血透导管感染预防和诊治PPT参考幻灯片

血液透析导管相关感染的预防和诊治,刘琦,第2页,2009,2011,血管内导管相关感染诊断和处理临床指南,导管相关血流感染预防与控制技术指南,美国感染病学会,目录,前言,定义及分类,发病机制,诊断,治疗,预防,前言,中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。临床使用中心静脉导管的主要原因：暂时丧失永久透析通路新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟严重的周围血管疾病限制通路的选择,多个临床循证医学研究显示：菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。2044菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。,应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50，感染相关的死亡率增加了41。感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（CenterforMedicare导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。,临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染catheter-associatedBSI）：,需要包括以下一或者两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”）导管相关血行感染。,拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）,需满足以下之一：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源,治疗,CRBSI的循证医学处理,导管的处理,抗菌药,抗菌素锁,保留导管换管拔管,选择疗程,药物种类疗程,1,2,3,治疗,第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间主要目的是保存导管，避免反复操作保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是G+菌感染病人)可能增加感染性并发症同时合并使用抗生素封管可部分改善预后,第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当三种方法中医疗花费效率最高，特别是在一些慢性、反复感染的治疗患者中,第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当,拔除导管的指征：1、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通道，且抗生素治疗2-3天内临床症状消失，且没有感染转移，可考虑导丝更换导管）；2、通道口化脓；3、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发征，；4、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善,血培养阴性后，可重新留置导管,保留导管：无持续BSI或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗2-3天内临床症状及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管10-14天,抗菌药的选择：经验治疗：应包括万古霉素及覆盖革兰氏阴性杆菌的抗生素（三代头孢、碳氢霉烯或内酰胺-内酰胺酶复合制剂）据药敏选药降阶梯治疗：起始治疗即使用足够广谱的抗生素（如碳青霉烯类）,以覆盖所有可能的致病菌,待细菌培养、药敏结果出来后,再有针对性地换用窄谱抗生素,此种治疗方案便称之为降阶梯治疗,疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天；导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。,抗生素封管适应症：长期导管发生CRBSI，没有导管出口部位或隧道感染，且需要保留导管应与全身抗生素联合治疗封管溶液保留时间不超过48小时，股静脉导管每24小时重新封管，透析病人可以透析后更换封管溶液如果多次导管血培养为凝固酶阴性葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌，但同时留取的外周血培养为阴性，可仅进行抗生素封管10-14天，而不全身使用抗生素,抗菌素封管,万古霉素（或头孢唑啉、头孢他啶）1-5mg/ml+肝素50-100U（或NS）-共2-5ml庆大/丁卡1-2mg/ml+肝素50-100U（或NS）环丙沙星1-2mg/ml+肝素50-100U（或NS）,封管中万古霉素的浓度，至少为致病菌MIC的1000倍,导管相关感染的处理,导管相关感染的处理,导管相关感染的处理,预防,CRBSI的预防,美国推行预防CRBSI的套餐行动1.手卫生2.大手术铺巾3.洗必泰皮肤消毒4.成人使用锁骨下静脉部位5.每天评估插管必要性,推荐意见,1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.导管功能正常且没有证据显示存在局部及全身并发症时,定期更换中心静脉置管是没有必要的5.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。,5.不推荐全身抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。6.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。7.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。8.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。9.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。10.在进行插管和维护操作时须无菌操作,更换导丝操作时，在接触新的导管