压疮PPT参考幻灯片

2016压疮解读,肿瘤血液科,1,美国国家压疮咨询委员会(NationalPressureUlcerAdvisoryPanel,NPUAP)2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性溃疡”（Pressureulcer）更改为“压力性损伤”(Pressureinjury)，并且更新了压力性损伤的分期系统。,2,3,在NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。这一更改更加准确地描述了完整或溃疡皮肤处的压力性损伤。在之前的分期系统中，1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。除了术语的改变，新的分期系统中，阿拉伯数字替代了罗马数字，“可疑深部组织损伤”名称中去除了“可疑”二字。另外还增加了“医疗器械相关性压力性损伤”以及“粘膜压力性损伤”两个定义。,4,压力性损伤定义,压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响,5,6,1期：指压不变白红斑，皮肤完整,局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤,7,8,2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露,部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。,9,10,3期：全层皮肤缺失,全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,11,12,4期：全层皮肤和组织缺失,全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。,13,14,不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖,全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除。,15,16,深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色,完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同。这种损伤是由于强烈和/或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、3期或4期）。该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。,17,18,附加的压力性损伤定义,医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。,19,怎样预防压力性损伤呢？,20,预防压疮的关键是预测！,21,22,压疮的高危人群,压疮的发生是多种因素共同作用的结果，凡是在活动能力、移动能力减退或丧失，和（或）组织耐受性降低的患者都是压出囊的高危人群。识别压疮高危人群有助于提高该类人群压疮预防与治疗，从而有效开展针对性的干预措施，以减少压疮的发生率，减少压疮相关并发症及医疗费用。压疮高危人群：脊髓损伤患者、严重消瘦、ICU患者、手术患者、营养不良、肥胖、重度水肿、严重认知功能障碍等。,23,临床最常用的压疮评估量表,Braden评估表(全面)Norton评估表(简单)Waterlow量表(详细),24,评分标准：总分23分，最低6分，15-18分为低级危险，13-14分为中度危险，10-12分为高度危险，9分为非常危险。注明：18分，提示病人有发生压疮的危险，建议采取预防措施。,25,入院病人压疮危险因素分析流程,新病人入院,26,压疮的预防措施,1.健康宣教压疮发生原因、好发因素、是否为高危人群。告知书2.缓解压力源30度卧位抬高足跟坐位定时减压,27,3.避免剪切力,三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪切力,压疮的预防措施,28,压疮的预防措施,4.减轻皮肤摩擦避免使用环状或圆型装置、充水手套、非医用的和成羊皮垫。5.做好皮肤护理做好基础护理薄膜类敷料使用敷料水胶体敷料泡沫类敷料6.改善机体营养,29,压疮的预防措施,及时正确翻身，给予患者安全体位,30,怎样进行压疮的护理？,31,评估局部因素,伤口位置,伤口大小,横轴（宽）,纵轴（长）,32,伤口的深度每次测量要用同样工具和方法干稻草色（浆液）伤口渗液淡红色或粉红色（浆液血液混合）黄色或褐色（脓性）淡绿色（绿脓杆菌感染）运用敷料浸渍程度判段渗液量,33,伤口颜色伤口边缘及周围皮肤伤口温度伤口感染,34,伤口的潜行或窦道用时钟描述法伤口气味感染：腥臭味糖尿病：酸臭或烂苹果味厌氧菌或绿脓杆菌：恶臭味,35,评估全身因素,疾病营养状况服药情况心理状态,36,护理,1.疼痛局部使用镇痛药伤口清洗液温度避免二次刺激,37,38,清洗液：生理盐水、饮用水、蒸馏水、冷开水清洗方法：注射器或冲淋设备冲洗伤口；污染严重的伤口使用压力冲洗或脉冲式冲洗冲洗压力8-12磅/平方英寸，30ml注射器加头皮针，距离伤口1英寸（2.5cm）处冲洗伤口。,伤口清洗,38,3.伤口清创,物理方式：冲洗、涡流/加压冲洗、机械清创、外科清创、超声刀清创化学清创：含碘产品自溶性清创：使用水合或保湿敷料生吴清创：虫卵治疗酶：使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解,39,4.辅料选择和使用,1.使用或更换敷料前先评估2.选择敷料符合原则3.敷料要贴在干燥皮肤上更换敷料的频率符合要求,40,薄膜类敷料外层敷料液体敷料可用于压疮预防和1期压疮患者,41,水胶体敷料清洁的2期压疮未感染的浅表型3期深度溃疡上层敷料,42,水凝胶敷料浅表性轻度渗出干燥的伤口床,43,硅胶敷料压疮高危患者好发部位预防医疗器械性压疮,44,藻酸盐类敷料中度或重度渗出感染压疮的联合治疗,45,泡沫类敷料渗出性2期浅表性3期,46,含碘敷料中度到重度渗出注意：碘过敏、甲状腺疾病者慎用,47,含银敷料感染或严重污然,48,纱布其他类型保湿敷料不能使用注意：清洁、开放的压疮避免使用纱布,49,50,压疮预防的误区,注意：检查危险区域的皮肤在危险区域禁止以下行为：-拿捏按摩-伤害皮下组织，增加剪切力-酒精擦拭-皮肤干燥-油膏-堵塞皮肤毛孔，使皮肤排泄、呼吸功能受碍-冰敷/吹风机/烤灯-改变皮肤环境，造成微血管扩张,51,压力的误区,1.局部使用气垫圈：对于肥胖和水肿患者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，