腘动脉损伤PPT参考幻灯片

腘动脉损伤,王明山,1,解剖,腘动脉紧贴股骨内后面和胫骨平台后唇突起，与腘静脉共同被包绕在同一结缔组织鞘内，腘动脉由于侧枝固定线般的牵拉作用，环抱于膝关节,位置较为固定，增加了腘动脉的张力，因此骨与关节的任何改变都会增加腘动脉损伤的危险。,2,诊断,动脉损伤的“硬体征”（1）观察到有搏动性出血。（2）触及动脉震颤。（3）动脉或动脉附近听到杂音。（4）肢体远端有缺血体征：存在6P现象：Pain疼痛、Pallor苍白、Parenthesis感觉异常、Pulselessness动脉搏动消失、Prolongedcapillaryrefill毛细血管充盈时间延长、Paralysis瘫痪。（5）有膨胀性大血肿。存在上述动脉损伤的“硬体征”表明应立刻手术动脉损伤的“软体征”（1）病史中有过明显的出血史。（2）与健侧相比其动脉搏动减弱。（3）血管径路有骨折、脱位或其近端有穿透性损伤。（4）神经功能有异常：存在上述动脉损伤的“软体征”，提示应继续严密观察，尽快做多普勒（Doppler）检查或血管造影，必要时考虑做诊断性手术探查。,3,诊断,临床上应注意以下几点：活动性出血；低血压及休克；胫骨上端骨折明显向后移位及骨折复位l2h内肢体血运未见改善；拇趾背伸功能障碍；特别值得注意的是足背动脉搏动存在并不能作为排除腘动脉损伤的一个可靠的指征。部分患者入院时可触及足背动脉搏动，较对侧弱，术中探查见腘动脉部分断裂，形成假性动脉瘤,4,诊断,以往动脉损伤以血管造影为金标准，它是一种有创检查，时间长，搬动患者，临床工作中不方便。目前血管损伤以手术探查及Doppler检查为主。对于闭合性损伤特别对于5P不典型的病例,可行多普勒超声仪、彩超协助诊断。多普勒检查仍不能确诊但有明确的外伤史又高度怀疑有腘动脉损伤者，及时手术探查也是一种手段。超声检查结合动脉造影可以提高腘动脉损伤的诊断率。但也有学者反对行动脉造影，认为结合病史、临床检查包括血管超声检查多可作出诊断，行动脉造影反而会耽误时间,5,腘动脉损伤的分类,腘动脉损伤大致可分为5种类型:动脉痉挛、腘动脉撕裂、挫伤、横断和动静脉瘘。,6,腘动脉损伤的分类,腘动脉痉挛由于动脉外膜中交感神经纤维的过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，有的血管因挫伤、缺血而有痉挛同时有血栓形成。动脉痉挛多发生在受刺激部位，但也可波及该动脉的全程及其分枝，静脉痉挛一般无严重后果。,7,腘动脉损伤的分类,腘动脉裂伤撕裂程度可从单纯小口刺伤至血管壁几乎完全横断。腘动脉血管壁具有弹性,在横形裂伤时,血管弹性收缩使裂口向两端回缩而扩大,以致出血不易停止。,8,腘动脉损伤的分类,腘动脉挫伤腘动脉挤压轻重不同,可表现为重要的血管外膜血肿至全层动脉壁广泛碎裂和血肿形成,最严重为动脉内膜断裂,断裂的内膜可脱入动脉腔内形成血栓。高速子弹引起的挫伤常有成腔效应,发生长节段和长时间的动脉痉挛。若侧支循环及时建立,可避免肢体坏死。但在后期,腘动脉损伤部位可能继发破裂出血或形成假性动脉瘤。,9,腘动脉损伤的分类,动脉完全横断腘动脉血管完全离断,断端因弹性纤维及平滑肌收缩而发生分离,断端血栓形成,出血自行停止。,10,腘动脉损伤的分类,动静脉瘘同一鞘内腘动静脉同时受伤时,腘动脉破口和腘静脉破口相通,动脉内血流经破口流入静脉。形成动静脉的循环短路,称为动静脉瘘。,11,腘动脉损伤治疗,腘动脉损伤一经确诊要尽早手术修复。有学者主张对高能量损伤、合并腘静脉损伤或缺血时间超过4h的患者常规预防性行深筋膜切开术。此外，术中应合理应用抗生素预防感染及抗凝治疗，减少血栓形成。伤后8h以内行血管修复术，伤肢存活的机会较大。8h以后则成功机会大大减少，对缺血816h就诊者，则根据伤肢的情况来选择截肢还是重建血供。,12,骨折或脱位的处理,对于先修复血管后固定骨折还是先固定骨折后修复血管,临床上仍存在一定的争议。目前普遍认为优先处理血管损伤可以降低截肢率。部分学者认为血管修复后进行骨折复位、固定。有可能造成血管吻合口的破裂,从而导致血管修复失败,13,血管吻合的要求,血管吻合方法及要求一般而言,腘动脉损伤可能是:(1)骨折断端直接刺破血管;(2)骨折移位或膝关节脱位后牵拉致血管破裂或挫伤,严重者可致血管内膜损伤,血栓形成。修复损伤的血管时,必须保持清楚的术野,如血管连续性完好,无外伤痕迹,血管变细,应考虑为血管痉挛,去除诱因,应用温盐水和解痉药物处理。,14,血管吻合的要求,大约10-15%的腘动脉损伤可以进行纵向缝合（与血管纵轴方向一致）修补，但这要求血管损伤的范围小于其周径的30%，并且最好是沿血管壁切线方向的清洁裂伤。但对于相对细小的腘动脉而言，应该慎用此修补方式以防止出现血管狭窄以及血栓形成。在这种情况下，多数医师更愿意采用损伤段血管切除吻合的方式进行修补；也可以采用静脉血管移植的方式进行修复，有效降低术后血管狭窄的风险。,15,血管吻合的要求,血管吻合过程中，内膜外翻缝合是最重要的基本操作。因此，血管吻合时不论动脉或静脉吻合均应严格采用显微外科血管吻合技术；按照内膜外翻缝合，针距、边距恰当均匀，避免发生医源性血管损伤。血管缺损在2cm内的，可将血管两端稍作游离，在无张力下吻合。如缺损大于2cm，应行静脉移植。一般移植静脉的长度较缺损动脉的长度增加20%左右较为适宜,16,血管移植,由于大隐静脉有切取方便、抗感染力良好和通畅率高等优点，因此，以往对动静脉损伤将大隐静脉作为首选的血管移植物；有报道应用小隐静脉修复血管损伤取得满意疗效，认为切取健侧大隐静脉不仅影响健肢静脉回流，且需要术中更换体位，重新消毒，可增加感染机会，延长手术时间及健肢留有瘢痕等。而切取伤肢小隐静脉则可克服以上缺点。,17,血管移植,由于移植过程中机械损伤、缺血再灌注以及血流动力学的改变，移植静脉血管内膜逐渐增厚，导致管腔狭窄甚至闭塞。郑占乐、潘进社等通过实验证明Rho激酶抑制剂对动脉损伤后行静脉移植修复术后移植静脉内膜增厚的抑制作用，为治疗内膜增厚提供了一种新途径，但其具体分子机制有待进一步研究。,18,血管移植,人造血管在四肢血管损伤中的应用尚有分歧，人造血管存在使用时间短、远期疗效不确定、易发生血栓和感染并发症、价格等问题，且血管口径小，尤其静脉血流缓慢，人工血管容易栓塞。,19,血管移植,同种异体血管逐渐作为一种新的血管修复材料应用于临床，其具有组织结构相同、管壁致密、管腔组织结构支持作用等优点均优于静脉，仅表现为血管壁弹性略有下降、移植管壁增厚，移植后可起到血流通道的作用，实验证明经深低温冷冻保存的同种异体动脉修复血管缺损是可行的。,20,血管移植,腘动脉损伤修复术后缺血、缺氧直接影响效果,因此应抓紧时间补充血容量,并密切注意毒血症及急性肾功能衰竭症状,同时注意应用抗生素预防感染,应用低分子右旋糖酐抗凝,必要时应用罂粟碱抗痉挛。术后应抬高患肢,以利静脉回流,并密切观察血液循环情况,一旦循环障碍,应及时找出原因并消除可能因素,甚至再次手术探查。,21,血管移植,影响循环障碍的原因