肾小管酸中毒PPT参考幻灯片

肾小管酸中毒RenalTubularAcidosis，RTA,河南大学淮河医院肾内科陈芳,1,1、掌握肾小管酸中毒的临床表现、诊断和治疗2、熟悉肾小管酸中毒的病因分类3、熟悉肾小管酸中毒的发病机制,讲授目的和要求,2,RTA定义,因近端肾小管或（和）远端肾小管功能障碍引起的代谢性酸中毒，即为肾小管酸中毒（RenalTubularAcidosis，RTA）。临床特征为：1.高血氯性代谢性酸中毒；2.水-电解质紊乱：低钾/高钾血症、低钠血症、低钙血症、多尿、多饮、肾性佝偻病、骨软化症、肾结石等；,3,一、根据病因：原发性继发性二、根据是否合并酸中毒：完全性不完全性（部分患者已有肾小管酸化功能障碍，但临床无酸中毒表现）,RTA分类,4,三、根据受损部位及临床特点：RTA-I型：远端小管泌H+障碍RTA-II型：近曲小管重吸收HCO3-缺陷RTA-III型：兼有I型和II型特征RTA-IV型：全远端肾小管性酸中毒，又称高钾性RTA，由于醛固酮分泌减少/肾小管对醛固酮反应差。,5,6,7,8,正常人每天平均尿量1,500-2,000毫升,9,远端肾小管酸中毒,RTA-I型,10,分类,1.原发性：肾小管功能多有先天性缺陷，大多呈常染色体隐性遗传2.继发性：常见于慢性肾小管-间质性疾病，如下列疾病自身免疫性疾病：干燥综合征、SLE、甲状腺炎、慢性活动性肝炎、冷球蛋白血症等；与肾钙化有关的疾病：甲旁亢、甲亢、VitD中毒、遗传性果糖不耐受症、Fabry病等；药物或中毒性肾病：两性霉素B、镇痛药、锂、氨基磺酸盐类等；遗传性系统性疾病：Ehlens-Danlos综合征（皮肤弹性过度综合征）、镰状细胞贫血、Marfan综合征、髓质海绵肾等；其他：慢性肾盂肾炎、高草酸尿症等。,11,发病机制,远端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为管腔与管周液间无法形成高H+梯度，因而不能正常的酸化尿液，尿铵及可滴定酸排出减少，产生代谢性酸中毒。1.分泌缺陷型-肾小管上皮细胞H+泵衰竭，主动泌H+入管腔减少；2.梯度缺陷型-肾小管上皮细胞通透性异常，泌入管腔内的H+又被动扩散之管周液。,12,远曲小管和集合管疾患致使肾小管上皮细胞泌H+障碍，或管腔中的H+又扩散返回管周,13,临床表现,轻者可无症状重者可出现高氯性代谢性酸中毒,14,一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸,临床上可表现为食欲减退、乏力和呼吸深长；由于肾小管上皮细胞泌H+障碍，或管腔中的H+又扩散返回管周，故尿中可滴定酸及铵离子（NH4+）排出减少，尿液不能酸化（即出现碱性尿，PH6.0），血PH，血清氯离子（Cl-），阴离子间隙正常,15,二、电解质紊乱低钾血症,H+-Na+交换K+-Na+交换,K+从尿中排出,低钾血症,轻者：表现为肌无力重者可引起：低钾性麻痹心律失常低钾性肾病,尿中H+,管腔内H+,16,二、电解质紊乱钙磷代谢障碍,酸中毒,肾小管对钙的重吸收1,25（OH）生成,高尿钙低血钙,继发性甲旁亢,高尿磷低血磷,骨病（骨痛、骨质疏松骨畸形佝偻病）肾结石肾钙化,17,远端小管泌H+,Na-H交换,尿H+,碱性尿,血H+,发育障碍、佝偻病、骨软化骨质疏松,尿Na+、HCO3-,细胞外液,醛固酮,Na+、CL回吸收,动员骨Ca、P入血缓冲,尿Ca、P,尿Ca溶解度,肾结石、肾钙化,血钙低,PTH,代酸（高氯性）,Na+-K交换,尿K+,低K血症,失K性肾病,心律失常,周期性麻痹,间质性肾炎,小结,18,诊断,1.AG正常的高血氯性代酸；2.血K3.尿中可滴定酸和（或）NH4+减少，尿PH5.54.血Ca、P、骨病、肾结石、肾钙化5.NH4Cl负荷试验、尿PCO2/血PCO2、中性磷酸盐试验、呋塞米试验等。,19,远端RTA的治疗（1）,继发性RTA积极治疗原发病，并进行以下对症处理。,一、纠酸：长期服碱剂口服碳酸氢钠1.04.0g/次，34次/天。枸橼酸合剂：枸橼酸100g+枸橼酸钠140g，加水至1000ml，每次10-30ml，分3次口服。严重者静滴碳酸氢钠。,20,远端RTA的治疗（2）,二、纠正低血钾：10%枸盐治疗后，血中有足够的Na+和HCO3-，不需要太多的回吸收Na，Na-K交换减少，排K也随之减少，可纠正低血钾，因此可不必另外加钾盐。必要时加服枸橼酸钾枸橼酸合剂1000ml+枸橼酸钾50100g。严重者静滴碳酸氢钠。,21,远端RTA的治疗（3）,三、防治肾结石、肾钙化及骨病：服用枸橼酸合剂后，尿钙将主要以枸橼酸钙形式排出，其溶解度高，可预防肾结石及钙化。对已发生严重骨病而无肾钙化者，小心补充vitD3、钙剂和磷酸盐。,22,近端肾小管酸中毒,RTA-II型,23,分类,一、原发性遗传性近端肾小管功能障碍一过性（暂时性）：多发生在婴儿二、继发性：常见于各种获得性肾小管-间质性疾病，如下列疾病碳酸酐酶活性改变：遗传、药物（磺胺、乙酰唑胺）、突发性、骨硬化病伴碳酸酐酶缺乏；药物：失效四环素、庆大霉素、精氨酸、铅、汞等；遗传学系统性疾病：多发性骨髓瘤、络氨酸血症、Wilson病（半胱氨酸血症）、继发甲旁亢、Alport综合征等；小管间质病：肾移植、干燥综合征、髓质囊性变；其他：肾病综合征、淀粉样变、阵发性睡眠性血红蛋白尿,24,发病机制,近端肾小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3-重吸收障碍。1.肾小管上皮细胞管腔侧Na+-H+交换障碍；2.肾小管上皮细胞基底侧Na+-HCO3-协同转运障碍。,25,近端小管酸化功能障碍引起，主要表现为HCO3重吸收障碍,26,临床表现,多为男性儿童一、高血氯性、正常阴离子间隙性、代酸尿中可滴定酸及NH4+正常，HCO3-增多，由于远端小管酸化正常，尿PH5.5长期慢性高氯性代酸，可致小儿营养不良和生长发育迟缓二、低钾血症-较明显可出现肌无力、多尿、烦渴、多饮等表现三、钙磷代谢障碍低血钙及低血磷较轻，很少出现肾结石及肾钙化,继发性常有肾性糖尿、肾性氨基酸尿、形成Fanconi综合征,27,近端小管HCO3重吸收,大量HCO3排出,血HCO3,长期：生长迟缓发育障碍,动员骨Ca、P入血缓冲,尿Ca、P,低血钙、低血磷（较轻）,较轻肾结石、肾钙化,代酸（高氯性）,Na+-H交换,尿Na+,脱水,刺激醛固酮分泌,尿K增多,小结,血Cl增多,低钾血症）,血Na+,28,诊断,1.AG正常的高血氯性代酸2.血K3.尿中HCO3-增多尿PH5.54.口服或静脉碳酸氢钠后HCO3-排泄分数15%（因补充碳酸氢盐后，血中HCO3-经肾小球滤过增多，超过近端小管重吸收能力，可引起尿PH上升）,尿HCO3/血HCO3HCO3-排泄分数尿肌酐/血肌酐,29,近端RTA的治疗,噻嗪类利尿剂，降低肾小球滤过率，致使滤过的HCO3-相应减少。另外细胞外液容量的减少可以激活球管反馈，导致近端小管Na+重吸收增加，HCO3-重吸收也随之