松解矫形蘑菇状钳切法在全子宫切除术中的应用.doc

腹式全子宫切除是治疗子宫肌瘤的主要方法。但常因盆腔严重粘连、肌瘤位置特殊或肌瘤较大等导致手术困难，处理不当会导致膀胱、肠管、周围血管以及输尿管的损伤。为了达到手术的预期目的，我们在近20年的临床实践中探索性地对56例子宫3个月妊娠大小、主肌瘤直径5cm的多发性子宫肌瘤合并盆腔粘连者采用松解、矫形、蘑菇状钳切法实施了全子宫切除术，取得了满意效果，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组56例患者，平均年龄46.5岁。其中有盆腔手术史者18例;主肌瘤在宫颈部位者12例，在宫体浆膜下16例，肌壁间19例，黏膜下9例。对所有手术对象，均于术前行宫颈涂片、诊断性刮宫，排除宫颈和宫体恶性肿瘤。选择月经干净35天以上后手术，术前常规行阴道冲洗3次。1.2 手术方法 1.2.1 松解粘连 对于有盆腔手术史者，开腹时低张力钝性分离而不采用切开腹直肌腱膜方法分离肌层，以免切透与之粘连的腹膜而伤及肠管。对旧伤口的腹膜粘连带，靠近腹膜切断并止血。对于大网膜的广泛粘连，则用弯钳在距粘连12cm处钳夹切断并结扎断端彻底止血，广泛粘连者可分段反复进行。对于不严重妨碍本次手术的肠管粘连，只要无症状，则不予处理。对于最常见的附件粘连，用指尖探求抵抗力小的部位进行剥离，使附件尽可能游离抬高，恢复到原来的生理解剖位置和状态。 1.2.2 圆韧带、附件的处理 按常规处理圆韧带、附件。 1.2.3 暴露子宫下段 沿子宫两侧打开阔韧带前叶及膀胱腹膜反折。提起膀胱腹膜反折，在膀胱筋膜与宫颈筋膜间的疏松组织间分离膀胱到宫颈外口稍下水平。对宫颈肌瘤患者，则越过肌瘤表面锐性分离膀胱至上述水平。当膀胱与子宫前壁粘连下推膀胱困难时，在粘连部位两侧打开膀胱盆腹膜，从两侧向下钝性分离至粘连的下缘，用手指贯穿两侧后，钳夹切断已分离的粘连组织，再推开膀胱至宫颈外口稍下水平。于子宫两侧剪开阔韧带后叶腹膜。 1.2.4 矫正子宫形态 当肌瘤改变子宫峡部正常解剖、妨碍处理子宫动静脉时，则先剔除肌瘤，以大体恢复子宫峡部解剖。（1）对宫颈前壁肌瘤，先在宫颈前方肌瘤最凸出部位做一纵梭形切口后，沿肌瘤包膜钝性分离至肌瘤基底部，钳夹切除肌瘤，缝扎残端，或做部分分离后，用组织钳夹住肌瘤上端，在低阻力情况下牵动肌瘤顺时针旋转1周，使肌瘤完整剥除。若肌瘤与血管或肌层粘连紧密，则用止血钳钳夹切断并缝扎粘连部位。如膀胱与肌瘤间难以分离，则先将肌瘤自宫颈附着处从肌瘤后方剥离，再将肌瘤向上牵引进行前方的剥离，以推开膀胱剔除肌瘤。（2）对宫颈侧壁肌瘤，则从肌瘤前面凸出部位做一纵梭形切口，切开肌瘤包膜，在包膜内沿肌瘤表面滑行钝性分离并剔除肌瘤，以免伤及血管和输尿管。（3）对宫颈后壁肌瘤，则先排开直肠，沿肌瘤周径最大平面做一横弧形切口，并沿垂直于宫颈方向延长，打开包膜于包膜内沿肌瘤表面滑行分离并剔除肌瘤。（4）宫体部肌瘤剔除:先用一次性双腔乳胶导尿管1条，于子宫峡部水平环绕宫颈1周并束扎子宫峡部，以暂时阻断子宫血供，减少除瘤时出血。对浆膜下及肌壁间肌瘤，于肌瘤最凸出部位做一纵梭形切口，打开包膜，于包膜内沿肌瘤球面滑行分离剔除肌瘤;对黏膜下子宫肌瘤，则于子宫前壁膨隆部位做一纵切口，自宫腔内切下肌瘤。若宫口已扩张，可将切下的肌瘤下推自阴道排出。否则，经子宫切口取出肌瘤。 1.2.5 处理子宫血管 采用先缝扎后切断的方法处理两侧子宫血管。 1.2.6 蘑菇状钳切主韧带 于血管断端内侧以中弯钳一把弯度向外紧贴并滑开宫颈分段钳夹并于宫颈侧切断主韧带，使断端呈蘑菇状。于钳外侧自钳尖部进针缝扎止血。同法处理对侧。 1.2.7 逆向环形切断阴道 拉开膀胱壁，于阴道前穹隆部横形切开阴道壁，沿阴道穹隆部环形切断阴道。当直肠与子宫粘连，暴露子宫直肠陷凹和阴道后壁困难时，可先切开阴道前壁，从阴道内将宫颈后唇向上提起，在阴道腔内切开阴道后壁黏膜，向子宫峡部方向分离将子宫与直肠分开，完整切除子宫。 1.2.8 缝合阴道残端 消毒阴道残端后，以1号可吸收线连续开放缝合并拉紧缝线以缩紧阴道残端，使阴道顶呈圆形。缝合进程中若有阴道残端出血，可电刀止血，并牵引出圆韧带及主骶韧带远端缝线，将圆韧带及主骶韧带残端缝合粘贴于阴道侧穹隆部。 1.2.9 最后处理 重建盆腔腹膜，关腹。 2 结果 所有患者手术均圆满成功，无膀胱直肠损伤和术后阴道出血。术中出血量最多300ml，最少120ml。术后平均排气时间1.5天，平均住院天数6天，术后1个月复查阴道残端愈合好，术后3个月恢复性生活，质量与术前无区别。 3 讨论 3.1 粘连松解术的意义 做妇科手术时，遇到盆腔内粘连的机会是非常多的，粘连是人体防御反应的一种表现。事实上，大多数的粘连皆无任何影响，因而在开腹时所见到的粘连，不必都进行剥离。但对过去有盆腔手术史的患者，在开腹前应想到肠管与腹壁粘连的可能，最常见的是腹直肌的腱膜和腹膜发生粘连，如果忽视了这个问题而将腱膜切开，则有损伤肠管的危险。这种粘连多发生在盆侧，故打开腹腔时从较高位置起始较为安全。当大网膜广泛粘连时，常会影响术野的暴露，需进行松解，但注意断端止血必须彻底。开腹时发现的肠管粘连，即使是广泛性的，只要无症状而又不妨碍手术则不必处理，因为不必要的剥离可能会造成新粘连而引起通过障碍。附件的粘连往往是因为子宫内膜异位症或其自身的炎症引起的，当患双侧附件炎和子宫内膜异位症时，附件常似“背手被捆”的形式粘连在子宫后面、阔韧带后叶或盆腔腹膜上。用指尖探求抵抗力小的部位进行分离，可避免强行剥离可能引起的断裂和出血，从而 使附件在低阻力状态下尽可能游离抬高，恢复到原来的解剖位置，以便按常规进行手术。 3.2 矫形的意义 肌瘤较大或位置特殊常使子宫失去正常解剖形态，而使手术难以按常规程序进行，稍有不慎即可造成血管及周围脏器损伤。本研究针对主肌瘤所在位置不同，针对性地进行先辨析后剔除。剔除切口的选择以不伤毗邻、方便除瘤为原则，故较多选用梭形切口，既减少了无效剥离面积，又方便暴露剔除。于包膜内沿肌瘤球面滑行剥离，利用的是分离的顺应性，达到事半功倍之目的。 3.3 处理血管的诀窍 本研究在处理血管时采用先缝扎后切断之方法，可有效减少旧处理方法因先断后扎时松钳或结线拉开或滑脱等造成的血管滑脱出血及再次止血的盲目性，有效地减少了出血及因补救操作的盲目性而引起的继发性周围脏器损伤。 3.4 蘑菇状钳切法的意义 子宫血管处理后，大出血的隐患已除，为了简化双重缝扎步骤，探索采用中弯钳弯度朝外紧贴并滑开宫颈钳夹子宫主骶韧带法，使韧带残留端呈蘑菇状，既可减少加固缝扎程序，又可避免线结滑脱，简便安全。 3.5 逆向操作环形切断阴道与阴道顶的重建 当直肠与子宫粘连，暴露子宫直肠陷凹和阴道后壁困难时，如强行分离可能导致直肠损伤，在此种情况下采用逆行操作，先切开阴道前壁，从阴道内将宫颈后唇向上提起，在阴道腔内切开阴道后壁黏膜，从阴道后壁黏膜下向子宫峡部方向逆行分离，将子宫与直肠分开，完整去除子宫。采用本方法既不增加手术步骤，又可减少损伤，方便可行。关于阴道顶的重建，方法较多，对本组患者采用连续开放环形缝合法紧缩阴道残端使阴道顶重建后呈圆形，类似术前解剖，且利于引流，对性生活质量影响不大。缝合中将圆韧带及主骶韧带黏贴缝扎于阴道侧穹隆部，具有提高盆底支撑力，减少术后阴道顶端脱垂的作用。 总之，腹式全子宫切除术虽是妇科领域中应用较广泛的术式，但前来基层医院求治的患者往往由于保健意识及经济支付能力不足，而失去最佳治疗机会，终因粘连、肌瘤过大且位置特殊而导致手术困难，出血及损伤的机会增加。本研究探索应用松解、矫形、蘑菇状钳切法对合并盆腔粘连的复杂性多发性子宫肌瘤患者56例成功实施了手术，有效地解决了因粘连、多发肌瘤导致的子宫解剖形态失常、残端出血多等导致的手术困难;杜绝了术中周围脏器损伤，使疑难手术在无障碍条件下得以进行，灵活机动、安全、可行。不需添加特殊医疗设备，在基层医院有推广意义。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04) 18