常见宫颈病变PPT参考幻灯片

常见宫颈病变的病理学,湖南省妇幼保健院病理学组石红,1,宫颈常见病变,炎症慢性子宫颈炎上皮内病变鳞状上皮肿瘤前驱病变肿瘤良性肿瘤及瘤样病变(湿疣病变)恶性肿瘤(浸润性鳞形细胞癌),2,宫颈解剖结构,3,子宫颈解剖学,宫颈上为子宫体，下为阴道，通过颈管相连，颈管长约2.5-3cm。宫颈上界为内口，肌性宫体和纤维性宫颈的交界外口（阴道端）经产妇呈裂隙状分前唇和后唇,4,子宫颈组织学,子宫颈由外向内分为三层：1.外膜：纤维膜2.纤维层：平滑肌和含丰富弹性纤维的结缔组织3：粘膜：上皮及固有层构成。,5,宫颈阴道部被覆非角化鳞状上皮,分5层：基底副基底中间致密表层,6,宫颈阴道部被覆上皮,7,颈管内膜衬覆,一层分泌粘液的柱状上皮下方可见一层储备细胞，与鳞化、SIL、宫颈癌的发生相关可深入到宫颈间质形成长的裂隙，深度一般不超过5mm.,8,鳞柱交界,鳞状上皮与柱状上皮交汇的区域随妇女生理年龄来回变化移行带,9,鳞柱交界,10,移行区的特点,部位随妇女生理年龄来回变化青春期前位外口附近青春期后位阴道部绝经期又回到颈管内是上皮内肿瘤好发区域,11,一、慢性子宫颈炎,12,宫颈炎症,是女性生殖系统中最常见的病变子宫颈管是好发部位最常见的是慢性子宫颈炎细菌、霉菌、滴虫和人乳头状病毒感染多见而单纯疱疹病毒、巨细胞病毒相对较少，近年梅毒、结核感染可见,13,宫颈粘膜,宫颈阴道部：被覆非角化型鳞状上皮颈管内膜：被覆一层粘液柱状上皮鳞柱交界区是一个变化的部位移行带,14,炎症的基本病变,变质比如“挖空细胞”渗出浆液、白细胞、淋巴细胞、浆细胞等增生鳞状上皮、腺上皮、间质纤维增生,15,16,17,关于慢性子宫颈炎,生育期已婚妇女最普通的疾病宫颈组织内少量炎细胞是正常现象鳞型细胞化生和宫颈息肉所谓“宫颈糜烂”是生理现象,18,二、宫颈鳞状上皮内病变（SIL）,19,宫颈癌的前驱病变CervicalPrecancer,即宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelialneoplasiaCIN）HPV感染是发病的关键因素,20,发病机制,研究显示99%的宫颈癌与HPV感染有关病毒粘膜缺陷鳞状上皮基底层病毒复制细胞成熟延迟和其它细胞学改变，病毒颗粒产物从细胞排出形成胞质空腔-挖空细胞,21,HPV广泛存在于自然界感染很普遍,短时间的感染不影响细胞周期调控机制持续感染（超过一年）则可能导致癌变病毒产生致癌蛋白E7-可扰乱转录因子的能力导致不受控制的细胞增殖,22,HPV感染的表现,引起湿疣性病变。以扁平型多见，外观斑片状如苔藓。镜下最突出为鳞型上皮中浅层出现核大、深染的挖空细胞。,23,基底细胞增生挖空细胞形成,HPV感染的鳞状上皮,24,25,鳞状上皮病毒感染,26,WHO女性生殖系统肿瘤分类（2014）,将鳞状上皮肿瘤的前驱病变命名为:鳞状上皮内病变（Sguamousintraepitheliallesion,SIL）分为两级低级别鳞状上皮内病变LSIL高级别鳞状上皮内病变HSIL,27,28,宫颈癌前病变的发展图示,29,低级别鳞状上皮内病变,定义：由HPV感染引起的鳞状上皮内病变，发生癌变的风险较低。同义词：宫颈上皮内瘤变级（CIN)、轻度非典型增生、扁平湿疣及挖空细胞等。,30,31,镜下观察,低倍：上皮下半部细胞密度增加高倍：病变较集中在上皮的下1/3,32,LSIL,33,宫颈轻度病变,34,低级别鳞状上皮内病变（CIN1）,上2/3上皮细胞成熟或轻度异型，细胞核异常为全层性，但轻微。扁平湿疣与尖锐湿疣归于低度鳞状上皮病变。尖锐湿疣有单独诊断条目。主要问题是过诊，CIN必须要有核的异常和细胞排列紊乱。P16阳性提示病变会进一步发展，阴性则可能消退。,35,36,高级别鳞状上皮内病变,定义：这种病变如不治疗有进展成浸润性癌的风险。同义词：宫颈上皮内病变级（CIN2）、宫颈上皮内瘤变级（CIN3）、中度非典型增生、重度非典型增生。,37,38,CIN,39,CIN2诊断重复性？,可能包含CIN1或CIN3有报道仅有43%CIN2=CIN227%为CIN329%为CIN1使用生物学标记有助于提高诊断的一致性,40,P16,是一种细胞周期蛋白依赖性激酶抑制剂，参与细胞周期的调控HPV感染后E7阻止了pRb的活性，阻止了细胞周期的循环，导致P16的过表达,41,以下情况推荐使用P16,诊断CIN2有疑问和或有不同意见时HSIL与以下非肿瘤性病变鉴别（不成熟鳞化萎缩修复性上皮增生或人为假象）细胞学或HPV检测高危可能，但组织学未发现病变者,42,免疫组化,P16,P63,Ki-67,43,慎用P16的情况,低级别与阴性病变的鉴别组织学典型的低级别病变,44,45,CIN及累腺,46,CIN,47,48,49,高级别鳞状上皮内病变CIN、,高危或多重HPV感染导致未成熟基底样细胞1/3，表层细胞核也增大CIN2的诊断一致性较差CIN3累及腺体需与早期浸润相鉴别CIN3包括重度非典型增生和原位癌,50,CIN累腺和早浸,51,诊断提示,SIL病变逐级由下向上推进，没有截然的分界，重度非典与原位癌的区别就在于表层成熟的鳞状上皮是否完全消失，都属HSIL的范畴随着SIL级别增高，累及腺体的频率增多，要警惕早浸的发生。即使低度病变也影响到上皮的所有层面,52,诊断提示,同一个级别的CIN病变可能有不同的形态学表现，有的以分化差和层化现象不明显为主，有的则可能表现为表层出现更多的核分裂象，有些是病理性核分裂，或怪形核。诊断时要综合分析。,53,鉴别诊断,基底细胞增生不成熟鳞状上皮化生假挖空细胞移行上皮化生早期浸润性鳞癌,54,基底细胞增生,无临床意义基底部细胞层次增多细胞极性好，无异型P16阴性ki67+位基底层,55,假挖空细胞,见于绝经后妇女核不增大，细胞分布均匀，染色质细腻核分裂像少HPV阴性,56,57,未成熟鳞状上皮化生,表层仍保留部分柱状上皮细胞缺乏成熟但大小一致，核染色质细腻，核分裂像极少见伴有HPV感染时结合P16、Ki67诊断,58,未成熟鳞状上皮化生,59,移行上皮化生和萎缩,多见于绝经期和老年妇女，与雌激素水平减低有关移行化生细胞核浆比例增高，但核淡染一致萎缩的鳞状上皮有的薄至副基底层细胞，核染色略深，但无明显异型,60,移行上皮化生,61,与SIL的鉴别要点,细胞密集但分布均匀核浆比例高但染色质细腻一般不出现核分裂，更无病理性核分裂免疫组化可协助诊断,62,SIL的转归,LSILHSIL早期浸润癌浸润癌LSIL理论上是可逆性病变少数SIL可保持多年持续不变,63,Leep刀和锥切大体标本观察和取材,分清锥底和锥顶锥顶切一片，锥底剪一圈（切缘）找到系线依次切，1-12全扫光有时leep组织碎，只好镜下细甄别,64,思考题及测试,SIL的细胞学观察及形态学诊断SIL的鉴别诊断要点,65,三、宫颈浸润性鳞状细胞癌,66,简介,宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一鳞状细胞癌占宫颈癌的80%左右随着宫颈癌筛查的普及和预防性疫苗的使用，宫颈鳞癌发病率逐年下降近年来，年轻妇女发病率有所增高,67,第四版病理组织学分类,角化型非角化型乳头状基底样,疣性疣状鳞状移行细胞性淋巴上皮样,68,宫颈早期浸润癌,第四版取消了早期（微小）浸润性鳞状细胞癌的分类FIGOa期显微镜下仍分为2期a1浸润深度3mm宽度7mma2浸润深度3-5mm宽度7mm,69,早期浸润性鳞癌,70,早期浸润性鳞癌,71,间质疏松、水肿,72,间质纤维组织增生,73,局部成熟鳞状细胞突破基底膜,74,局部成熟鳞状细胞突破基底膜,75,局部成熟鳞状细胞突破基底膜,76,上皮间质界面不规则的“爪样”外观,77,78,可疑浸润,上皮内出现大的角化细胞或角化珠弥漫性CIN3融合性外生乳头状结构伴有重度的细胞异型间质内嗜酸性细胞浸润粉刺样坏死,79,出现角化细胞或角化珠,80,乳头状结构伴细胞的重度异型,81,乳头状结构伴细胞的重度异型,82,间质内嗜酸性细胞浸润,83,粉刺样坏死,84,微小浸润性鳞癌的鉴别诊断,炎症病变活检或者锥切后的改变CIN3病变累及腺体蜕膜及胎盘部位结节人为假象烧灼或挤压假象,85,炎症病变,一些慢性炎症性病变，可以导致鳞状上皮增生或是腺体的鳞状上皮化生，且粘膜内有明显的炎细胞浸润一些低级别的CIN病变下方也可伴有明显慢性炎症浸润明显的炎细胞的浸润使得上皮或是鳞化腺体的基底膜模糊不清，很像微浸润病灶，但此时上皮细胞的异型并不明显，炎症周围缺乏促结缔组织增生反应检或者锥切后的改变CIN3级病变累及腺体蜕膜及胎盘部位结节烧灼或挤压假象,86,腺体鳞化,87,破坏的良性粘膜伴有炎症,88,活检或者锥切后的改变,对于进行过活检或锥切的标本要格外小心，因为这些操作后，可以将一些上皮带入间质中，甚至这些细胞可以有一定的非典型性，很易被当成浸润病灶但是在这些病灶周围缺乏纤维化，常可以找到多核巨细胞，同时结合病史加以鉴别,89,活检假象造成的良性上皮移位,90,CIN病变累及腺体,CIN病变累及腺体的实性细胞轮廓清楚，边缘光滑。而微小浸润性鳞状细胞癌上皮-间质界限模糊，交界处细胞结构紊乱无栅栏状结构微小浸润性鳞状细胞癌经常伴有间质结蹄组织增生和淋巴细胞反应。可通过连续切片证实病变与子宫颈粘膜腺体的延伸,91,CIN累腺,轮廓清楚、边缘光滑病变与子宫颈粘膜腺体相连,92,蜕膜及胎盘部位结节,这是与妊娠相关病变：在子宫颈间质中出现成团的胞浆丰富的类似上皮的细胞。此时注意，不要将其诊断为浸润病变。注意宫颈表面上皮及周围腺体缺乏CIN病变。胎盘部位结节常常伴有玻璃样变，细胞缺乏异型。同时结合临床病史及免疫组化，可以鉴别。,93,宫颈异位蜕膜反应灶,胞浆红染细胞核较小、一致CK（+）,94,胎盘部位结节的低倍和中倍像,1、常伴有玻璃样变性2、细胞无异型3、hPL(+)PLAP(+),95,细胞烧灼变形,细胞核增大、变深核的增大均匀一致,96,微小浸润性鳞癌,各种数据表明：A1期：淋巴结转移率1%，复发率为0.9%；A2期：淋巴结转移率为2%，复发率为4%A1期预后明显好于A2期,97,测量方法,浸润深度的测量：采用显微镜测微尺从宫颈上皮的基底膜开始测量如果有腺体受累的CIN，从腺体的基底层开始向下测量基底部距离浸润病灶最深处之间的垂直距离,98,谢谢观赏,WPSOffice,MakePresentationmuchmorefun,WPS官方微博kingsoftwps,99,浸润宽度的测量,单一病灶：从病灶的一侧到另一侧直接测量浸润最宽径即可多灶病变的测量，可分三种情况进行计算：仅为芽状浸润时，分别测量浸润灶的宽度，进行累加得出浸润宽度，此时病灶之间的正常间质成分不计算在内。既有出芽型浸润灶，也有迷芽状浸润灶出现在间质中，测量应该从最边缘一侧的浸润灶开始至另一边缘的浸润灶结束，其中包括浸润癌及其正常的间质,100,浸润宽度的测量,当浸润灶出现在多张切片上，此时每张切片上的浸润灶都应该分别测量，同时需要测量切片间的距离。当侵犯灶见于3个或更多个切片时，其侵犯宽度有可能已超过7mm,101,浸润型鳞型细胞癌,定义：由不同分化程度的鳞状上皮细胞构成的浸润性癌，间质内浸润深度超过5mm。同一肿瘤内癌细胞分化程度不完全一致。,102,浸润性鳞癌的大体形态,103,外生型,呈息肉状或乳头状突出于宫颈表面体积较大浸润较浅预后相对较好,104,内生型,向颈管内生长宫颈增大呈桶状预后较差,105,溃疡型,上述两型合并感染坏死可形成溃疡有时整个宫颈溃烂而完全消失,106,浸润性鳞状细胞癌,根据WHO2003年病理组织分型将宫颈浸润性鳞状细胞癌分为以下几种类型：角化型（Keratinizing）非角化型（Non-Keratinizing)基底细胞样（Basaloid）疣状（Verrucous）湿疣性（Condylomatous）乳头状（Papillary）淋巴上皮瘤样（Lymphoepithelioma-like）鳞状移行细胞型（Squamotransitional,107,角化型鳞状细胞癌,肿瘤含有角化珠角化珠由环形排列的鳞状上皮漩涡构成中心为角化物质,108,非角化型鳞状细胞癌,由多角形鳞状上皮细胞构成无角化珠细胞和细胞的多形性更明显分裂象多见,109,乳头状鳞状细胞癌,肿瘤由具有纤维血管轴心的乳头组成鳞状上皮异型增生，核分裂多见可以看到肿瘤侵犯间质,110,疣状癌,肿瘤由多个乳头组成表面被覆分化很好的角化型鳞状上皮，具有良性外观。肿瘤基底部以推进式向下浸润间质HPV感染特点不明显,111,湿疣状癌,表面呈湿疣状伴有HPV感染,112,基底细胞样鳞状细胞癌,基底细胞样细胞周边细胞栅栏样排列,113,淋巴上皮瘤样癌,肿瘤细胞巢界限不清癌细胞呈多边形、胞浆嗜酸性核圆形、卵圆形，呈空泡状，核仁明显间质中有大量淋巴细胞浸润,114,鳞状移行细胞癌,与泌尿系统移行细胞癌无法区别。可以完全为移行细胞癌结构，也可含有鳞状细胞癌成分。肿瘤为乳头状结构，有纤维血管轴心，表面为复层非典型性上皮细胞，类似CIN级。,115,宫颈浸润性鳞癌的鉴别诊断,宫颈浸润性鳞癌与鳞化的鉴别疣状癌与湿疣的鉴别宫颈乳头状癌与不成熟湿疣鉴别淋巴上皮瘤样癌与淋巴瘤鉴别,116,宫颈浸润性鳞癌与鳞化的鉴别,宫颈腺上皮发生鳞化时，易于鳞状细胞癌相混淆。此时须注意鳞化的上皮虽然不成熟，但无明显异型性，也不是真正地浸润。,117,疣状癌与湿疣的鉴别诊断,疣状癌乳头宽，无纤维血管轴心，无挖空细胞形成；而湿疣乳头有纤维血管轴心，挖空细胞形成。,118,乳头状癌与不成熟湿疣的鉴别,乳头状癌常有分枝，而不成熟湿疣乳头分枝不明显，细胞异型性较轻，有时可以有诊断性“挖空细胞”。,119,淋巴上皮样癌与淋巴瘤的鉴别,淋巴上皮样癌，如果瘤细胞呈单个、或是三五成群地散在分布于淋巴细胞间质中，那它与淋巴瘤之间的鉴别就会很困难。可借助免疫组化加以鉴别，淋巴细胞标记阴性而上皮性标记阳性。,120,鳞状细胞癌的组织学报告内容,组织学类型及分级肿瘤部位浸润深度或厚度肿瘤大小血管淋巴管浸润淋巴结状况切缘状况,121,宫颈微小浸润癌病理报告模板,宫颈，LEEP，宫颈锥切，宫颈切除