压疮指导意见解读

中国压疮护理指导意见解读,中国压疮护理指导意见背 景 研究显示，进压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁着 患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗 负担。 近年来，随着我国人口老龄化程度的加重，地震、车祸 等灾难事故的增加，导致伤残人数增多，压疮的发生率 也随之升高。 行压疮风险评估以及采取正确的预防护理 措施，可以使压疮发生率下降50%60%，对医务人员、 患者及家属、照护者开展压疮预防和护理的持续教育和 培训将为落实压疮防护工作奠定坚实基础。,中国压疮护理指导意见 2013年正式出版 2012年编写完毕 2013年完成终审 2014年4月12日中华护理学会造口、伤口、失禁护理学术年会上正式颁布,中国压疮护理指导意见的编写 指南和指导意见的区别 指南：为人们提供指导性资料或情况的东西（如旅游指南，操 作手册），比喻辨别方向的依据指导意见：指示教导、指点引导，谦逊性、参考性、通融性、 是需要完善、提高、有持续改进的空间。 参阅欧美和泛太平洋版的压疮护理指南 基于循证的基础上撰写 本指导意见是以病人为中心的压疮护理，包括压疮的定 义、分期、风险评估、预防及护理和评估工具的使用,中国压疮护理指导意见目录 一、文献检索策略与推荐意见分级 二、压疮概述：压疮定义、压疮分期、压疮现患率和发生率三、压疮风险评估：压疮危险因素、压疮高危人群、风险评估量表、皮肤评估、营养评估、心理社会评估 四、压疮预防：体位安置与变换、支撑面、皮肤防护、营养支持 五、压疮护理：压疮评估、疼痛管理、伤口清洗、伤口清创、感染伤口的处理、伤口敷料的选择及应用 六、评估工具：Braden、Braden Q、Norton、Waterlow风险评估量表、 压疮愈合评估表、营养风险筛查NRS-2002评估表 七、文献检索词及术语 八、附录,解读一：文献检索策略 与推荐意见分级,【压疮定义】 2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定 义压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆 突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。 首先，明确了压疮发生的主要原因有助于临床护士采取压疮预防措施 其次，明确了压疮的好发部位，即“骨隆突处的皮肤和皮下组织”， 有助于临床护士对压疮好发部位进行重点预防和观察 第三，明确了损伤的性质为局限性损伤，有助于临床护士将压疮与弥 漫性蜂窝组织炎、散在性的胶带撕脱伤、失禁相关性皮炎等进行鉴别 第四，指出有很多相关因素与压疮的发生有关，说明压疮是一个多因 素综合作用的结果，提示临床护士应综合考虑压疮的风险因素，但尚 有未明确的问题有待探讨，有助于扩展临床护士的科研思维，关注与 选择压疮研究的趋势与方向，进而开展持续性研究。,压疮分期压疮分期主要是根据局部解剖组织的缺失量分为 期 2007年，NPUAP在此分期的基础上，增加了可疑 深部组织损伤期和难以分期的压疮2种特殊情况 2009年，NPUAP/EPUAP联合编写的压疮预防和 治疗临床实践指南中再次确认了NPUAP更新的 压疮分期。,压疮分期期压疮（stage ）： 需要采取措施防止其损伤程度继续加重、加深，并注意预 防其他部位发生压疮。 期压疮（stage ）： 此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、 失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组 织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。,压疮分期 期压疮（stage ）： 此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如：鼻、耳、 枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。而富含脂 肪的部位，例如臀部，即使是期压疮，溃疡也可能已经侵犯了深部 的组织。 期压疮（stage ）： 此期压疮的深度取决于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因 缺乏皮下组织，可能表现为表浅溃疡。此期压疮也可以深及肌肉和/或 筋膜、肌腱、关节囊，严重时可导致骨髓炎，,压疮分期可疑深部组织损伤期压疮 （Suspicious Deep Tissue Injury，SDTI）： 此期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别。此期压疮可能进一步发展成 薄的焦痂，即使辅以最佳治疗，也可能会迅速发展为深部组织的溃疡。 不可分期压疮（unstageable）： 彻底清除坏死组织和/或焦痂，暴露出创面基底可帮助确定其实际深度和 分期。清创前通常渗液较少，甚至干燥，痂下感染时可出现溢脓、恶臭。 应当注意的是，踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发 红或波动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。,【压疮现患率和发生率】,不同国家、不同调研时间、不同人群中压疮的现患率也 不同。目前我国还没有关于压疮发病率与患病率的全国性调 研，大样本调查亦不多。 国外情况： 住院患者的压疮现患率为7.1-27%，医院获得性压疮占77-79.3%， 以、期压疮为主，、期压疮或占26.5% 。高发年龄为65 岁以上的老年人群，高发部位为足跟和骶尾部。 ICU的压疮发生率或最高（29%） 我国 住院患者的压疮现患率为1.14-1.78% ，ICU的压疮发生率或最高 （7.78%），压疮好发部位为骶尾部、足跟，以、期压疮为主,【压疮危险因素】,压疮发生的危险因素包括：压力、剪切力和摩擦力； 潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限； 手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管疾 病等 剪切力往往作用于深部组织，比压力更具危险性。当剪切力 与压力共同作用时，阻断血流的作用将更加显著。 摩擦力是导致皮肤浅部破损（II期压疮）的重要原因，而压 力与深部组织受损有关，是造成III期、IV期压疮的重要原因 术前等待时间和手术时间是导致术中压疮发生的重要危险因 素，当手术时间大于6.15h时，术中压疮发生率明显增高,【压疮高危人群】,压疮高危人群有：脊髓损伤患者、老年人、ICU 患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、 严重认知功能障碍的患者等 临床护理人员对于上述高危人群，应结合当地 医疗规范加强压疮预防与管理。 推荐意见=B,【风险评估量表】,使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压 疮预防措施的强度和有效性。（推荐意见=A） 与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏 感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。 （推荐意见=A） Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮 风险因素评估，需要结合其他评估方法。（推荐 意见=A）,【皮肤评估】,患者入院24h内应进行系统的全身皮肤评估。（推荐意见=B） 皮肤评估的频率应根据首次皮肤评估结果及患者的病情决定， 可根据病情1次/48h到1次/周。（推荐意见=C） 皮肤评估的部位应注意压疮好发的骨隆突部位，特别是腰部以 下骨隆突部位，例如：骶骨、足跟、大转子等。同时应注意评 估医疗器械与皮肤接触的相关部位，例如：梯度压力袜、护颈 圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支 架、血氧饱和度监测、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压 装置、夹板、支架、尿管等。（推荐意见=C） 皮肤评估时应注意以下问题：指压不褪色红斑、局部过热、水 肿、硬结（硬度）、疼痛、表皮干燥、浸润、皮肤含水量等。 （推荐意见=D）,【体位安置与变换】-1,侧卧位时尽量选择30侧卧位。（推荐意见=C） 充分抬高足跟。（推荐意见=A） 除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30体位、半坐卧 位和90侧卧位。（推荐意见=C） 所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承 受压力的时间和强度。（推荐意见=A） 体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能 力和所使用支撑面的材质而决定（推荐意见=A） 协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量 减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。（推荐意见=D） 使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的 活动程度。（推荐意见=A）,【体位安置与变换】-2,限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。（推荐意见=B） 指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15 30min减压1530s，每1h需减压60s。（推荐意见=C） 脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、 斜倚、直立等）。（推荐意见=C） 危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。（推荐意见=D） 应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。（推荐意 见=D）,【支撑面】-1,应用支撑面可以有效降低压疮发生率。（推荐意见=A） 使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有 效性的持续评估。（推荐意见=D） 在椅子或轮椅上使用减压坐垫。（推荐意见=A） 医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（推荐意见=A） 避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。（推荐意见=D） 局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫 的床架上。（推荐意见=D）,【支撑面】-2,对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床 垫比医院普通泡沫床垫更好。（推荐意见=A） 目前没有证据表明哪种高级别泡沫床垫效果最好 （推荐意见=A） 目前没有证据表明持续低压支撑面和交替式减压 支撑面哪个效果更好。（推荐意见=A） 使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生 （推荐意见=C）,【皮肤护理】-1,皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类 敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压 疮发生。（推荐意见= B） 对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料， 以强化对压疮的预防。（推荐意见= A） 关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡 沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。（推荐意见= B） 应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料比水胶体和透明膜敷料对 皮肤角质层的损坏更小。（推荐意见= B） 保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。（推荐意见= A） 保持皮肤清洁有利于预防压疮。（推荐意见= D）,【皮肤护理】-2,对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮 肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发 生。（推荐意见=B） 除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理， 例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡 动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创 面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、 尿管等与皮肤接触的相关部位。（推荐意见=C） 禁止对受压部位用力按摩。（推荐意见=C）,【伤口清创】,使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。（推荐 意见=A） 酶制剂清创效果优于生理盐水纱布的清创效果。（推荐意 见=A） 无菌蛆虫清创的效果优于常规治疗。（推荐意见=A） 考虑多种清创方法联合应用，以达到高效、安全的清创目 的。（推荐意见=A） 当创面需要清创时，清创方式的选择应取决于：患者的状 况（包括疼痛、血液循环情况和出血的风险）；坏死组织 的类型、性质和部位；治疗目标；可用的资源；患者的意 愿。（推荐意见=D） 清创前需要进行疼痛评估，并使用有效的止痛措施。（推 荐意见=D）,伤口敷料的选择及应用-1, 薄膜敷料 透明薄膜敷料可作为外层敷料使用，但不能覆盖在凝胶或软膏上。 （推荐意见=D） 含高浓度人体必需脂肪酸的液体敷料可用于压疮预防和I期压疮的患 者。（推荐意见=B） 水胶体敷料 对于清洁的II期压疮，可使用水胶体敷料。（推荐意见=B） 未感染的浅表性III期压疮患者，可考虑使用水胶体敷料。（推荐意 见=B） 对于深度溃疡，可考虑在水胶体敷料下面使用藻酸盐等敷料填充死腔 （推荐意见=B） 如果粪便渗到敷料上，应及时更换水胶体敷料。（推荐意见=D） 在皮肤脆弱部位去除水胶体敷料应轻柔操作，以减少对皮肤的损伤。 （推荐意见=D）,伤口敷料的选择及应用-2,水凝胶敷料 对于浅表性轻度渗出的压疮可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B） 治疗干燥的伤口床时，可使用水凝胶敷料。（推荐意见=B） 藻酸盐敷料 对于有中度和重度渗出的压疮，可使用藻酸盐敷料吸收渗液。（推荐 意见=B） 对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。 （推荐意见=B） 如果藻酸盐敷料在计划更换时间仍干燥，应考虑延长更换敷料的间隔 或者更换其他类型的敷料。（推荐意见=D）,伤口敷料的选择及应用-2,硅胶敷料 对于压疮高危患者及高发部位，应考虑使用多层硅胶敷料来强化预防 压疮的发生。（推荐意见=B） 对于医疗器械相关性压疮风险患者，可使用硅胶敷料作为身体与医疗 器械接触部位的保护。（推荐意见=B） 考虑使用硅胶敷料作为与创伤接触的接触面，防止更换敷料时产生损 伤。（推荐意见=B） 当溃疡或创伤周围组织较脆弱时，考虑使用硅胶敷料预防组织损伤。 （推荐意见=B） 泡沫敷料 对于渗出性 II期压疮和浅表性 III期压疮可使用泡沫敷料管理渗液。 （推荐意见=B） 对于渗出性腔洞伤口，避免使用单独的小片泡沫敷料（推荐意见=D）,伤口敷料的选择及应用-3, 含银敷