2011年版乡镇卫生院创满细则.xls

附件 江江西西省省农农民民满满意意乡乡镇镇卫卫生生院院评评选选细细则则 20112011年年版版 序序号号评评选选指指标标指指标标内内容容分分值值评评 分分 方方 法法得得分分扣扣分分理理由由 一 总体布局100 1 乡镇卫生院 设置 命名 规范 院长 实行公开竞 聘 1 乡镇卫生院命名原则为 所在县 市 区 名 所在乡镇名 中 心 卫生院 分院 乡镇卫生院不得使用或加挂其他类别医疗机构 的名称 15未按原则命名乡镇卫生院扣8分 使用或加挂其他类别医疗机构的名称扣7分 2 乡镇卫生院的印章 票据 病历本册 处方等医疗文书使用的名 称必须与批准的名称一致 10 未按原则命名乡镇卫生院此项不得分 乡镇卫生院使用的印章 票据 病历本册 处 方等医疗文书使用名称必须与批准的名称一致 每项不符扣1分 扣完为止 3 按照公开 公平 竞争 择优的原则选聘乡镇卫生院院长 具备 独立法人资格 10未进行公开选聘卫生院院长的此项不得分 选聘的院长不是独立法人代表的扣5分 2 院内环境整 洁 重视绿 化 建筑规 模 医疗设 备装备符合 要求 4 重视医院清洁卫生 有保洁制度和专人负责 外环境干净 整洁 室内做到窗明几净 地面平整光洁 四壁无积尘 霉斑 手术间 产房墙面采用易清洗 消毒材料 7 无保洁制度 扣1分 无专人负责扣2分 手术间 产房墙面不符合要求的扣3分 内外 环境不干净 整洁 墙壁有积尘 霉斑的酌情扣分 5 重视医院绿化 有与卫生院占地相适宜的绿化面积 院内空地绿 化率达到25 3绿化面积为达到要求的酌情扣分 6 卫生院建设规模 设备装备达到 江西省乡镇卫生院建设标准 20 服务人口在1万人以下不少于550平方米 服务人口在1万人以上700 3000平方米左右 每少10平方米扣1分 每少一种设备扣1分 7 预防保健房屋使用面积不少于200平方米 5每少10平方米扣1分 3 功能分区符 合卫生学要 求 有各部 门 科室分 布示意图 门牌规范 路标醒目 指向清晰 8 卫生院功能分区清晰 门诊部 住院部 公共卫生管理部门相 对独立 功能区示意图上墙 有科室分布指示牌 指示牌明确 醒目 整齐 13 未对门诊部 住院部 防保组进行合理分区的扣5分 门诊室 收费 挂号 化验 取 药处不相对集中扣3分 没有功能区域示意图的扣3分 指示牌格式不统一扣2分 标识 不清 不明显的酌情扣分 科室指示牌每少一个扣1分 9 有无障碍通道 主要出入口建有坡道 2未建有坡道的扣2分 坡道数量不足的酌情扣分 10 消防设备齐全 手术室 放射室 配电室等高危设备及区域有完 备的安全管理设施 配备应急照明设备 10 无消防栓 灭火器的扣3分 配置不全酌情扣分 电力设施未划分区域的扣1分 各电 力区域未安装空气开关等安全管理设施或不全的扣2分 手术室 安全通道等重点区域 未安装 配备应急照明设施的扣1分 11 设有规范的医疗废物处理场所 对污物进行无害化处理 5未建有医疗废物处理设施或措施的扣5分 污物处理设施使用不当的酌情扣分 二 科室设置140 4门诊部 12 临床科室 全科医学科 内 儿 科 外科 妇产科 中医科 急诊科等 医技科室 药房 含中药 化验室 X光室 治疗室 处置室 输液室 消毒供应室 心电图室 手术室 B超室等 中心卫 生院还应设有口腔诊室 15每少一个科室扣1分 扣完为止 13 各诊室使用面积 12平方米 室内装有洗手池 重点诊室配有 围帘或屏风 应设有感染性疾病门诊 诊室必须相对独立 15 诊室面积不足的扣5分 未配备洗手池扣3分 重点诊室围帘 屏风配置不全的扣2分 未设立感染性疾病诊室扣5分 未相对独立的扣3分 14 X光室设在医疗区域相对盲端 房屋设施符合防护规定 5X光室设置不合理的扣3分 未安装防护设施 或防护设施不全的扣2分 15 急诊室 抢救室紧邻设置 夜间有指示灯 抢救室基本抢救设 备完备 药品齐全 5 急诊室 抢救室未紧邻设置的扣2分 未安装夜间指示灯的扣1分 抢救室内设备 药 品配置不全 或药品更换不及时的酌情扣分 16 观察 治疗 输液 换药等室设备齐全 门诊输液室使用面积 30平方米 配有电视及空调 10 门诊输液室面积未达到要求的扣5分 未配有电视及空调的扣2分 观察 治疗 输液 换药等室设备不全酌情扣分 5住院部 17 床位数根据每千服务人口0 6 1 2张的标准设置 原则上不超过 100张 中心卫生院不超过150张 每床净使用面积 6平方米 床单 元设施齐全 50 的病房配有电视 空调 10 床位数设置超出标准或设置不足扣5分 每床净使用面积不足扣3分 床单元设施不全 酌情扣分 配置电视 空调的病房未达到要求的 每低2 扣1分 18 按照国家要求及省级规范要求设置手术室 流程布局合理 10未按要求设置手术室的此项不得分 布局 流程不合理 配套设施不全酌情扣分 19 开展助产技术服务的乡镇卫生院 按照 江西省母婴安全乡卫 生院标准 和 江西省乡级医疗保健机构产科服务基本标准 的规定 人员配备 基本设备 产房设置等情况达到要求 20 未开展助产技术服务的此项不得分 未达到 江西省母婴安全乡卫生院标准 和 江 西省乡级医疗保健机构产科服务基本标准 要求的酌情扣分 20 设有专用的传染病隔离留观室 消毒 隔离设施及制度齐全 5未设有专用的传染病隔离留观室的不得分 设施 制度不全酌情扣分 6 公共卫生 管理科 21 所处区域相对独立 有独立的健康人群通道 做到健康人群与疾 病患者管理及服务分离 10 未独立分区的扣5分 未设立独立健康人群通道的扣3分 健康人群与疾病患者未分离 管理及服务的酌情扣分 22 设立健康教育室 疾病控制室 接种登记室 免疫接种室 妇 女保健室 儿童保健门诊 健康档案室 疫情与卫生应急值班室等 流 程布局合理 配备电脑 打印机 网络 电话 资料档案柜等设备 10每少一室扣1分 流程布局不合理酌情扣分 23 健康教育室使用面积 20平方米 配有电视机 DVD等健教设备 妇女保健室使用面积均 20平方米 5 面积未达到要求各扣2分 无健教设备扣1分 妇女保健室与其他相关科室合并设置的 扣2分 24 免疫接种室分类设室 使用面积 50平方米 配有冷链设备 使用 一次性注射器或自毁型注射器 达到预防接种门诊要求 10 未分类设室扣3分 面积未达到要求扣3分 无冷链设备扣2分 注射器不符合要求扣2 分 25 儿童保健门诊达到乡级保健门诊规范要求 10未达到要求酌情扣分 三 服务管理50 7 实行信息公 开制度 26 建立 完善医疗信息公示制度 公开各种医疗服务项目 服务 流程 医疗质量 收费标准及基本药物价格 装备电子显示屏幕 动 态公示服务信息 5 未安装 使用电子显示屏扣2分 未公示医疗服务项目 服务流程 医疗质量 收费标 准及常用药品价格等扣3分 公示项目不全 信息不准确的酌情扣分 27 上墙公布本院卫技人员基本情况 包括执业资质 职称 技术专 长等信息 3未公布的不得分 公布信息不全 内容不符的酌情扣分 8 文明服务 提供便民措 施 28 医务人员上岗时佩带胸卡 着装整齐 举止端庄 语言文明 服务热情 3无统一着装 胸卡的扣2分 出现着装不齐 不佩戴胸卡等情况酌情扣分 29 实行首诊负责制 杜绝生 冷 硬 顶 推现象 注重诚信服 务 增进医患沟通 5未建立 落实首诊负责制扣5分 每出现一次患者投诉扣1分 30 严格遵守 医务人员医德规范及实施办法 医德医风好 无索 贿 受贿 吃回扣 收取好处费 泄露患者隐私等情况 5每出现一次违反 医务人员医德规范及实施办法 的情况扣1分 31 贯彻 三好一满意 活动要求 提供10项便民 惠民措施 5每少一项扣0 5分 32 实行24小时门诊 住院及值班 设立咨询电话 对服务区内的急 诊病例能及时应诊 包括出诊 5 未实行24小时门诊 住院及值班制度扣2分 未设立值班 咨询电话扣1分 现场查看 出诊 出车和抢救记录 不能及时应诊 转诊各扣1分 9 规范执行各 项医疗保障 制度 33 新农合等医保结报窗口设置醒目 方便群众结报 咨询 5 未单独设立新农合等医保结报窗口不得分 报账员了解新农合政策 现场抽查1名报账 员 根据实际情况酌情扣分 34 公示新农合等医疗报销 转诊程序等政策 3未上墙公示的不得分 35 使用特殊检查 特殊治疗实行告知制 3未建立特殊检查 特殊治疗实行告知制不得分 制度落实不到位酌情扣分 36 农民使用 江西省新型农村合作医疗基本用药目录 暂行 以外的药品费用占药品总费用控制在15 以内 8每增加1 扣2分 四 人员管理75 10 因事设岗 竞争上岗 全员聘用 37 实行院长任期目标责任制 卫生院长兼任防保组负责人 建立院 科二级负责制 中层干部竞聘上岗 10查看聘约签订记录或文件 一个未做到扣2分 38 卫生专业技术岗位不得低于总岗位的90 专业技术岗位的设置 以医 药 护 技等岗位为主体 配备专职公共卫生人员2 5人 其 中2人为预防专业技术人员 14 卫生专业技术岗位低于90 的不得分 专职公共卫生人员低于3人不得分 预防专业技 术人员少于2人 酌情扣分 39 实行全员聘用制 严格岗位设置及管理 因事设岗 竞争上岗 合同管理 15 未制定岗位设置 全员聘用制方案的不得分 查看竞争上岗记录 聘用合同等 落实 不到位的酌情扣分 11 实行绩效考 核 40 建立以服务质量和服务数量为核心 以岗位责任与绩效为基础 的绩效考核工资制度 收入分配向一线的技术骨干倾斜 20未制定绩效考核方案的不得分 落实不到位的酌情扣分 12 从业人员具 备相应资质 41 临床医生必须具有执业助理及其以上医师资格 其它卫生技术 人员要具备初级以上专业技术资格 医师 护士必须经卫生行政部门 注册并在规定的范围内执业 不得超范围执业 10查看从业人员执业证书 一个不合格的扣2分 42 从事放射 B超等专项服务的卫生技术人员 必须依法参加有关 的培训 考核 取得相应资格 6查看从业人员资格证书 一个不合格的扣2分 五 财务管理50 13 建立健全财 务和档案管 理制度 43 严格执行国家价格政策 医疗服务收费和药品价格标准 杜绝 不合理收费 为住院病人免费提供费用清单 10 实地查看医疗服务收费和药品价格执行情况 管理不规范 有乱收费和私设小金库各 扣5分 44 业务收支实行预算管理 由县级卫生行政部门集中管理 分户核 算 按照上级部门核定的预算控制支出总额 报表帐目清楚 真实 资金 专款专用 5 未实行集中管理的扣3分 未指定年初预算并落实的扣2分 账目 报表不真实 出现 挪用专款的此项不得分 45 全部配备和使用国家基本药物和省定增补的目录药物 按规定途 径采购基本药物并实行零差率销售 10 目录内用药配备 使用未达到要求的扣5分 出现未按规定途径采购药品现象的扣5分 未实行零差率销售的此项不得分 14 实行绩效工 资制度 合 理分配使用 专项资金 46 全面实施事业单位职工岗位绩效工资制度 医务卫生人员收入 与绩效考核结果紧密挂钩 5未按考核结果发放绩效工资的 一人次扣1分 47 政府对乡村医生承担的公共卫生服务以及基本药物零差率销售 等给予专项补助 并及时发放到位 其中基本公共卫生服务项目经费用 于村卫生室的不低于40 10 基本公共卫生服务项目用于村卫生室的经费每低1 扣2分 公共卫生服务 基本药物零 差率销售等专项补助发放不及时的酌情扣分 15 建立健全设 备 物资管 理制度 48 物资采购 验收 入库 发放 报废手续健全 能保证水 电 被服 膳食供应 各种设施维修及时 5 查看档案室管理 资料及归档情况 账目不符扣3分 出现水 电 被服 膳食供应及 设施维修不及时情况 酌情扣分 49 对贵重设备建立管理档案 落实专人管理 医疗设备运行良好 5 查大型设备 固定资产的建档 档案不齐全或帐物不符的此项不得分 贵重设备未落 实专人管理的 一台 件 扣1分 六 业务管理460 16基本医疗 50 对急诊病例24小时应诊 抢救 能对循环 呼吸 肾功能衰竭 急性中毒和休克及其它一般急危病人作出初步诊断并进行生命体征的 抢救处理 对急危重病人能进行初步诊断 恰当处理和安全转诊 15 查急诊观察病历5份和转诊记录登记本 处置急危重病人不及时或转诊不及时扣2分 例 处置不当扣2分 转诊记录不完善扣2分 份 51 医护人员人人掌握农药中毒等常用急救技术 熟练掌握给氧 心肺复苏 吸痰 导尿 洗胃等急救技术 10 考核3名医护人员对农药中毒处理原则的了解 一个未达到要求的扣3分 抽查急诊医 护人员2人做徒手心肺复苏术和洗胃术 操作不规范 不会使用设备扣3分 52 能对清创缝合 包扎 止血 四肢骨折整复固定等常见外伤作 出正确的处理 10 抽查5份四肢骨折 或其他外伤 病人的病历 结合查登记本 了解其处理是否规范 少1份病历扣2分 处理不规范酌情扣分 53 能对外科常见的急腹症作出正确的诊断与处理 开展阑尾切除 疝气修补手术 10 提供阑尾炎切除术 疝气修补手术病历各5份 也可用其他难度相当的下腹手术病历替 代 出现不合理检查 不合理用药 不合理治疗等情况 酌情扣分 54 能对呼吸系统 消化系统 心血管系统 感染性疾病4类常见病 多发病进行正确的诊断和处理 出入院诊断符合率 85 治愈好转率 85 掌握至少3种重点传染病 地方病的防治知识 20 每个系统抽查1个病种的住院病历5份 结合查出入院登记 综合计算4个病种入出院诊 断符合率 治愈好转率 每降低5 扣2分 以 传染病防治法 为依据 结合当地地方 病 现场对5名医务人员进行乙型肝炎等重点传染病 地方病防治知识考核 询问 1 名医务人员考核成绩不合格扣3分 知识掌握不全酌情扣分 16基本医疗 55 一般卫生院具有开展平产的处理和新生儿窒息复苏技术 中心 卫生院开展剖宫产手术 具有常见病理产科和难产的处理能力以及危 重孕产妇和新生儿抢救能力 10 一般卫生院平产病历至少抽10份 中心卫生院至少抽10份剖宫产病历 了解病历的完 整性 产程图的应用 产程干预措施的应用指征及剖宫产手术开展情况 病历书写不 规范扣3分 无产程图或产程图不正确扣3分 产程干预措施指征不正确扣3分 剖宫产 指征不正确扣3分 危重孕产妇和新生儿抢救措施不力扣3分 56 有中医科 室 或中西结合科 室 有中药房 柜 有2名 以上中医执业 助理 医师 至少有1名取得初级职称以上的中药人员 开展针灸 推拿等中医药适宜技术 门诊中医处方 包括中药饮片 中成药 数占总处方数的30 中药饮片不少于250种和中成药不少于 60种 30 无中医科 室 或中药房 柜 均不得分 查阅中医药人员的资格和注册证书 一人 无专业资质扣3分 未开展针灸 推拿等中医药适宜技术扣3分 随机抽取2个月份处方 计算中医药处方占总处方比例 每降低5 扣2分 核对中药饮片 中成药目录 品种 达不到要求酌情扣分 57 药房达到规范化要求 基本药物品种数量配备及使用达到省级 要求 门诊抗生素2联及以上联用处方百分比不超过20 无销售保健 品现象 15 中药 西药 住院摆药 临时小药库等区域划分不合理扣3分 基本药物 非基本药物 未分开摆放或摆放凌乱 无专门标识 扣2分 基本药物配备及使用达到省级要求 每 低1 扣3分 随机抽取2个月份门诊抗生素处方各50张 其中2联及以上联用处方百分比 每高1 扣2分 药房内出现有摆放 销售保健品现象 扣5分 58 检验室有明确的分区 流程合理 符合院感控制要求 配置设备 均处于使用状态 一般卫生院能开展血 尿 大便三大常规 电解质 及乙肝标志物 结核杆菌等常见传染病检查 中心卫生院在一般卫生 院开展项目的基础上 开展生化检测 x线检查 心电图 B超诊断业 务 试剂正规渠道购买 保证质量 无 三无 产品 无生产批号 无批准文号 无生产企业名称和生产日期 无过期失效试剂 开展 了输血业务的卫生院 能开展ABO血型鉴定 Rh血型鉴定 血交叉业务 20 实地检查医技科室 不符合要求酌情扣分 查登记本 未开展规定业务每少1项扣2分 配备设备未使用或使用不正常扣2分 试剂不合要求扣5分 试剂贮存不符合要求扣3分 不能开展输血规定检查项目扣5分 17 公共卫生 服务 59 建立健全以下各项规章制度 传染病疫情信息监测报告和管理 肠道门诊工作制度及隔离消毒制度 医院感染监测制度 传染病预 检分诊制度 死亡信息报告管理制度 肺结核病人转诊制度 急性职 业病管理 城乡居民健康档案管理制度 传染病暴发事件和聚集性症 候群等异常情况的处理机制与流程等 15实地检查 每少一项扣2分 60 制定相应的突发公共卫生事件应急预案 工作规范和操作流程 应急预案应包括突发公共卫生事件应急预案 艾滋病职业暴露应急 预案 医院感染事件应急预案 核事故和辐射事故卫生应急预案等 按规定参加疾病预防控制机构组织的培训工作 制定本单位疾控培训 计划 组织开展疫情报告和管理 医院感染 传染病预检分诊等相关 知识培训 20 实地检查 每少一项扣2分 工作规范和操作流程不规范酌情扣分 无培训计划扣5分 无培训记录扣5分 培训资料保存不完整酌情扣分 61 按照卫生部 城乡居民健康档案管理规范 的要求 在自愿的 基础上 为辖区的常住人口建立居民健康档案 及时更新健康档案 建档管理率达到规定要求 15 未设立健康档案室扣5分 未指定专人负责扣5分 建档管理率未达到规定要求 每低 1 扣2分 档案内容更新不及时酌情扣分 62 按规定开展传染病防治法 艾滋病 结核病 免疫规划 控烟 手足口病 肝炎 狂犬病等重大传染病卫生宣传活动 向辖区居民 提供不少于12种健康教育资料 设置健康教育宣传栏 每年更新宣传 内容不少于8次 举办健康知识讲座 每年不少于6次 20 实地查阅相关资料 未开展重大传染病卫生宣传活动的扣5分 健康教育资料每少一种 扣2分 每少1期健康教育板报扣2分 每少一次健康知识讲座扣3分 16基本医疗 17 公共卫生服 务 63 完成预防接种门诊标准化建设 为适龄儿童提供免费的国家免 疫规划疫苗接种服务 及时发现 报告并协助处理疑似预防接种反应 以乡镇为单位 国家免疫规划疫苗接种率达90 以上 免费接种率达 到100 为辖区所有0 6岁适龄儿童建立预防接种证 接种卡 建立儿 童预防接种信息档案 预防接种个案及时录入率达到98 以上 个案信 息录入完整率达到95 以上 每月主动搜索辖区内新出生儿童和流动儿 童 及时补建卡 建证 免疫规划接种资料齐全 第二类疫苗合法采 购 有第二类疫苗购进和使用记录 无预防接种差错事故 25 预防接种门诊未达到建设标准扣10分 为符合条件的适龄儿童及时免费接种乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 麻风疫苗 甲肝疫苗 A群流脑疫苗 A C群流脑疫苗 乙脑疫苗 麻腮风疫苗等疫苗 接种率和免费接种率每低1 扣2分 有辖区人口资料 如总人口数 15岁以下每个年龄组儿童数 村数等 缺1项扣1分 有7岁以下儿童免疫接种卡 缺一个年龄组扣1分 及时录入率和完整率每低1 扣1分 有上一年 至少6份 和当年每2个月上报1次的儿童免疫接种报表 缺1份扣1分 查第 二类疫苗购进和使用记录 详细记录购进疫苗的生产厂家 生产批号 采购来源 疫 苗数量 验收人签名等 一项不全扣1分 发生一起投诉扣0 5分 发生一起预防接种 差错扣10分 64 保障传染病疫情网络直报系统正常运行 及时发现 登记 报 告辖区内传染病疫情 传染病疫情的报告率 及时率 准确率均达95 以上 配合县级以上疾控机构 参与现场疫点处理 对非住院结核病 人 艾滋病病人进行治疗管理 配合疾病控制 血吸虫病防治等机构 参与疫情处理 查病和急感病人的治疗管理等 20 不具备网络直报条件扣6分 传染病记录登记不全或未及时登记扣2分 通过查门诊日 志 住院登记及化验登记 与传染病报告卡和网络直报系统数据进行核对 计算传染 病报告率 及时报告率 填 录准确率达到100 每低1个百分点扣1分 查暴发疫情登 记及报告记录 无记录扣2分 记录不及时扣1分 未协助疾控等机构做好疾病监测扣4 分 65 加强手足口病防治工作 对辖区内5岁及以下儿童进行摸底造册 做好防病宣传 报告管理 规范转诊等工作 合理使用抗生素和退 热药品 严禁使用激素类药品 10 无辖区内5岁及以下儿童摸底造册名单扣3分 未开展手足口病防治宣传扣2分 未落实 手足口病报告 转诊 随访 管理等制度酌情扣分 发现一次不合理用药或截留手足 口病重症病例扣10分 66 建立孕产妇 0 6岁儿童保健手册 规范开展孕产妇 儿童保 健工作 年孕产妇保健管理率 儿童保健管理率分别达到85 80 按要求如实报告本乡镇妇幼卫生常规信息 做好孕产妇死亡 婴儿死 亡及出生缺陷监测和报告工作 20 查阅相关材料及报表 孕产妇保健管理率 儿童保健管理率每低2 扣1分 无高危孕产 妇专门管理措施扣4分 无分级管理转诊制度扣2分 未建立高危孕产妇管理档案扣2分 无托幼园所卫生保健管理资料扣2分 了解孕产妇建卡基本情况 住院分娩率达95 每低1 扣1分 产前检查率 95 产后访视率 95 每低5 各扣1分 孕产妇死亡1例 扣10分 查对常规信息统计报表的准确性与及时性和相关监测登记本等资料 不及时 扣2分 有错误扣2分 漏登扣1分 未报告一例扣3分 67 定期为65岁以上的老年人进行一般体格检查 开展健康危险因 素调查 并向老年人提供自我保健 伤害预防和自救等健康指导 老 年人的健康登记管理率达到规定要求 20 无辖区内65岁以上情况资料的扣5分 未开展一般体格检查的扣5分 检查人数不足酌 情扣分 未开展危险因素调查并提供健康指导的扣5分 老年人的健康登记管理率未达 到规定要求 每低1 扣1分 68 对确诊的高血压 糖尿病患者进行登记管理 定期进行体格检 查 指导村卫生室人员定期开展随访 询问病情 并对用药 饮食等 进行健康指导 登记管理率达到规定要求 20 无辖区内高血压 糖尿病患者情况资料的扣5分 未定期开展体格检查的扣5分 未开 展定期随访和健康指导的扣5分 随访人数不足或指导不到位的酌情扣分 高血压患者 登记管理率未达到规定要求 每低1 扣1分 糖尿病患者登记管理率未达到规定要求 每低1 扣1分 69 对辖区内明确诊断的重性精神病患者进行登记管理 在专业机 构指导下 对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导 10 无辖区内重性精神病患者情况资料的扣5分 未开展随访和指导的扣5分 随访人次数 不足或指导不到位的酌情扣分 70 按照重大公共卫生服务项目实施方案 认真做好农村孕产妇住 院分娩 农村妇女孕前和孕早期增补叶酸等重大公共卫生服务项目的 有关工作 20根据年度重大公共卫生服务项目工作完成情况 未完成工作任务的酌情扣分 71 有较强的应急处理能力 做好食品 公共场所 学校 职业等 卫生指导与管理工作 10 根据年度内疫情 食品和职业安全等突发情况 应急能力不足或不及时的酌情扣分 无辖区内学校 厂矿等单位情况资料的扣5分 卫生指导与管理不力的酌情扣分 18质量控制 72 定期开展医疗文书书写质量检查 病历书写客观 真实 准确 及时 完整 住院病历甲级率 95 门诊登记和处方书写规范 门 诊处方合格率90 以上 手术前后诊断符合率 95 20 随机抽查处方100张 病历30份 结合评选指标51 53 55 57 58查 按 处方质量 评分标准 和 住院病历质量评价标准 进行评分 各种合格率每下降1 扣1分 乙级 病历每发现 1份扣3分 发现1份丙级病历扣5分 查手术登记本 手术前后诊断符合率 每递减1 扣1分 73 加强院感和临床用血管理 有专 兼 职人员负责院感和用血 管理工作 建立和落实消毒隔离制度 传染病登记报告制度与无菌操 作规定 严禁擅自自采自供血液 手术室 产房等特殊区域的布局符合 控制院感要求 20 用血来源非指定血站扣10分 无输血制度或不健全扣5分 没有输血申请单 输血同意 书和交叉配血记录不完整每发现1例扣3分 未制定控制院感方案 措施和无专 兼 职人员负责各扣2 5分 院感方案落实不好酌情扣分 现场查看手术室 产房 供应室 治疗室等区域 要求区域划分明显 标志清楚 清洁卫生 1处不符合要求扣3分 抽查消毒 灭菌效果监测情况 现场考核3名护士对各种消毒剂的配制和消毒剂浓度的 掌握 未坚持常规消毒与记录 无消毒设施各扣1分 消毒剂浓度配制不符合标准扣2 分 一次性医疗用品购买使用 管理及医疗废物处理符合要求 查看一次性医疗用品 和医疗废物的处理和记录 分类 预处理 毁型 焚烧或深埋到位 1个环节不符合要 求扣2分 使用的消毒剂 一次性医疗用品不符合要求扣2分 无传染病登记制度扣3分 落实不到位酌情扣分 74 加强护理管理 严格执行护理程序 护理措施落实到位 有护理 质量量化考核标准 有护理安全管理制度和防范护理差错 事故发生 的措施 10 抽查5位病人 发现一位病人医嘱 病情与护理级别不相符扣1分 等级护理措施每一例 不合格扣1分 无护理常规及护理技术操作规程各扣2分 落实不好酌情扣分 查看5份 护理文书 每1份不合格扣1 分 查记录本 有差错 事故登记 讨论 报告制度 每 少1项扣1分 75 成立药事管理委员会 有专 兼 职人员负责 有毒 麻 精 神药品管理制度 有合理使用抗生素的管理方案 药品仓储条件符合 要求 药库帐物清晰 药品摆放整齐 分类明显 无过期 失效药品 10 未建立药事管理委员会 无抗生素使用管理方案 毒麻精神药品管理制度不健 无人 员负责各扣2分 药品仓储条件不符合要求扣5分 药品摆放零乱扣2分 有过期 失效 药扣5分 19制度建设 76 建立健全医疗质量和医疗安全的核心制度 有首诊负责制 查 对制度 交接班制度 三级医师查房制度 分级护理制度 疑难病例 讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 术前讨论制度 死亡病例 讨论制度 病历书写基本规范与管理制度 10 每少一项核心制度扣1分 病房科室无交接班本 疑难病例讨论本 危重病人抢救登记 本 死亡病例登记本 医疗差错登记本 业务学习记录本各扣1分 77 有重大手术报告审批制度 手术术前讨论制度和知情告知制度 围手术期管理措施到位 10 缺一项制度扣2分 分级制度不落实扣1分 重大手术未报告审批一例扣 3分 查阅归 档病历10份 每项告知不充分扣0 5分 78 建立健全并落实护理工作制度和护士岗位职责 按 麻醉药品 与精神药品管理条例 及有关文件对毒 麻 精神药品严格管理 申 领 印鉴卡 相关人员进行了培训 10 查阅护理工作制度和护士岗位职责资料 抽查2 3个科室 1个科室岗位职责资料不全扣2 分 岗位职责履行不好酌情扣分 发生1例护理差错扣5分 查阅材料 麻醉药品 五 专 管理 专人负责 专柜加锁 专用帐册 专用处方 专册登记 1项不到位扣2分 申领 印鉴卡 相关人员进行了培训 1人没有培训合格证扣1分 79 认真开展卫生技术人员的继续医学教育 建立健全卫生技术人员 的在职培训 定期进修 培训的登记考核制度 鼓励取得执业资格的人 员参加成人高等医学类 相关医学类和药学类专业的学历教育 5 缺一项制度扣1分 无年度人员进修 培训计划的扣1分 相关资料不齐全的酌情扣分 无在职人员学历教育帮扶 奖励措施的扣2分 七 信息管理50 20 建立信息化 管理系统 80 设有信息管理科和信息管理专 兼 职人员 配备的服务器能满 足本院信息管理 乡村一体化信息管理 信息直报与存贮等需要 5 未设立信息管理科和专兼职人员的扣2分 配备的服务器未储存本院信息管理 乡村一 体化信息管理 信息直报等数据的 一项扣1分 81 使用卫生行政部门统一 或早期自建 的