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外科学1 甲状腺结节鉴别诊断：鉴别甲状腺结节的性质及判断其恶性程度是诊断的关键。单发结节并短期内进行性肿大，甲状腺癌的可能性较大。有吞咽困难、声音嘶哑等局部压迫症状时应警惕结节为恶性。结节质地坚硬、边缘模糊、形态不规则及活动度差的应考虑甲状腺癌。辅助诊断放射性核素显像：。根据甲状腺结节部位与周围正常腺体组织摄取核素量的差别，将结节分为“热结节、温结节、凉结节和冷结节”。B超检查：本法可判断甲状腺的大小及数目，能确定结节为实性、囊性或囊实性混合病变。针吸活检：对甲状腺结节良恶性的鉴别诊断价值很大。CT、MRI：主要用于对甲状腺癌患者明确肿瘤的范围、有无邻近脏器侵犯等。其他：甲状腺结节患者应测定游离甲状腺激素(FT3、FT4)及促甲状腺激素(TSH)，以观察甲状腺的功能状态。2乳腺癌部位 ： 外上限象3 腹外病因 ：腹壁强度降低，腹内压力降低 腹股沟管的解剖 位于腹前壁的下部，在腹股沟带内侧半的上方，是肌和腱膜之间的潜在性间隙。男性有精索(女性有子宫圆韧带)、髂腹股沟神经通过。有二口四壁：管的外口即腹股沟管浅环。管的内口称腹股沟深环，为腹横筋膜(贴在腹横肌内面)向外的突口，位于腹股沟韧带中点上方约15厘米处。浅层有腹内斜肌，深层为壁腹膜。前壁为腹外斜肌腱膜及腹内斜肌(在外侧部)。后壁为腹横筋膜和腹股沟镰。上壁为腹内斜肌、腹横肌的下缘肌纤维。下壁为腹股沟韧带。腹股沟管为腹壁薄弱区，在病理情况下，腹腔内容物可经该处突出而形成腹股沟疝。4 腹部脏器损伤表现 ：腹膜内出血 弥漫性腹膜炎5脾破裂处理 P405（网上找的不确定）答：处理原则：在抢救生命的前提下，尽量保脾。 治疗：保守治疗、手术治疗、保脾手术、全脾切除与自体脾移植、野战条件下、病理脾全脾切除、延迟性脾破裂脾切除6 腹部闭合性损伤的手术适应证失血性休克,急性腹膜炎体征,腹部有明显移动性浊音,X线片膈下有游离气体7 继发性腹膜炎的病因 ：腹腔内空腔脏器穿孔 外伤引起的腹壁或内脏破裂8原发腹膜炎的特点 ：自发性 无原发病灶9胃溃疡的好发部位：胃小弯10肠梗阻的的诊断依据 根据腹痛 腹胀 呕吐 停止自肛门排气排便和腹部可见肠型或蠕动波，肠鸣音亢进等11急性阑尾炎体征 ：右下腹压痛 腹膜刺激征 右下腹包块 辅助体征：结肠充气实验 腰大肌实验 闭孔内肌实验阳性 经肛门直肠指检12肛裂的突出表现 疼痛 便秘 出血 -肛裂疼痛周期13.胆总管探查术后T管拔出的时间 答：术后10-14h，T管造影，胆道通畅无结石和其他病变应夹闭T管24-48h，无腹痛、黄疸、发热等症状可拔管。14.Miles手术指征（P494） 答：原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌（低位直肠癌）。15.细菌性肝脓肿的临床表现（P514） 答：起病急（寒战高热、肝区疼痛和肝肿大-主症）。16. 肝硬化时肝切除量17.门静脉高压的病理变化、症状（P526） 答：1）脾肿大、脾功能亢进 2）交通支扩张 3）腹水18.胆总管探查的指征（P545） 答： 1）术前病史、临床表现、影像检查证实或高度怀疑胆总管有梗阻（梗阻性黄疸、胆总结石、反复胆绞痛、胆管炎、胰腺炎） 2）术中证实胆总管有病变 3)胆囊结石小，有可能经胆囊管进入胆总管19.胆囊切除术的指征（P545） 答： 1）有症状的胆囊结石和/或有并发症 2）无症状符合下列：1.结石直径等于3cm 2.合并需要开腹的手术 3.伴有胆囊息肉1cm 4.胆囊壁增厚 5.胆囊壁钙化或瓷性胆囊 6.儿童胆囊结石 7.合并糖尿病 8.有心肺功能障碍 9.边远或交通不发达地区，野外工作人员 10.发现胆囊结石10年以上20.甲状腺癌的病理类型（P296） 答： 乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌21.甲亢病人术前准备、术后并发症（P292 293） 答： 术前准备：1）一般准备 1.对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药以消除病人的恐惧心情； 2.心率过快者，可口服利血平0.25mg或普奈洛尔10mg，每日3次；3.发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂 2）术前准备 1.颈部透视或摄片，了解有无气管受压或异位 2.详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，并做心电图检查 3.喉镜检查，确定声带功能 4.测定基础代谢率，了解甲亢程度，选择手术时机 3）药物准备 1.使用硫脲类药物 2.服用碘剂 术后并发症：1）术后呼吸困难和窒息 1.切口内出血压迫气管 2.喉头水肿 3.气管塌陷 4.双侧喉返神经损伤 2）喉返神经损伤 3）喉上神经损伤 4）手足抽搐 5）甲状腺危象22.基础代谢率及甲亢分度 答：基础率=（脉压+脉率）111mmHg 正常：10% 轻度：+20%30% 中度：+30%60% 重度：+60%23.急性乳腺炎的病因 答：乳汁淤积、细菌入侵24.乳癌的手术种类 答：1）根治术2）扩大根治术3）改良根治术4）全乳房切除5）保留乳房的乳腺癌切除术25. 开放性气胸的处理 1）开放性气胸急救处理要点：将开放性气胸立即变为闭合性气胸，赢得挽救生命的时间，并迅速转送至医院 2）方法：使用无菌敷料（如凡士林纱布、棉垫）或清洁器材（如塑料袋、衣物、碗杯）等，制作不透气敷料和压迫物，在伤员用力呼气末封盖吮吸伤口，并加压包扎。转运途中如伤员呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密封敷料，排除高压气体。 3）送达医院进一步处理：1，给氧，补充血容量，纠正休克 2，清创，缝合胸壁伤口，并作闭式胸腔引流 3，给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染 4）如已有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查手术。26. 腹疝 答： 腹股沟疝：腹股沟直疝、腹股沟斜疝 腹外疝 股疝 腹疝 其他疝：切口疝、脐疝、白线疝 腹内疝1） 疝：体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝。 腹外疝：由腹腔内的脏器或组织连同腹膜壁层；经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出所致。 腹内疝：由脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。2） 病理解剖：典型的腹外疝由疝囊、疝内容物和疝外被盖等组成。3） 临床类型：易变性、南复兴、嵌顿性、绞窄性等 其中，特殊类型：滑动性疝、Richter疝/肠管壁疝、Littre疝、Maydl疝/逆行性嵌顿疝 27. 进行性血胸的诊断依据 答：1）持续脉加快、血压降低、或虽经补充血容量血压仍不稳定； 2）闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时； 3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血管相接近且迅速凝固。 28. 嵌顿疝与绞榨疝的鉴别要点 答：嵌顿性疝：疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张而进入疝囊，随后因囊内的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种称嵌顿性疝； 绞窄性疝：肠管嵌顿如不及时消除，肠壁及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。29. 肝破裂的表现 答：临床表现：1）出血、疼痛、急性腹膜炎等 2）与脾破裂极为类似，但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂伤者更为明显 3）肝破裂后，血液优势可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。 处理原则：全面、有序、有重点、不重复、充分、无止血、后修补处理：1）暂时控制出血，尽快查明伤情 2）肝单纯缝合：裂口不深、出血不多、创缘比较整齐饿病例，注意避免裂口留有死腔 3）肝动脉结扎术：不易控制的动脉性出血 4）肝切除术：对于有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病人，应尽量多保留健康肝组织 5）纱布填塞法：对于裂口较深或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人 6）肝损伤累及肝静脉干或肝后段下腔静脉破裂的处理。30. 原发性腹膜炎的处理原则、主要致病菌 答：致病菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌处理原则：（1） 非手术治疗：对病情较轻，或病程较长超过24h，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者。方法：1）体位：无休克时一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高20体位。 2）禁食、胃肠减压 3）纠正水、电解质紊乱 4）抗生素的应用 5）补充热量和营养支持 6）镇静、止痛、吸氧31.肋骨骨折易发生的部位 答：第47肋骨长而薄，最易骨折。32. 张力性气胸 答：为气管，支气管或肺损伤处形成活瓣，全体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压（高力性气胸）。 严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀，气管明显移向健侧、颈V怒张，多有皮下气肿。33.腹内脏器损伤所致休克的处理 答：内脏损伤的伤者很容易发生休克，故休克的防治非常重要。1） 对尚未发生休克者，应使其保持安静，同时支持输液；诊断已明确者可给予镇静剂或止痛药。 2）已发生休克的内出血伤者，应力争收缩压回升至90mmHg以上后进行手术，如果休克未能纠正则应在抗休克治疗的同时迅速剖腹探查止血，挽救生命。 3）空腔脏器穿破者，休克发生较晚，多数属失液引流的低血容量性休克的前提下进行手术。 4）少数因同时伴有感染性休克因素而不易纠正者，也可在抗休克的同时也进行手术，应用足量抗生素、对于空腔脏器破裂者当属必要。34. 原发性肝癌的最主要的转移部位（P519） 答：肺 附：1）原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成肝内播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现。 2）肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。 3）淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。 4）此外，向横膈及附近脏器直接蔓延和腹腔种植性转移也不少见。35. 细菌性肝脓肿主要的治疗 答： 细菌性肝脓肿是一种严重的疾病，必须早期诊断，积极治疗。 1）全身支持疗法以增强抗体的抵抗能力 2）抗生素治疗：应使用较大剂量。然后根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素 3）经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适应于单个较大的脓肿 4）切开引流：适应于较大脓肿，估计有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔；胆源性肝脓肿；位于肝左叶脓肿，穿刺易污染腹腔；慢性肝脓肿。36. 门脉高压的手术目的 答：1）防止再出血 2）预防发生肝昏迷37. 腹膜刺激征答：腹膜炎患者常有腹肌紧张，压痛与反跳痛，称为腹膜刺激征，亦称腹膜炎三联征。38. 盆腔脓肿临床特点及诊断 答：盆腔脓肿包括输卵管积脓，卵巢脓肿，输卵管卵巢脓肿以及急性腹膜炎与急性盆腔结缔组织炎所致的盆腔脓肿，是女性生殖器感染的最严重表现。临床表现：1.急性腹膜炎经治疗体温又复升高、脉快。 2.下腹部坠胀不适或钝痛，大便次数增多粘液便及里急后重等直肠刺激症 3.可有尿频，急，痛等膀胱刺激症状。 4.下腹有压痛，直肠指检括约肌松弛，直肠前壁饱满，触痛，有波动感。 病 程最短三天，最长10年，平均3个月左右。 诊断依据1.腹膜炎经治疗后症状一度好转又出现发热，下腹坠胀钝痛及直肠刺激症 2. 白血球总数及中性粒细胞增高。3.B超及CT提示盆腔有脓腔存在。4.直肠前壁（已婚者经后穹隆）穿刺抽到脓液 39. 肠梗阻的定义： 答：由于各种原因引起肠内容物不能正常运行、顺利的通过肠道，从而引起腹痛、呕吐、腹胀以及停止肛门排气排便等的临床表现。40. 连枷胸： 答： 多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气是软化区胸壁内陷，呼气是外突。41. Mcburney点： 答：阑尾根部的体表投影在脐与右髂前上棘连线的中、外1/3交界处。阑尾炎时，McBurney点有明显的压痛。42. 直疝三角： 答：又称Hesselbach三角，外侧边是腹壁下动脉，内侧边是腹直肌外侧边缘，底边为腹股沟韧带。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄。因此易发生疝。腹股沟直疝在此由后向前突出，故称直疝三角。 由于直疝三角是由腹直肌外缘、腹壁下动脉及腹股沟韧带三个边界构成。中老年或者体弱者往往这部分为腹壁的薄弱区，当腹内压不适当地增高时，使腹腔内容物由此突出，在下腹部可见一半球形的肿物。43. 原发性腹膜炎的诊断及治疗（P413） 答：原发性腹膜炎又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 诊断：根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，超声或CT检查结果等综合分析易得。 1）腹痛是最主要的临床表现 2）恶心、呕吐 3）体温、脉搏变化 4）感染中毒症状 5）腹部体征（腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛是腹膜炎的标志性体征） 治疗：1）非手术治疗：体位、禁食、胃肠减压、应用抗生素、补液和静脉营养、补充热量和营养、镇静止痛等 2）手术治疗：处理原发灶，清理腹腔和引流44. 急性乳腺炎 答：（1）乳腺的急性化脓性感染 （2）病因：1）乳汁淤积 2）细菌入侵 （3）临床表现：多发生在产后哺乳的初产妇，发病躲在产后34周。开始乳房胀痛，随后乳房出现硬块，继而产生寒战、高热、数天后形成脓肿。感染严重者，可并发败血症。 （4）治疗措施：治疗原则是消除感染，排空乳汁。包括：1）患侧乳房暂停哺乳，以吸乳器吸静乳汁 2）应用抗生素 3）脓肿形成应及时切开排脓 45. 十二指肠溃疡并穿孔的检查及治疗 答：检查：1）体格检查：腹肌紧张，呈板状腹，中上腹与右下腹甚至全腹压痛明显，肝浊音界缩小或消失则提示有气腹存在，胸鸣音减弱或消失 2）腹腔穿刺：可抽出胃肠内容物