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学习金匮要略心得体会之-脾胃病辩证仲景曰：“四季脾旺不受邪。”这一预防为主的学术思想，主要体现在两个方面：一是未病先防，立足脾胃。胃主受纳，脾主运化，脾胃不受损伤，纳化功能正常，气血化生有源，五脏六腑、四肢百骸持此以滋养，则疾病无从发生。若饮食不节，寒温不调，五味偏嗜，导致脾胃损伤，纳化无权，气血化生匮乏，则发为百病。说明未病先防脾胃损伤，是预防疾病发生的重要措施。二是已病防变，当先实脾。仲景认为：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”强调肝虚，在“补用酸，助用焦苦”的同时，当“益用甘味之药调之”。盖甘能益脾，调和中气，脾胃俱旺，不仅可以预防病邪传变，防止肝侮之，而且化源渐充，肝虚得养，还有助肝病恢复，一举两得，说明已病防变，当先实脾，强调疾病在转变途中调补脾胃很有临床指导意义。中气乃脾胃之气，脾胃同居中焦，职司受纳运化，化生气血，滋养脏腑。脾胃俱病，纳化失司，气血化源不继，气血一亏，脏腑失养，便失去阴平阳秘的生理状态，由此而变生各种病症。如悸，衄，手足烦热，咽干口燥梦失精。虚劳里急，妇人腹中痛之虚寒，皆阴阳不相维系之症，此证并非阴阳之虚，乃气血不足。此时，若“补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。故仲景以甘温建中立法，处以小建中汤或黄芪建中汤之类，建立中气，恢复中阳，裨使中气立，脾阳复，脾胃纳化转输有权，水谷归于正化，则气血渐生，营卫调和，阴阳乖戾而改复平。临床上气虚之甚往往阳气亦虚，脾阳一虚，非温不去，故仲景于此，总以温中健脾为法治之。如脾阳衰微，中焦寒盛之寒疝，用大建中汤温中散寒止痛。中阳不足，寒饮内结，上乘阳位的胸痹虚寒证，用人参汤补中助阳，建立中气。脾和其他脏腑一样，均有阴阳之分。脾阴不足，则纳少，便难，食后腹胀，口唇微干，喜饮，肌肉消瘦，手足烦热，舌淡红或偏红，苔少或无苔，脉细。其治疗当滋养脾阴为法。观仲景治虚劳诸不足，风气百疾之薯蓣丸，以薯蓣为君，薯蓣即淮山药，山药甘平，不惟入脾，而且入肾，不惟益阴，而且固精，可谓甘平益脾阴之重要。胃强脾弱的脾弱证，仲景创以麻子仁丸，以养阴寓以泻热润肠，体现了补脾阴之法度。脾居中州，灌溉四旁。五脏中皆有脾气，而脾胃中亦有五脏之气。五脏之间，在生理上相互资生，互相制约；在病理上互相影响，互为因果。脾胃病变可影响它脏，它脏病变也可影响脾胃，故仲景于此，常以补脾与它脏并调。如八味肾气丸治疗脾肾阳虚之虚劳腰痛；当归芍药散泻肝安脾；吴茱萸汤散寒化饮、补中益气等等。治疗脾胃病首先要辨脏腑，脾与胃互为表里，脾主运化，又主统血，胃主受纳腐熟，脾升胃降，燥湿相济，共同完成水谷的消化、吸收和输布，为气血生化之源，后天之本。脾胃系统病的证候表现多围绕脾胃功能的失职展开。脾运失常，常表现为腹满、宿食、下利等。脾气虚弱，气不摄血，血不归经，则出现金匮要略惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治所述“吐血不止”或“下血，先便后血”的远血。脾失转输，水津敷布失常，水湿停聚，出现金匮要略水气病脉证并治所述“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”等水气病。湿热内蕴中焦则出现金匮要略黄疸病脉证治所述：“谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄”的谷疸。寒湿困脾则“黄疸病，小便色不变，欲自利，腹满而喘，不可除热，热除必哕”的小半夏汤证。其次辨阴阳，素问阴阳应象大论曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”说明诊断疾病首先应辨别病证的阴阳属性。中医阴阳学说从脏腑论，脾属阴，胃属阳。脾胃本身亦有阴阳两种不同属性。所以脾胃疾病，因病因、病程、病位等不同而有伤胃阳、伤胃阴、伤脾阳、伤脾阴及导致阴阳两虚或阴盛格阳等情况。金匮要略呕吐哕下利病脉证治曰：“脉弦者，虚也，胃气无余，朝食暮吐，变为胃反，寒在于上，医反下之，今脉反弦，故名曰虚。”论述了因误汗伤其胃阳，以致胃中虚冷，不能腐化水谷所致的胃反证。再次为辨寒热，金匮要略认为，脾胃病变在脏腑寒热虚实属性的归属上，表现为寒证多属于虚，而热证多属于实。如金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治所述腹满一证，寒证多与脾肾阳气虚衰有关，而热证则以邪热结聚肠腑者多见。寒证主要有脾胃虚寒，阳气不运，如“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”及大建中汤证等。热证多由实热、燥屎结聚于胃肠，气机阻滞，如“病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故”的厚朴七物汤证及大柴胡汤证、大承气汤证等。而大半夏汤证、四逆汤证等寒证都是虚证，其病机是中焦虚寒或脾肾阳虚，使胃失和降，胃气上逆而引起呕吐。最后辨表里，表证多见于外感病的初期，里证是邪气深入脏腑的疾病。金匮要略所述脾胃病因邪气侵入脏腑故以里证为主，可分为里虚、里实、表里同病等。但亦可见到单纯的表证。如金匮要略腹满寒疝宿食病脉证治曰：“夫中寒者，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。”本条所述为单纯的风寒表证，尽管中气有所不足，但正气尚存，故感邪以后，外邪仅仅停留于肌表。综上所述，金匮要略脾胃病的辨证，其方法主要体现为围绕主症，通过望、闻、问、切四诊合参，运用脏腑、八纲进行分析综合，从而辨别病位、病情性质的寒热、邪正斗争的盛衰和病证类别的阴阳。由于脏腑和八纲之间彼此不是孤立的，而是相互联系的，故辨证时不能把它们机械地分开，应有机地联系起来。金匮要略脾胃病的辨证思想，对后世脾胃学说的完善起到了重要的指导作用，特别是对现代临床运用脏腑、八纲对脾胃病进行辨证有着重要的影响。内经“饮入于胃，游溢精气”学习体会岳阳市中医院 熊小冬内经经脉别论曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行。”描述了人体的津液代谢过程。黄帝内经素问注证发挥中云：“然所食之谷有精气，则所饮之水亦有精气，方其饮入于胃，其精微之气游溢升腾，上输于脾，盖脾附于胃之右，比胃为上，故脾气散精，上归于肺，而肺行百脉，通调水道，下输膀胱，水精分布于四脏，五脏并行乎水精”。夫脾与胃相表里，而又能为胃行其津液，故脾又将水精而上归于肺。归肺之水精，处于上升的阶段，故称地气上为云。水至高源，又藉肺气的呼吸与通调，才能或散或降，而润泽周身。所谓通调指肺有通达，调节三焦水道的功能。使水津或向外宣发叫浮，或向内下降叫沉。若与上述的地气上为云对照，这个阶段则叫天气下为雨。凡下行之水，最后必归于肾，藉肾的气化功能，又使水之清者，上升于肺；水之浊者，则下输膀胱，或蓄或泻，以为生理之常。 这就不难看出，水的代谢，是由胃、脾、肺、肾、三焦五经之气；经过升、降、浮、沉的生理运动，方成其为水精四布，五经并行的新陈代谢作用。”素问玉机真藏论云：“脾为孤脏，中央土以灌四傍。”可见脾脏在运输水液的过程中充当枢纽的作用，使之上行下达，畅通无阻。若脾气运化水液失常，必有水液内停，聚而形成水湿痰饮等，进一步的阻碍气机，困脾。故素问至真要大论云“：诸湿肿满，皆属于脾。”素问逆调论云：“肾者水藏，主津液。”水液的代谢有赖于肾阳的蒸化、开阖作用。肾气失于蒸化，开阖不利，则清者不能转输于脾，浊者不能下输膀胱，水液停滞。素问水热穴论说：“肾者，胃之关也。关门不利，故聚水以从其类也。上下溢于肌肤，故为胕肿。胕肿者，聚水而生病也。”医门法律亦指出“：肾者，胃之关也。肾司开合，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下为消；肾从阴则合，阴太盛则关门常合，水不通而为肿。”可见水液代谢问题与肺、脾、肾三脏是息息相关，正是张介宾所说：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”以此为病理基础，后世医家提出了以肺脾肾三脏为中心的治疗理论。一、“肺为水之上源”，肺失宣降，不能通调水道，当以“提壶揭盖法”。所谓的“提壶揭盖法”是以用宣肺之品，宣肺气，发越水气。正是肺气得以宣发，水液得以四布。金匮要略水气病脉篇云：“皮水者， 一身面目黄肿，小便不利，故令病水越婢加术汤主之。”就是“提壶揭盖法”的具体应用。方中重用麻黄，用其上宣肺气，外散皮毛之邪，下利水道，上通下达的功效，充分地体现了“提壶揭盖法”的理论。这正是素问汤液醪醴论所讲的“开鬼门，洁净府”。二、脾居中焦，为水液升降之枢纽，治当健脾利湿，即“土能制水”。后世多用实脾散，正如汪昂医方集解利湿之剂中说：“此足太阴药也。脾虚故以白术、苓、草补之，脾寒故以姜、附、草蔻温之，脾湿故以大腹、茯苓利之，脾满故以木香、厚朴导之则土能制水而脾实矣。经曰：湿胜则地泥。泻水正所以实土也。”是以脾气得复，气机升降恢复正常，水液得以上输下达，水湿痰饮随之而除。朱丹溪亦在丹溪心法水肿云：“水肿因脾虚不能制水，水渍妄行，当以参、术补脾，使脾气得实，则自健运，自能升降运动其枢机，则水自行。”证治汇补水肿中亦有：“宜调中健脾，脾气实，自能升降运行，则水湿自除，此治其本也。”三、“肾为水之下源”，“肾主水”，肾虚水泛，治当温肾助阳。清孙庆增在吴医汇讲中说：“水不升为病者，调肾之阳，阳气足，水气随之而升。”伤寒论辨少阴病脉证并治曰：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气真武汤主之。”讲的就是肾阳虚，水湿泛溢的治疗。真武汤，温肾阳，利水湿正是古今名医方论中所释：“肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。”临床上关于津液代谢障碍的疾病复杂，多不是一脏之病变，常是两个或者三脏同时病变。五行上肺属金，脾属土，肾属水，三者间是相互协同，相互为用。肺脾两脏协调配合，相互为用，是保证津液正常输布与排泄的重要环节。若脾失健运，水液不化，聚湿生痰，为饮为肿，影响及肺则失其宣降而痰嗽喘咳。是病其标在肺，而其本在脾，故有“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”之说。肺主行水，为水之上源；肾主水，为水之下源。肺气的宣发肃降而行水液的功能，有赖于肾气及肾阳的促进；肾气所蒸化及升降水液，有赖于肺气的肃降使之下输膀胱。肺肾功能失调而出现水液障碍，素问水热穴论曰：“其本在肾，其末在肺，皆积水也。”脾气运化水液有赖于肾气的蒸化和肾阳的温煦，而肾主水液输布代谢，又须赖脾气及肾阳的协助。故脾虚失运，水湿内生，经久不愈，可发展至肾虚水泛；而肾虚蒸化失司，也可影响脾的运化，最终导致脾肾两虚，水湿内停之证，方有执曾云“：夫人一身制水者，脾也；主水者，肾也；肾为胃关，聚水而从其类者。倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾之关门不开，水虽欲行，孰为之主，故水无主制，泛溢妄行而有是证也。”故喻昌在医学法律中总结其三者的关系，曰：“使足太阴脾，足以转输水精于上。手太阴肺，足以通调水道于下，海不扬波矣。惟脾肺二藏之气，结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也。是则脾肺之权，可不伸耶。然其权尤重于肾，肾者，胃之关也。肾司开阖，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消。肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。经又以肾本肺标，相输俱受为言，然则水病，以脾肺肾为三纲矣。”后世总结前人的思想，提出了水液代谢障碍当以从肺脾肾三脏论治，尤重肾。张景岳就在景岳全书肿胀曰：“凡水肿等证，乃肺脾肾三焦相干之病。盖水为至阴，故本在肾；水化为气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾”。 刘渡舟在伤寒论临证指要中亦云“：水肿为脾、肺、肾三脏之病变。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，其标在肺；水惟畏土，其制在脾。若肺虚则气不化精而化水；脾虚则土不制水而反乘；肾虚则水无所主而妄行。水不归经，则逆而上泛，故传入于脾，则肌肉浮肿；传入于肺，则气息心急。分而言之，三脏各有所主；合而言之，则总由火气衰微，肾中之气不能化，故水道不通，溢而为肿。伤寒论之“攻补兼施”学习体会岳阳市中医院 熊小冬伤寒论中把驱邪与扶正治则，采用了纯攻纯补，攻补并行，攻在补前及攻在补后的措施。所谓纯攻，是指邪气虽盛，正气不弱，便可单刀直入，一鼓而驱之。例如恶寒发热，头痛，身痛，腰痛，骨节疼痛，无汗而喘，脉浮紧者，为太阳表实一证，以麻黄汤直发其汗，能使邪随汗解。所谓纯补，是指正气不支，勿论邪气微甚，扶正急于驱邪，一补可济危困。例如伤寒不因汗下，又无饮热寒虚之证，而心动悸，脉结代，足见其人平日血气衰微，心力不继，不任外邪，此时表未罢亦在所不顾，必须投以强心复脉之炙甘草汤方克有济。所谓攻补兼行，是指正气亏弱，邪气又存，扶正碍邪，驱邪伤正，如不审其始末，见邪使攻，猛然一就，即败真元，或见虚即补，则闭门留寇，后患无穷。因此，仲景采用双管齐下，攻补并行。例如太阳与少阴同病，症见发热恶寒，头痛，无汗，脉沉等，病在太阳不应脉沉，脉沉则阴寒在里，阳气虚弱，病在少阴不应发热，反发热者寒邪在表，证系太阳，因此发汗解表与温肾扶阳并举，采用麻黄附子细辛汤既发太阳之表，又温少阴之经，正邪兼顾，表里皆治。所谓攻在补前，一则指邪气较甚，正气虽亏，而攻不可缓；一则指攻邪药多伤正气，驱邪之后应扶正，使病者及早康复。例如“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”“少阴病，六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤。”“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”病至少阴，正气亏弱，邪从热化，伤津耗液，“中阴溜腑”，复传阳明，燥结阻滞胃肠，热邪煎煞津液，如不速下，则津涸液渴，身如搞木，势难挽回。背城借一，其情必急，犹豫不攻，正益不支，所以“急下之!”是为不二法门。攻下之余，正气必伤，但不受邪迫，危难己解，只要补益正气，阴阳自和者必自愈。所谓攻在补后，指病人正气大虎，正虑急于邪实，如孟浪攻邪，有人病俱亡之险，是当先行扶正，待正气恢复，始可攻邪。例如病者胃阳大伤，下利清谷不止，又见浑身疼痛等表邪，仲景指出肠急当救里”，因阳气有下脱之危，如不速补，必导致正气不支、虚脱等严重后果，故用四逆汤救里，待清便自调，再攻表邪。 “伤寒，大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”气份下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”两条痞证，都有“恶寒”见证，前条何以主桂枝解表，后条何以主附子回阳呢?如果按程应施解释，前条是“发汗汗未出，而原来之恶寒不罢，故属之表”那就错了，此乃误卞成痞，痞虽成，而恶寒等表症仍在，故不宜治痞，当先表后里。“解表宜桂技汤”，不说宜麻黄汤，可知患者是有汗的，不过汗后表仍未解，当再解表。后条虽有“恶寒”，关键在一“复”字上。考痞正成因，多因伤寒表邪未解，误治成病，抑或病人胃气素虚，表邪自行入里成痞。此条心下痞，而复恶寒汗出，可以想见患者原有恶寒汗出，此时内已成痞而又复恶寒汗出，故非表邪未尽，而是卫阳不固，必须扶阳泄痞。再拿两条对勘，前条“表未解”当着眼，在“表未解”的后面省却了发热、头痛、身痛等隐言，后条没有“表未解”句，又见一“复”字，故属卫阳虚无疑。 “发汗，病不解，反恶寒者，虚故也。芍药甘草附子汤主之。”发汗病解则不恶寒；发汗病不解反恶寒者，此恶寒非表邪不去，而是汗后转“虚故也。”如不推敲这一“反”字，何以知其表已解而成里虚?表不解不应“反”恶寒，反恶寒者，表邪已去，阴阳两虚，故以芍药甘草酸甘化阴，附子温经扶阳，阴阳兼资，以治内虚。“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也，勿治之，得小便利，必自愈。”大下伤津，复发汗津液更伤，故小便不利。如见小便不利便利之，大失仲景之意。“勿治之”，应当理解为勿利小便，决非不必治疗，如不必治泞，那下文该是等小便利，必自愈，然此处却是“得小便利”，得字宜著眼，意为想办法恢复津液方能痊愈。任应秋说：“过汗过下过吐，都是亡失津液的主要原因，因此在施汗法、吐法、下法时，总要注意到这问题，津液既亡失而致小便不利，治疗时便只能注意如何使津液得到恢复，而不是在利小便。” “蛆家，不可发汗”。以上描述为“此乃解”“自蛆者愈”“因致妞者”“妞家”均有深意。服麻黄汤后，病人因阳气盛而蛆血，热邪随哑外泄，病亦解除，故曰“屺乃解”；伤寒失汗，热邪亢盛，迫血妄行致蛆，虽来用药，邪却随蛆而去，故曰“自帆者愈”，“因致帆者”是伤寒表实证，不得汗解，邪无从出，奎盛于经，因而致妞，帆后表实证仍在，外邪不得发越，仍以麻黄汤解表；“屺家不可发汗”之“帆家”系指素来蛆血者，蛆家血亏不可发汗，夺血者无汗也。于此可见，帆者虽同，情况不同，治疗就不同，论中一一辨明，启迪后学，我辈若不切磋琢磨，方柄圆凿，必致债事。 “几病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”此条虽无方，至少给人五点启示：(一)、勿论何病，经汗、吐、下后，如系对证之治，也难免伤耗阴液，但是，邪不去则正不安，驱邪不可能于机体毫无损害，由于不逆病机，解决了邪正相搏的矛盾，阴阳能自和，自然向愈，诚如张锡驹所云：“用之得宜，虽亡血亡津液，而亦能和阴和阳也。”医者必须辩证看问题，临证方不致畏首畏尾，坐失战机。(二)凡病，误汗，误吐或误下，或误于既汗又吐且下，致津血大伤，自此就再不可莽闯，应当细心辨证，视其阴阳能否调和，协调其阴阳，挽狂澜于既倒，亦可向愈，否则“一逆尚弓旧，再逆促命期”，为医者岂可草营人命乎?(三)临床要见病见人，机体时刻在与疾病作斗争，如病者经汗吐下后，津血已亡，病已深重，只要机体不衰，和其阴阳，总可步入坦途，医者不可被劣境骇倒而茫然不知所措，仲景说“必自愈”是鼓励我们要有信心战胜疾病。(四)治病不外乎除邪与扶正，实则泻之，虚则补之，勿论正治误治，病至津血大伤，自应生津益血，使阴阳重归平衡，程应旎、柯韵伯、汪唬均有见于此，故说“宜用生津养血之剂，则阴阳自和”。 (五)病至亡血亡津液仲景却预言“必自愈”，在第59条又指出：“大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。”均系亡津液之证，都可痊愈，亡阳呢?伤寒论中却没有亡阳必自愈的条文，不仅没有，而且为救阳创制了不少治法和方药，如表阳伤创桂枝加附子汤复阳敛阴；心阳伤创桂枝甘草汤以复心阳；少阴病下利脉微创白通汤挽救阳气；少阴病脉沉创四逆汤急温其阳；少阴病阳虚寒盛，既用灸法回阳，又用附子汤回生气之源，温真阳之本；少阴病肾阳衰微致水气仃蓄，创真武汤温阳利水等等。少阴篇里主死条文，无一例不是阳亡者，在太阳病误治而成内外俱虚阳亡津不继的少阴局面时，仲景决不断言“必自愈”，这些是从另一个侧面指出亡阳较亡阴危重，临床上不患津伤，而虑阳亡，津伤阳不亡者，其津自能再生，津不伤而阳亡者，其津无以后继，治伤寒最惧亡阳，治杂病时也应时时注意阳气之存亡，这就是伤寒论给我们的启示。温病条辨学习体会之-湿温邪入中焦治法岳阳市中医院 熊小冬湿热病邪处在上焦，若中阳不虚者，必始终在上焦，断不内陷；或因中阳本虚，或因误伤于药，其势必致内陷。湿温传之中焦，因土为杂气，兼证甚多，皆以苦辛寒、苦辛淡立法，因“辛能胜湿而升脾阳，苦能燥湿清热，寒能清热，淡能渗湿也”。温病条辨中焦篇第55条曰：湿热受自口鼻，由募原直走中道，不饥不食，机窍不灵，三香汤主之。此条湿热之邪从口鼻侵人，经过膜原而达到中焦；出现不知饥饿，不想饮食，肢体关节和官窍觉得不很灵活及灵通等症状，这是病邪从上焦刚人中焦，症状较轻，病机也尚浅，故用三香汤治疗。方中萎皮、桔梗、积壳微苦微辛开泄上焦；香豉、郁金、降香芳香宣化上、中焦秽浊之邪而开通郁闭；质轻浮味微苦的山桅以清热。全方化浊开郁，气行则水行，气化则湿热俱化，使湿热仍从上焦宣散。此邪从上焦来，还使上焦去法也。温病条辨中焦篇第54条曰：湿热，三焦未清，里虚内陷，神识如蒙，舌滑，脉缓，人参泻心汤加白芍主之。湿邪伤人的症状为头重如裹、视物如蒙等，热邪则能令人神昏。此条已言明“里虚内陷”，因此湿热之邪内陷，湿热内扰，则导致神志昏蒙不清此条邪既内陷，不能再从表解，法用通降，从里治也。故用人参泻心汤加白芍主之，正气亏虚，用人参护养中阳，白芍护养真阴；湿邪内陷，用干姜、积实辛散温通化湿；湿邪兼夹热邪，故用黄答、黄连苦寒清热。温病条辨中焦篇第56条曰：吸收秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不通，神识昏迷，舌白，渴不多饮，先宜芳香通神利窍，安宫牛黄丸；继用淡渗分消浊湿，获答皮汤。湿秽之气从口鼻吸受以后，病邪遍布于三焦；湿热病邪亢盛内蒸而导致病人出现头胀、身体疼痛、呕吐、小便不通、神识昏迷、舌苔白、口渴而不想多喝水等症状；这是湿热之邪困阻表里、经络、脏腑、三焦所造成的。这种证候最怕出现内闭外脱的情况，所以当先用安宫牛黄丸开窍清热以护神明；在神志清醒以后，再用淡渗利水、分消湿浊之法，方用获荃皮汤，使水和气运行之路通畅，以驱邪外出，湿去而热不独存，即所谓“孤湿法”。清代医家吴鞠通所撰温病条辨一书对湿温的论述十分详细，其中对中焦证治的研究十分重视，其理、法、方、药尤其精当。其55条的治疗是使邪从上焦宣透，所以用药侧重于轻清；54条的治疗是使邪从下焦而出，故用药侧重于沉降；56条的病证是三焦均受病邪，故治疗采用分消的方法。温病条辨中提出：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”又因温为阳邪，最善发泄，阳盛必伤阴。故温病“立法以祛邪救阴为主。”在临证遣方用药上，循证定法，以法立方，方证相应。如上焦心肺，其位高，治心肺病证之药当如羽毛般轻轻升浮，上举而达于心肺。总之，温病条辨中指出温为阳邪，最善发泄，阳盛必伤阴，温病“立法以救阴为主”。强调“伤阴”是温病发展变化的病机关键，同时阴精的盛衰是关系温病传变预后的关键。阴伤部位、病邪传变、救阴治法及方药运用规律，均与三焦辨证理论密切相关。三焦辨治是以养阴为前提，各种养阴方法通过三焦辨证起到了“治未病”、防止病邪进一步传变的作用。正如吴锡瑛所说“存得一分津液，便有一分生机。”内径“脾不主时”之说体会岳阳市中医院 熊小冬 “脾不主时”的观点源于黄帝内经，脾不主时，主： 灯中火主也，引申为主宰； 时，四时也，即季节( 许慎说文解字) 。这是一个被动句，脾不被季节主宰。在黄帝内经理论体系中，天人相应的思想始终贯穿其中。素问宝命全形论说： “人以天地之气生，四时之法成”，也就是说人的整个生命过程都是依赖自然界的规律变化产生和存在的。所以说在人与自然的关系中，自然界主宰人的活动，自然时刻都在影响着人的生命活动。基于此，“脾不主时”必须理解为脾不被季节所主宰，才是本义。素问太阴阳明论原文表述： “脾者土也，治中央，常以四时长四脏，各十八日寄治，不得独主于时也”。治，释名释语言： “治，值也，物皆值其处也”。即脾位于中央，不是单独位某一方，也就是说脾不单独主一时，脾不单独被任何一个季节所主宰。五脏主时的观点来源于中国古代的时空观。在五行产生以后，时间、空间又归属到五行之中。五脏所主，如肝木主春而王于东，心火主夏而王于南，肺金主秋而王于西，肾水主东而王于北； 惟脾属土而蓄养万物，故位于中央，寄王四时各十八日，为四脏之长，而不得独主于时也。张志聪对此解释为： “土为中央，灌溉于四脏，是以四季月中，各王十八日，是四时之中皆有土气。而不独主于时也。”说明脾土在四季月中各王十八日。脾不主时其实是脾不单独主一时。考之历法： 凡于辰戌丑未四季月，当立春立夏立秋立冬之前，各土王用事十八日，一岁共计七十二日，凡每季王月各得九十日，于九十日中除去十八日，则每季亦七十二日，而为五行分王之数。总计五七三十五，二五一十，共得三百六十日，以成一岁之常也。脾不独主四时之一，而是旺于每季的后十八天。每季的后十八天就是脾王之时，即属于脾土灌溉四旁营养四脏之时。 “脾不主时”源于“万物无土不生，五行无土不成”的观念在农耕社会具有重要意义，管子牧民说：“凡有地牧民者，务在四时，守在仓廪。仓廪实，则知礼节； 衣食足，则知荣辱。”即把握四时季节对农业生产生活的重要性。在四时篇中又云： “不知四时，乃失国之基。是故阴阳者，天地之大理也； 四时者，阴阳之大径也； 刑德者，四时之合也。刑德合于时则生福，诡则生祸”，说明四时阴阳是天地变化法则，也是脾不主时，各十八日寄治当政治国的根基。其后四时的概念则被应用于社会的各个领域，并成为古代哲学探索宇宙万物的切入点，如吕氏春秋尽数曰： “天生阴阳寒暑燥湿，四时之化，万物之变，莫不为利，莫不为害”。内经的素问太阴阳明论中以“土者，生万物而法天地”，承上而启下将这一观点引用医学领域来阐释医理，认为阴阳四时乃探索生命规律的重要理论依据，通过结合五脏而形成藏象理论的基础，可见“四时”的概念出现于上古农耕时代，与农业生产密切相关，从文化渊源追溯与古代的农本思想有关。内经中出现土王四季与土王长夏的不同，原因在于其采取的是两种不同的五行模式，即五行生克模式与河图五行模式。而“脾不主时”也就是脾王四季之末的十八天，正是包含于河图的相关论述中。内经习用的取象比类的意象思维方法提出“脾不主时”的观点。这一认识绝非僵化教条地意向类比，理论上有其严谨的逻辑性。从生理上，脾与胃相表里，而内经多篇强调“胃为五脏六腑之海”( 海： 源泉，引申为精气之源) ，而素问太阴阳明论又曰：“脾能为胃行其津液，脾藏者，常著胃土之精也。”( 津液代言精气) ，张志聪对此注释为“此言脾之所以长旺于四脏者，得胃土之精也，阴阳并交，雌雄输应，故能生万物而法则天地，交会于上下，分王于四时。”说明后天五脏六腑、四肢百骸的精气均源自于脾，均赖其所养。五脏中唯独脾脏不独主于一时，脾利用其所主之时把胃接受的水谷化生精微向其他四脏输送以濡养全身。说明内经对于脾脏在人体生命活动中具有重要性的一种强调方式。“脾不主时”学说奠定了祖国医学以脾为本的理论基础，也是中医脾胃学说不断发展的重要理论依据，同时也对后世脾胃学派的形成与发展以及临床应用等方面均具有重要的指导意义。李东垣特撰专著脾胃论，其重视程度可见一斑。从发病观看，金匮要略曰： “若五脏元真通畅，人即安和”五脏元真如何通畅? “四季脾旺不受邪。”充分揭示“脾不主时”的思想内涵： 未病先防，已病防传。重视脾胃保养。慎斋遗书辨证施治亦言： “诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之? 脾胃一伤，四脏皆无生气，故疾病日多矣。万物从土而生，亦从土而归。”反映了脾主四时理论对于中医临床运用的重要指导意义。这也是历代诸家提出“脾为后天之本”、“治病当以脾胃为先”的观点理论依据，验之临床，无不效之。为了验证其“脾不主时”观点的客观性和科学性，更有学者借鉴现代科学实验研究方法说明机体局部的免疫功能冬季明显降低或略有紊乱，推测“脾主四时”理论具有时空性，随着季节变换而有相应的增强和减弱趋势。需要说明一点就是，现代学者多把“脾不主时”直接解释为“脾主四时”，亦有学者认为脾主时有三种说法，脾主长夏，脾不主时和脾主四时。笔者认为脾不主时是脾不单独被哪一季节所主，更不能就说是脾主四时，而是四时之末的十八天，总共七十二天是脾王之时。但是脾土灌溉四旁，四时以养四脏的理论一直为后世所沿用。强调人体各脏腑的功能活动正常运行均时刻赖于脾胃所运化的水谷精微之滋养，“脾胃为后天之本，气血生化之源”。突出脾在人体中重要的生理病理作用，反映了脾不主时理论对于中医临床运用的重要指导意义。金贵要略寒热虚实辩证体会岳阳市中医院 熊小冬寒热，表示疾病的性质；虚实，提示邪正相持、邪正盛衰的趋势。在临床实际中，更多见的是它们互相之间的错综夹杂，需要我们认真对待。中医临床经典著作的永久魅力就在于通过方证的描述、方药的加减，演示出其中的无穷变化之妙，单纯的或复杂的，典型的或不典型的，从而示人以规矩准绳。金匮要略中在脏腑经络病中随处所在的寒热虚实的问题，也向我们展示了临床辨证的丰富多彩，值得我们细细品味。以寒热虚实对病情进行归纳和对病机进行总结，寒热虚实就抽象到了证的高度。证的表述有高屋建瓴之势，具有普遍的指导意义，从而指示具体治疗方法。从金匮要略原文的直接叙述来看，以寒热强调病因病机处也十分醒目，如“热在上焦者，因咳为肺疾；热在中焦者，则为坚；热在下焦者，则尿血”、“热伤血脉”、“热之所过，血为之凝滞”、“上焦有寒，其口多涎”，“此为胃热上冲熏其面”、“热在里，结在膀胱”、“大肠有寒者，多鹜溏；有热者，便肠垢”、“小肠有寒者，其人下重便血；有热者，必痔”、“病在头中寒湿”、“久伤取冷所致”、“病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者死”、“此为脏寒，蛔上入膈，故烦，须臾复止”等，其中不乏以寒热直接表明病机者，直言病因以明确这些疾病的基本机理，进而从寒热推及治疗用药，如：“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药”、“此寒也，以温药下之”等。由于疾病的寒热属性直接与基本治法相关，故后世医家对此特别重视，如张景岳强调：“以寒热分阴阳，则阴阳不可混。”金匮要略中通过脉象来表达虚实，较为多见。如：“脉浮者，里虚也”、“浮者血虚，络脉空虚”、“咳唾脓血，脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”等。也有言脉症以示虚实者，如：“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚”、“浮者在前，其病在表；浮者在后，其病在里。腰痛背强不能行，必短气而极也”等。寒热虚实，作为证的认识一旦确立，与此相应的治则温清补泻，也就对应而生。由于寒热与虚实的交织，又可以演绎出许多方法。但复杂的方法也是从简单而来。伤于寒邪，入里化热，邪留为实，久而为虚，如果说这种阶段性的变化比较典型的容易明白，那么在疾病的进展过程中，寒热虚实的转化，以及在转化过程中的兼夹，就不那么单纯了，这方面所呈现出来的问题也许是仲景更加着力的地方。金匮要略并非医学理论的专书，所以关于仲景对复杂局面的认识和把握，更多的要我们从方药的应用中加以理解。一般而言，在疾病的初始阶段，症情表现出的寒热虚实较为单纯，而在疾病慢性化以后，如表邪入里，邪正相持之际，寒热虚实的表现就容易错综复杂，这在伤寒论中以少阳病和厥阴病的情况较为典型，具体方治如小柴胡汤的扶正达邪、虚实兼顾，乌梅丸的寒热并投，另外像半夏泻心汤的辛开苦降、寒温并调，以及桂枝汤的调和营卫，从寒热虚实的角度看，都是处理复杂情况的范例。如果说金匮要略的证治偏重于杂病，那么寒热虚实错杂的情况会更加明显。这在许多疾病的治疗中可以体会，特别是疾病慢性化以后，这方面的问题更加突出。小建中汤证是寒热错杂的典型表现之一，除了腹痛里急外，尚见悸、衄、梦失精、四肢酸疼、手足烦热、咽干口燥等，其治疗以调整桂枝、芍药的量来实现，显示了桂枝汤加减变化的微妙之处。肾气丸所对应的腰痛也已经不是一个单纯的情况了，所以在方药的布局上构思缜密，配伍严谨，寒热虚实兼顾。寒热虚实，升降出入，既对立，又统一。在临床上，即便是单纯的寒证或热证，治疗上也并非一味用温或用寒，寒热中有升降的问题，虚实中有出入的问题，升降出入，无器不有，所以，升降出入把握得体，往往有相辅相成，事半功倍之效。寒热虚实之所以重要，是因为直接关联到具体的治疗大法，从治法来考虑，针对寒热的是温或清，针对虚实的是攻或补，攻邪或以汗、吐、下取之急，或以消法取其缓。重叠、夹杂的局面，则需要用寒热虚实兼顾的方法，其孰轻孰重，比例的调整和把握，要恰到好处。寒热虚实，从病机到治法，既可分，又不可分。这种认识贯穿在金匮要略的证治中间，成为辨证论治的指导思想，是中医经典的精髓所在，也是临证取效的基础所在。俞根初在通俗伤寒论中谈到为什么伤寒坏证最难治时指出：“该其间寒热杂感，湿燥互见，虚实混淆，阴阳疑似，非富于经验而手敏心灵，随机应变者，决不足当此重任，日与伤寒证战。”俞氏认为，临证以“表里双解，三焦并治，温凉合用，通补兼施者，最为多数”。俞氏虽论外感，但对杂病也同样适用金贵要略对伤寒论承气汤的继承合发展学习体会岳阳市中医院 熊小冬伤寒论中承气汤共有四方，即大承气汤、小承气汤、调胃承气汤和桃核承气汤。其中，大承气汤、小承气汤和调胃承气汤均见于阳明病篇，用于阳明腑实证。大承气汤用于燥热内盛、腑实壅滞，泻热通便两者并重；小承气汤以通便为主，治疗以腹部实证表现为主而热不盛的情况；调胃承气汤用于燥热内盛、腑实初成，以泻下燥热、调畅胃气为主。桃核承气汤见于太阳病篇，用于太阳膀胱蓄血之证，病机乃血热互结，且热重而势急、瘀血初成，功在泻热逐瘀，故其方乃由调胃承气汤加味而来。除四承气汤外，伤寒论中具通下作用的又有由小承气汤加味而来治疗脾约证的麻子仁丸，以及用于治疗津枯便秘的外导法，即蜜煎导方和猪胆汁方。从中可见，伤寒论对承气汤的运用，一方面已明确了大、小、调胃三承气在泻热和通便方面的侧重和区别，另一方面，麻子仁丸之润下法以及蜜煎导方和猪胆汁方的外导法，在一定程度上也体现了伤寒论“存津液”的治疗精神。在这两点上，温病条辨继承了伤寒论的学术思想。在温病条辨中，吴鞠通对伤寒论承气四方均有化裁应用。在阳明通下三法的论述中，吴鞠通明确指出热结液干之大实证用大承气，偏于热结而见旁流用调胃承气，偏于液干而热结不明显的用增液承气，与伤寒论对三承气汤的论述基本一致。而温热病用调胃承气加减较多，而用大、小承气汤化裁较少的特点也从一个侧面体现了温病下法对固护津液的重视。因此可见，温病条辨很好的继承了伤寒论承气下法的内容。温病条辨对伤寒论承气下法的发展体现在对理论的深入阐述和方药的化裁应用上，其对“下后立法”的论述也颇具特色。温病条辨对承气汤的应用体现了攻邪与护正并重的指导思想，具体表现在对承气汤逐热祛邪功效的灵活运用，和对固护津液原则的重视。吴鞠通在仲景伤寒论运用承气汤的基础上，又综合了吴又可温疫论中有关下法的见解，申明承气汤不仅用于攻下腑实，更主要的是用于逐热及祛除邪气，这一观点给在热病中运用承气汤的加减变化提供了极为宝贵的经验。对于大、小、调胃三承气的运用，吴鞠通充分认识到伤寒与温病病因病机不同，以及温热之邪易化燥伤阴的特点，故用伤寒之方而减枳实、厚朴之量，以防其燥热之弊。而吴鞠通所创的承气合方更鲜明地体现了温病承气下法逐热祛邪与攻下腑实兼顾的特点。可以说承气功在逐热祛邪，非专为攻下腑实的治疗宗旨是贯穿温病条辨承气汤运用的始终的。温病条辨对承气汤的运用无处不体现着固护津液的原则。其中最具特色的是增液汤及其类方的应用。增液汤为吴鞠通在温病条辨中首创，是寓泻于补之法的体现，其特色在于以补药之体作泻药之用，适用于体虚温病，因劫液而致不大便，形成半虚半实之证者。温病条辨中焦篇第一、三条都强调先用增液汤，如不下者，再加大黄、芒硝。第二条也论述了阳明温病，用攻下法攻下燥结之后，二三日内大便秘结不通，并见脉不甚沉或沉而无力，此乃燥热不甚而正气已虚，液燥津亏，无水舟停之侯，只可用增液汤润下，而不可用承气攻伐之剂。以上诸条均体现了吴鞠通在下法运用中对固护津液的重视。更为重要的是，吴鞠通以增液汤加味化裁，又创增液承气汤、新加黄龙汤、护胃承气汤等，这些方药均建立在固护津液的基础上，通过攻补兼施而起到扶正祛邪的作用。温病条辨中除包括伤寒论之大承气汤、小承气汤、调胃承气汤外，中焦篇还有增液承气汤、护胃承气汤、宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤，以及承气合小陷胸汤和由增液承气汤化裁而来的新加黄龙汤，下焦篇又有桃仁承气汤和加减桃仁承气汤，合计12方。其新加之8方对伤寒论承气汤的运用进行了有益的补充。吴鞠通在温病条辨中对下后变见之证的治疗进行了详细论述，凡见五方。益胃汤用于下后阴伤，证见汗出，为下后复阴之法；银翘汤用于下后里气得通而余邪留于肌表，欲作汗而不得者，乃表里之热同治；清燥汤用于下后里热未清，阴分已伤，又不可再下，功用增水清火；栀子豉汤用于下后邪气半在阳明、半犹在膈，而见心中懊恼者，要在清热除烦；若下后，红疹继续发出，乃邪热充斥表里、营分伏热未清，则可用银翘散去豆豉加细生地、大青叶、玄参、丹皮汤清解心胃热毒、透发斑疹从以上可见，吴鞠通借下后诸证的论述，一方面重申温热病治疗中复阴与保津的重要性，一方面又通过例证表明治疗下后诸证中辨证论治的重要意义。温病条辨在继承伤寒论承气下法内容的基础上，又在运用机理上深入阐述、在方药运用及下后立法上进行了有益的补充，可谓既有继承，又有发展，大大丰富了温病下法的内容。探讨温病条辨对伤寒论承气汤运用的继承和发展不仅有助于深入理解以承气汤为代表的下法的理论基础和临床应用，同时对于进一步把握伤寒与温病学说的区别和联系，对临床上系统辩证地运用伤寒及温病理论，提高临床疗效具有重要的意义伤寒论学习体会之-治未病思想岳阳市中医院 熊小冬中医学治未病思想源出于内经，其内容包括2个方面：一是未病先防，二是既病防变。素问四气调神大论所谓“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，即是要求未病先防。素问八正神明论篇第二十六所谓：“上工救其萌芽，下工救其已成，救其已败。”就是示人有病早治，已病防传，这是内经论治的一条重要理论法则。东汉著名医家张仲景将这一理论与临床实践紧密结合，并加以丰富和发展，其巨著伤寒论体现着治未病，早治疗，防传变，防治结合，防寓于治的预防医学思想。伤寒论是张仲景临床经验的总结，其中所蕴含的治未病思想可见一斑。伤寒论原文中治未病不外乎未病先防和已病防传2层含义，在治疗方法、遣方用药及药后调护中都有体现。原文8条：“若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”论述了太阳病七日以上，病证不愈，邪气有向阳明传变的趋势，则应针刺阳明穴位，疏通经络，振奋正气，增强抗病能力，防止病情传变。此条实为举例，预测太阳病的传变趋势，并采取针对性预防治疗之法，被后世称为“先安未受邪之地”。原文44条：“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆。欲解外者，宜桂枝汤。”此证表证未解，若先攻下，损伤正气，易致病变，故曰“不可下，下之为逆”，有预防思想在内。原文54条：“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”对于阵发性发热汗出，本条提出了“先其时发汗则愈”的治疗思想，即在尚未发病之时，提前用药，此种治疗方法颇有治在机先、未病先防的治未病思想。在麻黄汤的汗法禁例里，提出气血阴阳亏虚的人禁用麻黄汤强发其汗，防止正气更伤，徒生变证。原文38条：“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。”指出表里俱虚之证禁用大青龙汤。原文65条苓桂草枣汤治疗“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚”，都是未病先防的治疗方法。原文106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”文中“其外不解者，尚未可攻”“外解已，乃可攻之”，指出了本证的治疗原则与步骤。瘀血与邪热搏结，治当攻逐瘀血，泄其邪热，但还需视其外证是否解除，若外证未解，尚不能攻下，以免招致外邪内陷，故当先解其外，待外证已解，方可用桃核承气汤，此为已病防传的治疗方法。原文252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。”阳明病发热，是内外热势均高，伤津耗液最速，何况汗出又多，则热极津涸之候，将接踵而至，是以目前虽无凶险证候，而凶险之象已潜伏其中，故宜急下存阴，以免燥热焦燎，危及生命。其他如原文253条：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。”254条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。”与其急下于危亡之时，不如救治于方盛之初，是上工治未病之意也。原文323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”病入少阴，涉及根本，阳亡迅速，死证太多。少阴病宜早治疗，切勿拖延，体现了中医治未病的预防学思想。伤寒论中凡用麻黄均须先煮，去上沫，防止心烦。原文31条：“太阳病，项背强几几，无汗恶风，葛根汤主之。”此病证为太阳伤寒兼太阳经气不利证，其方不用麻黄汤加葛根而用桂枝汤加麻黄、葛根：因其病证有津液不能上升濡润经脉的病理方面，虽应发汗但忌发汗太过损伤津液，故以桂枝汤加麻黄代替麻黄汤，以免过汗伤阴。小青龙汤中五味子和芍药的应用：防温燥药耗散肺气，伤津液。茯苓桂枝甘草大枣汤用甘澜水煎药：甘澜水又名劳水，取其性柔而甘缓，不助水邪为患，茯苓桂枝甘草大枣汤证为心阳不足，下焦寒饮欲逆，用甘澜水煎药防止加重病情。大陷胸丸中白蜜的应用：本方为逐水峻剂，又恐一掠而过，不能尽除其邪，故变汤为丸，又小制其服，并采用煮丸之法，且方中有白蜜，味甘而缓恋，使泻下之力留于上焦，缓缓发挥作用，既无伤正，又无留邪之弊。十枣汤中大枣的应用：大枣之甘平，补脾以扶正，并缓和诸药的毒性和烈性，使攻邪而不伤正，方中采用大枣，又名曰“十枣汤”，意在突出保胃气的作用。原文12条桂枝汤的煎服法中，无论“服已须臾，啜热稀粥一升余”还是“遍身执水执水微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病瘥，停后服，不必尽剂”都是为了防止过汗伤阴伤阳，都蕴含着丰富的治未病思想。大青龙汤方虽重用麻黄，服药后仍取微汗出为妥。为何峻汗之剂取微似汗，以内郁外闭，取汗不易，虽峻汗剂取汗，只得微汗为宜，并非使人大汗淋漓也。故仲景即说明“一服汗者，停后服”，告诫“汗多亡阳遂虚”，又以“温粉粉之”之法救治服汤汗出多者，可谓考虑周详。栀子豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤的“得吐者，止后服”，及原文81条栀子汤的禁例“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”，都是为了防止病情加重，传入他经。大陷胸汤服后的“得快利，止后服”，十枣汤药后的调护法：“上三味，等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱。得快下利后，糜粥自养。”无论是大枣煎汤服药，还是根据体质强弱调节药量以及药后糜粥自养，都是顾护胃气，使邪祛而不伤正的治未病思想。麻子仁丸药后：“蜜和丸如梧桐子大。饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。”“蜜和丸”，是取润下缓行之意。又曰：“丸如梧桐子大，饮服十丸，日三服”，知药量甚小，是缓而又缓也。又曰：“渐加，以知为度。”可见其病有轻重，禀赋有厚薄，用量多少，可视病情而定。然多少之间，必以知为度，是不使太过，防止伤正气之意也。伤寒论治未病思想对后世中医学及预防医学的发展都具有重要影响，而且有效指导着临床实践。可以说，治未病应该成为所有医生共同拥有的科学思维，治未病理论应该和辨证论治、整体观念一样，作为中医学最基本的理论，应用于中医医疗的各个层面。内径“胃不和则卧不安”学习体会岳阳市中医院 熊小冬“胃不和则卧不安”出自素问逆调论：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安。”后世医家对“胃不和则卧不安”的理解有以下两种：一是指患者由于气喘而不得平卧，是一种疾病强迫性体位的表现；二是指由于脾胃不和而出现的失眠不能安卧等病证。胃与脾以膜相连，脾主运化，胃主受纳，脾为胃行其津液，升清降浊输布水谷之精微，为气血生化之源，同为“后天之本”。素问玉机真藏论说：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也。”同时脾胃位居中州，是人体气机升降之枢。医学求是云：“中气为升降之源，脾胃为升降之枢轴”，“中气旺则脾升胃降，四象得