压疮的预防及护理

2/11/2018,压疮的预防及护理,2016.5.20,2/11/2018,主要内容,对压疮问题的认识,2/11/2018,压疮的定义,皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。,2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义,2/11/2018,2/11/2018,2/11/2018,NPUAP（美国国家压疮专家组）2010年3月 NOT ALL PRESSURE ULCERS ARE AVOIDABLE,不是所有的压疮都是可以避免的,2/11/2018,国际压疮护理发展(分期),2/11/2018,压疮分期,II期,III期,IV期,不可分期,I期,可疑深部组织受损,2/11/2018,可疑的深部组织损伤,皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。,2/11/2018,皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。,I期压疮,2/11/2018,表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。,II期压疮,2/11/2018,全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。,III期压疮,2/11/2018,全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。,期压疮,2/11/2018,不可分期的压疮,全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。,2/11/2018,现 状,压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁者患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。卫生部等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之一，并视为提供一个符合标准的护理行为证据。,2/11/2018,国外观点,若入院时局部组织已有不可逆损伤，2448小时就可能发生压疮护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当，部分压疮是可以预防的，但并非全部在国外，发生院内压疮，患者及家属提出起诉并要求赔偿的案例数日益增加。,2/11/2018,主要内容,对压疮问题的认识,2/11/2018,压疮的危险因素,全身因素,局部因素,感觉、营养、组织灌注状态、年龄、体重、体温、大小便失禁、精神心理因素、大手术或创伤运动能力,压力、摩擦力剪切力、潮湿,2/11/2018,患者压疮的易患部位,2/11/2018,80的压疮发生于骶尾部和足跟部,2/11/2018,压疮的预防,侧卧位时尽量选择30侧卧位（C）充分抬高足跟（A）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30 体位、半坐卧位和90侧卧位（C）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体 受压部位承受压力的时间和强度（A）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受 程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（A）,中国压疮护理指导意见（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写,2/11/2018,2/11/2018,压疮的预防,使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压 疮预防有效性的持续评估。（D）在椅子或轮椅上使用减压坐垫（A）医用羊皮垫能有效降低压疮发生率（A）避免使用环装或圈状型装置，充水手套和 非医用的合成羊皮垫（D）使用荞面皮床垫或气垫床可有效的预防压疮的 发生（C）,中国压疮护理指导意见（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写,2/11/2018,压疮的预防（指南）,2/11/2018,气垫床垫,2/11/2018,压疮的预防,皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位 使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料均可减 小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮 的发生（B）对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多 层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防（A）保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防 压疮（A）禁止对受压部位用力按摩（C）对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预 防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发 红，预防压疮的发生（B）,中国压疮护理指导意见（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写,2/11/2018,压疮的预防（指南）,润肤乳,2/11/2018,泡沫敷料,敷于骨突出尿失禁最好用有边的无大小便问题的可以用无边的四周可以用透明敷料固定,2/11/2018,水胶体敷料,可以预防及治疗静脉炎预防由于摩擦力造成的皮肤损伤可以直接观察伤口及皮肤的情况用于仅有少量渗出的皮肤破损柔软有弹性，适合身体的任何部位,2/11/2018,透明敷料,预防由于摩擦力造成的皮肤损伤辅助固定其他敷料保护泡皮,2/11/2018,压疮的预防（指南）,2/11/2018,压疮的预防,对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有 营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外， 提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营 养（A）补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的 愈合（B）,中国压疮护理指导意见（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写,2/11/2018,压疮的预防,除骨隆突受压部位外，还应关注：吸氧导管、经鼻导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度无创面罩、连续加压装置、夹板、支架尿管等与皮肤接触的相关部位（C）,中国压疮护理指导意见（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写,2/11/2018,2/11/2018,2/11/2018,软 枕,2/11/2018,纯棉床单、中单,2/11/2018,纯棉小布、绵纸,会阴浸渍大便失禁肥胖患者的腹股沟,2/11/2018,主要内容,对压疮问题的认识,2/11/2018,压疮的治疗,一期压疮,减压避免不良刺激水胶体泡沫敷料赛肤润,2/11/2018,禁止使用赛肤润,皮下渗血皮肤破损处,2/11/2018,I度压疮-压红,特点：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。,42,使用水胶体促进血运，改善压红和淤血,2/11/2018,压疮的治疗,二期压疮,减压避免不良刺激保护泡皮抽吸泡液水胶体泡沫敷料与过敏区别,2/11/2018,水胶体,具有亲水性，可吸收一定量渗液形成潮湿的伤口愈合环境，不损伤新生的肉芽组织促进上皮化和胶原蛋白的合成提供无氧大气环境，加速微血管的增生形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛为伤口创造微酸环境,2/11/2018,透明贴应用于骶尾部预防压疮：,1.不必打开，可直接观察伤口，避免了反复念黏贴引起的皮肤损伤；2.防水，可以避免由于潮湿引起的皮肤问题。,2/11/2018,泡沫敷料,无或若粘性，保护脆弱组织保温，缓冲外界冲力可使过长的肉芽变平气体和水蒸气可自由通过保持湿性愈合的伤口环境，避免再次机械损伤可在压力下使用,2/11/2018,压疮的治疗,可疑深部组织受损,减压（气垫床）避免不良刺激保护泡皮使用赛肤润必要时使用泡沫敷料,2/11/2018,压疮的治疗,不可