钠血症不限钠缺点:腹水消退困难,限钠,ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549,21,限钠治疗：最重要RCT（严格限钠21mmol/d+利尿），共140例基线一致，治疗14天结果,限钠,GauthierA,etal.Gut,1986;27:705,22,轻度限钠：120mmol/d严格限钠：40mmol/d两者腹水治疗效果无差异（RCT）BernardiM,etal.Liver,1993;13:156严格限钠：22mmol/d肾功能损害和低钠血症明显增加ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549LevyVG,etal.Hepatogastroenterology,1983;30:15,限钠,23,治疗腹水的重要措施过度限钠并不可取适当限钠（5.2g/d）并配合利尿剂治疗,限钠（指南推荐）,24,利尿剂,25,利尿,P0.01,速尿无效再用安体舒通（N=10）,Perez-AyusoRM,etal.Gastroenterology.1983.84(5Pt1):961-8.,26,方案：安体舒通！速尿：促进血钾正常、协助利尿剂量：安体舒通：速尿=5：2，按比例同步加量最大剂量：安体舒通400mg/d、速尿160mg/d治疗有效：无外周水肿，体重减轻（0.5kg/d）且尿钠排泄78mmol/d有外周水肿，体重减轻（1.0kg/d）且尿钠排泄78mmol/d治疗无效：4天平均体重减少200g/d，且尿钠排泄78mmol/d,利尿、拮抗RASS（指南推荐）,27,利尿剂使用的并发症及其停用指征,利尿剂的并发症电解质紊乱循环血容量减少氮质血症肝性脑病,停用利尿剂的指征肝性脑病尽管限水，血钠仍120mmoL/L血清肌酐176umol/L高钾血症和代谢性酸中毒（安体舒通）,28,大量放腹水（LVP）:-安全？白蛋白补充有效循环容量：-补的益处？-补多少？-与人工胶体相比，孰优孰劣？,大量放腹水与补充有效循环容量,29,LVP5/L：安全？,前瞻性前后对照研究12例肝硬化腹水患者：一次放液5L，不补充白蛋白结果:-对全身和肾脏血流动力学无影响-不影响腹水治疗效果,30,LVP4-6/L：安全？,随机对照研究，腹穿放液4-6L/d，补或不补充白蛋白40g,31,补白蛋白的益处？,抑制RASS的激活减少肾损害减轻低钠血症,32,补多少白蛋白？,补充6.7-10g/L腹水GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002补充10g/L腹水RossleM,etal.NEJM,2000;342:1701,均能预防并发症，缺乏比较研究,33,白蛋白与人工胶体相比，孰优孰劣？,P0.05,P=0.018,P=0.004,PICD：腹穿后循环功能障碍,GinesA,etal.Gastroenterology.1996.111(4):1002-10.Garcia-CompeanD,etal.AnnHepatol.2002.1(1):29-35.,N=97,N=93,N=99,N=48,N=48,34,大量放腹水与补充有效循环容量（指南推荐）,LVP5L，无需补白蛋白，安全LVP5L，需要补白蛋白，减少并发症建议白蛋白6-8g/L腹水eg：LVP腹水6L后补充白蛋白40g,35,收缩内脏血管,特利加压素三甘氨酰基赖氨酸加压素加压素受体V1激动剂，收缩内脏血管平滑肌减少肾素，减弱RASS,36,特利加压素,随机对照试验：肝硬化腹水，无肝肾综合征特利加压素改善肝硬化腹水患者肾功能,KragA,etal.Hepatology.2007.46(6):1863-71.,37,特利加压素,前瞻性多中心前后对照试验：难治性腹水，无肝肾综合征,FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.,38,特利加压素,FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.,39,特利加压素,FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.,40,生长抑素、奥曲肽、米多君,生长抑素-无临床研究奥曲肽：生长抑素类似物米多君：外周肾上腺素受体激动剂米多君单用或联合奥曲肽：-改善肝硬化腹水患者全身血流动力学，但对肾灌注无影响-改善肝肾综合征患者全身血流动力学和肾灌注,KarwaR,etal.AnnPharmacother.2009.43(4):692-9.,41,托伐普坦加压素受体V2拮抗剂拮抗ADH在肾集合管的抗利尿作用,拮抗ADH,DuboisEA,etal.BrJClinPharmacol.2012.73(1):9-11.,42,托伐普坦,OkitaK,etal.JGastroenterol.2010.45(9):979-87.,多中心开放临床试验,43,托伐普坦,OkitaK,etal.JGastroenterol.2010.45(9):979-87.,44,降低门静脉压：TIPSS,45,TIPSSvsLVP（非涂层支架）,AlbillosA,etal.JHepatol.2005.43(6):990-6.,Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS优于LVP继发HE：TIPSS多于LVP,46,TIPSSvsLVP,Meta分析（部分患者肝功能异常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后,SalernoF,etal.Gastroenterology.2007.133(3):825-34.,47,TIPSSvsLVP,SalernoF,etal.Gastroenterology.2007.133(3):825-34.,Meta分析：MELD相同，与LVP相比，TIPSS改善患者生存率,48,Death,TIPSS,SalernoF,etal.Gastroenterology.2007.133(3):825-34.,Meta分析：TIPSS预后与患者年龄、胆红素水平、血钠水平相关,49,RCT（肝功正常）：与LVP相比，TIPSS改善患者预后,NaraharaY,etal.JGastroenterol.2011.46(1):78-85,TIPSSvsLVP,50,TIPSS（涂层支架）：10mmvs8mm,单中心随机开放对照试验（提前终止）CTP评分11，10mm组23例，8mm组22例,RiggioO,etal.JHepatol.2010.53(2):267-72.,无门静脉高压相关并发症,无腹水,51,单中心随机开放对照试验（提前终止）CTP评分11，10mm组23例，8mm组22例,RiggioO,etal.JHepatol.2010.53(2):26