张国桢早期微小肺癌影像学表现与诊断（杭

复旦大学附属华东医院复旦大学附属华东医院 张国桢张国桢 郑向鹏郑向鹏 李铭李铭 早期微小肺癌影像学表现与诊断早期微小肺癌影像学表现与诊断 Advance on imaging diagnose of micronodular lung cancer 向癌症宣战 人类基因组计划 精准医学 1972 Nixon 1991 Clinton 2015 Abama 21世纪是一个从经验医学走向循证医学精准医 学combine 的时代。是应用现代化的医学技术， 明确地将现有的可靠证据，精准地应用于诊断决策 中，然后对病人的权益、价值、期望三结合以制定 出个性化的预防与治疗方案。 新的医学革命新的医学革命 精准医学精准医学4要素：要素： 1.精准诊治精准诊治 the right diagnosis 减少治疗损伤；减少治疗损伤； 减少术中放射辐射量；提高治疗效果减少术中放射辐射量；提高治疗效果 方法越来越多方法越来越多 3D影像技术的可视化影像技术的可视化 微创切口越来越小微创切口越来越小 多模式成像图像分割技术多模式成像图像分割技术 直观越来越难直观越来越难 术中成像技术发展精确定量化术中成像技术发展精确定量化 6/27/2016 复旦大学附属华东医院 张国桢 3 现代医学影像学信息模式与价值的转变现代医学影像学信息模式与价值的转变 旧“五化”旧“五化”(past) 新“五化”新“五化” (future) 检查设备的全数字化检查设备的全数字化 高效自动化高效自动化 图像记录的无胶片化图像记录的无胶片化 多元融合化多元融合化 图像储存图像储存,传输网络化传输网络化 解读智能化解读智能化 检查项目的无检查项目的无 /微创化微创化 操作一键化操作一键化 X线曝射的低线曝射的低 剂量化剂量化 治疗引导化治疗引导化 6/27/2016 复旦大学附属华东医院 张国桢 4 高效高效 智能智能 直观直观 不同于一般的图像可视化 强调高级算法的简易应用/辅助定位、定量分析/医生对高维数据的直观自如掌控 6/27/2016 5 Follow up analysis package 随访分析 Treatment planning package Pre-operative assessment 术前评估 影像引导治疗（image guided procedures, IGP )和外科 手术导航(image guided surgery, IGS )是现代医学影像技 术的全方位应用 血管自动化分割 智能型血管标记 发展新的诊断与治疗相结合的服务手段。 从用传统方法时的30分钟 缩短为 2秒钟。 TNM分期分期 IASLC第第8版版TNM新分期标准新分期标准 The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Eighth) Edition of the TNM Classification for Lung Cancer Goldstraw et al Journal of Thoracic Oncology，2016，11（1）：）：39-50 隐匿癌隐匿癌 TxN0M0 0期期 TisN0M0 IA1期期 T1a（mi）N0 M0 (1cm1cm) IA2期期 IA3期期 T1c N0 M0 (2 23cm3cm) T1b N0 M0 (1 12cm2cm) T2a N0 M0 (3 34cm4cm) IB期期 IIA期期 T2b N0 M0 (4 45cm5cm) IIB期期 T1ac N1M0, T2a N1M0, T2b N1M0 , T3 N0M0 (5 5 7cm7cm) IIIA期期 T1ac N2M0, T2ab N2M0, T3 N1M0, T4 N0M0, T4 N1M0 IIIB期期 T1ac N3M0, T2ab N3M0, T3 N2M0, T4 N2M0 ( 7cm7cm) IIIC期期 T3 N3 M0，T4 N3 M0 IVA期期 任何任何T，任何任何N，M1a,b IVB期期 任何任何T，任何任何N，M1c Tis, carcinoma in situ; T1a(mi), minimally invasive adenocarcinoma 把握好把握好AIS的影像诊断是关键的影像诊断是关键 0 IA1期微小肺癌期微小肺癌 （原位癌（原位癌AIS 微浸润癌微浸润癌 MIA期）期） 一、影像诊断在肺癌普查方法上的进展 0 IA1期微小肺癌如何才能筛查出来？ 二、0 IA1期微小肺癌影像诊断上的进展 0 IA1期微小肺癌影像诊断具有新标准 三、肺微小结节三维图像后处理技术上的进展 CT技术具有新模式发现肿瘤微血管的基石 四、 0 IA1期微小肺癌诊断处置理念上进展 0 IA1期微小肺癌诊断处置原则具有新理念 五、微小肺癌CT形态新的10种分型及演变转化规律 低剂量CT 肺癌筛查 照相馆 低剂量CT 筛查可达到0.06mSv=3张胸片的X线剂量，Ia期 肺癌的发现率从35.1%提高至93.0%。但也可发现更多肺内 微小结节，通常是数量较多、大小不一、新旧交替、种类复 杂、多无特征。这就给诊断带来新的问题。因此，提高早期 肺微小腺癌的诊断和鉴别诊断水平始终是影像学研究的重要 课题。 Ground-glass Nodule 磨玻璃结节 磨玻璃结节GGN 影像应对策略 粟粒结节 4mm 暂可忽略不顾 微结节 59mm 观察肿瘤血管 小结节 10 20mm 审慎鉴别良恶 一、影像诊断在肺癌普查方法上的进展 0 IA1期微小肺癌如何才能筛查出来？ 观察肿瘤血管观察肿瘤血管 观察肿瘤血管必须作图像后处理观察肿瘤血管必须作图像后处理 MPR （冠、矢）（冠、矢） CPR MIP VR 2016.1. 2016.1. 2013.1. 钱钱XX 男男 53y 3年年CT随访动态观随访动态观 察：察：AAH 演变、转化为演变、转化为MIA。 经经VATS手术及病理证实。手术及病理证实。 6/27/2016 复旦大学附属华东医院 张国桢 11 观察肿瘤血管 男男 65y 3年年CT随访：随访：MIA稍有增大。经稍有增大。经VATS手术及病理证实手术及病理证实 2013 2013 2016 2016 6/27/2016 复旦大学附属华东医院 张国桢 12 观察肿瘤血管 男男 71 岁岁 1年年 随随 访访 IAC 明明 显显 增增 大。大。 经经 手手 术术 及及 病病 理理 证证 实实 男男 71 岁岁 6年年 随随 访访 AAH AIS MIA 转转 化化 演演 变变 替替 代代 全全 过过 程程 肿瘤肿瘤 发展发展 演变演变 的时的时 间长间长 短在短在 于肿于肿 瘤血瘤血 管的管的 粗细粗细 多寡多寡 与生与生 物学物学 行为行为 炎性肉芽肿伴坏死炎性肉芽肿伴坏死 多发性炎性结节伴淋巴组织增生多发性炎性结节伴淋巴组织增生 审审 慎慎 鉴鉴 别别 良良 恶恶 经经2005-2011共共6年随访，在瘢痕周围出现年随访，在瘢痕周围出现GGN，手术病理：腺癌，手术病理：腺癌 2011.12.12. Incidentally Detected Nodules 偶然发现的肺结节 Solid Nodule 实性结节 Part-solid Nodule 部分实性结节 Ground-glass Nodule 磨玻璃结节 Hansell DM et al. Fleischner society:glossary of terms for thoracicimaging.Radiology ,2008,246(3):697-722 粟粒结节粟粒结节4mm 暂可忽略不顾暂可忽略不顾 微结节微结节 5 9mm 抗炎治疗抗炎治疗 2个月后复查个月后复查CT 小结节小结节 10 20mm 同上处理同上处理+增强扫描增强扫描 伏壁式 实 实性/部分实性 结节 影像处置原则 实性部分=浸润生长 陈陈X女女 47y 护士长护士长 2012.9.8.CT查体：右下肺查体：右下肺6段胸膜下段胸膜下8mm实性结节，无任实性结节，无任 何症状及体征。口服肿节风片何症状及体征。口服肿节风片6# tid X 6个月个月CT复查病灶完全消失复查病灶完全消失 程程X 女女 48y 护士长护士长 2014.8.26.CT查体：右下肺查体：右下肺6段血管旁段血管旁6mm磨玻璃结节，无任磨玻璃结节，无任 何症状及体征。口服肿节风片何症状及体征。口服肿节风片6# tid X 3个月个月CT复查病灶完全消失复查病灶完全消失 王 X 男 56y 左上7mm结节 抗炎2个月后消失 患者患者 女女 61y 查体发现两肺各有查体发现两肺各有 一个结节，无任何症状及体征，一个结节，无任何症状及体征， 血检肿瘤标志物（血检肿瘤标志物（-）。）。1.5个月个月 前注射过肺炎疫苗。前注射过肺炎疫苗。 2014.11.5. 2015.3.10. 男男 40y CT查体发查体发 现左下肺外侧段现左下肺外侧段 10mm实性小结节实性小结节 口服肿节风片口服肿节风片8#tid 审慎鉴别良恶审慎鉴别良恶 带血管的、圆形、带血管的、圆形、 边缘光滑的实性小边缘光滑的实性小 结节往往是良性的。结节往往是良性的。 如出现边缘不规整、如出现边缘不规整、 分分叶、毛刺、胸膜叶、毛刺、胸膜 凹陷等征象的实性凹陷等征象的实性 微小结节则往往是微小结节则往往是 恶性的可能大。恶性的可能大。 左上肺前段部左上肺前段部 分实性分实性/半实性半实性 结节，直径结节，直径1cm 经肿节风片经肿节风片+红红 豆杉饮片治疗豆杉饮片治疗2 个月，病灶完个月，病灶完 全消失。全消失。 2012.2.8. 右乳腺癌术后右乳腺癌术后1年发现右肺内结节，年发现右肺内结节， 考虑转移性考虑转移性 / 原发性可能。拒绝手术。原发性可能。拒绝手术。 审慎鉴别良恶审慎鉴别良恶 2012.9.12. 右乳腺癌术后右乳腺癌术后1年发现右肺内结节，考虑转移性可能。年发现右肺内结节，考虑转移性可能。 拒绝手术。服用拒绝手术。服用 “肿节风片”治疗共“肿节风片”治疗共7个月，个月，8片片/次次 tid 2012.3.7. 审慎鉴别良恶审慎鉴别良恶 炎性肉芽肿（隐球菌球）炎性肉芽肿（隐球菌球） 周围型腺癌周围型腺癌 （腺泡型）（腺泡型） 经肿节风片经肿节风片+红豆杉饮红豆杉饮 片治疗片治疗2个月，病灶不个月，病灶不 缩小，不消失。动员缩小，不消失。动员 作作VATS，病理证实，病理证实 2012 2014 2015 随访随访3年的微小肺原发性黏液腺癌。能缩小的原因：年的微小肺原发性黏液腺癌。能缩小的原因：1.黏液腺癌分泌的黏液在黏液腺癌分泌的黏液在 肺泡腔内逐渐被吸收；肺泡腔内逐渐被吸收；2.瘤体中心瘢痕的皱缩；瘤体中心瘢痕的皱缩；3. 癌细胞之间的纤维化。癌细胞之间的纤维化。 根据第七版根据第七版 UICC TNM病理分期标准肺癌五年生存率病理分期标准肺癌五年生存率 IA期期 IB期期 IIA期期 IIB期期 III期期 IV期期 73 58 46 36 20 13 0期（原位癌期（原位癌Tis）的）的 5-10 年生存率是年生存率是 100% 力争将肺癌扼杀在力争将肺癌扼杀在0期期 把握好把握好AIS的影像诊断是关键的影像诊断是关键 在在0期微小肺癌的期微小肺癌的CT影像诊断中，传统的肺癌影像诊影像诊断中，传统的肺癌影像诊 断标准（如分叶、毛刺、胸膜凹陷等）已经不适用。断标准（如分叶、毛刺、胸膜凹陷等）已经不适用。 根据亚厘米微小肺癌的肿瘤生物学发展行为，现提根据亚厘米微小肺癌的肿瘤生物学发展行为，现提 出出新的综合性诊断技术方案：新的综合性诊断技术方案： 1. 影像诊断具有新标准；影像诊断具有新标准； 2. CT技术具有新模式；技术具有新模式； 3. 处置原则具有新理念。处置原则具有新理念。 二、0 IA1期微小肺癌影像诊断上的进展 0 IA1期微小肺癌影像诊断具有新标准 发现1：“肿瘤血管”，肿瘤微血管CT成像征或称肿瘤微血管移动-联通征。 发现2：微小肺癌的血供具随机性，可以是肺动脉，肺静脉，支气管动脉来源 发现3：(与传统观点不同)增强CT扫描对于判断微小肺癌的影像诊断非常重要 0期微小肺癌影像诊断具有新标准： GGN +肿瘤微血管CT成像征= 原位腺癌 PA PV A 少少（乏）（乏）血管血管期期 B 外源性血管生成期外源性血管生成期 C 内源性血管生成期内源性血管生成期 肿瘤体积小，无直接血供肿瘤体积小，无直接血供 癌细胞释放血管生成因子癌细胞释放血管生成因子 毛细血管芽长大后毛细血管芽长大后 移动进入肿瘤移动进入肿瘤 刺激肿瘤周围的血管刺激肿瘤周围的血管 并在肿瘤内再形成丰富的血管网并在肿瘤内再形成丰富的血管网- 长出毛细血管芽长出毛细血管芽 肿瘤细胞肿瘤细胞也可经血管形成远处转移也可经血管形成远处转移 肿瘤继续生长必须依赖于血管的生成 肿瘤微血管CT成像征 （肿瘤微血管移动-联通征） 薄层平扫：薄层平扫：GGN中不出现中不出现内源性的肿瘤微血内源性的肿瘤微血 管结构时管结构时，作，作增强增强扫描是必不可少的诊断步扫描是必不可少的诊断步 骤。除了应观察肿瘤外源性移动的血管外，骤。除了应观察肿瘤外源性移动的血管外， 还应仔细观察内源还应仔细观察内源性的肿瘤微血管性的肿瘤微血管结构。这结构。这 时时必须作图像后处理必须作图像后处理MIP、CPR才能解决微才能解决微 小肺癌的影像诊断问题。小肺癌的影像诊断问题。 薄层平扫：薄层平扫：GGN中出现内源性中出现内源性 的肿瘤微血管结构时，可以不的肿瘤微血管结构时，可以不 必要再作增强扫描必要再作增强扫描 肺癌肺癌 定形 定量 定级 定位 定性 充实型微小肺癌充实型微小肺癌 这是产生原位癌的基底细胞不经过黏膜的上这是产生原位癌的基底细胞不经过黏膜的上 皮化生或不典型增生的形式发展而来，直接皮化生或不典型增生的形式发展而来，直接 集合呈一小乳头状或小息肉状。集合呈一小乳头状或小息肉状。 当供血的肿瘤血管走行方向与扫描中心线的当供血的肿瘤血管走行方向与扫描中心线的 断面一致时，在薄层横断面图像上已可显示断面一致时，在薄层横断面图像上已可显示 移动的血管，此时可以不作增强扫描及移动的血管，此时可以不作增强扫描及MPR、 MIP、CPR等图像后处理等图像后处理 SMPLC 曹曹xx 男男59y 左上左上叶前段及左下叶前段及左下 叶前段各有一个处叶前段各有一个处 GGN，不作增强，不作增强CT 及图像后理是无法及图像后理是无法 解决微小肺癌的影解决微小肺癌的影 像诊断问题的。像诊断问题的。 4mmGGN 如何诊断？如何诊断？ AAH？AIS？ MIA？ 图像后处图像后处 理：理： MPA,MIP,C PR 三、肺微小结节三维图像后处理技术上的进展 CT技术具有新模式发现肿瘤微血管的基石 CT横断面图像的传统模式已不能满足临床要求，寻找GGN的肿瘤微血管CT成 像征 应采用CT技术图像后处理的新模式：技术图像后处理的新模式：最大密度投影（最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、多平面图像重组（）、多平面图像重组（multi-planar reformation，MPR）、曲面）、曲面 重重 组（组（curved planar reformat，CPR）、容积再现（）、容积再现（volume rendering technique，VRT ）二维、三维图像后处理）二维、三维图像后处理。这已成为发现肿瘤血管的基石，极大地提高了对微小 肺癌，特别是AIS与MIA影像诊断的精准性。 创新：离体肺标本充气下CT导向穿刺定位微小结节 1. Li M, Shen G, Gao F，et al. CT-guided fine-needle localization of ground-glass nodules in re-aerated lung specimens: localization of solitary small nodules or multiple nodules within the same lobe. Diagn Interv Radiol; 21:391-396.(IF=1.436,2014)， 2. 李铭李铭,高丰高丰,吕帆真吕帆真,等等. 肺微小磨玻璃结节标本充气下引导下穿刺定位肺微小磨玻璃结节标本充气下引导下穿刺定位.放射学放射学 实践实践,2014，29(4)：444-446. A I S MIA 4mm CT技术新模式技术新模式 B A B C D 创新了微小肺癌术后取材定位的创新了微小肺癌术后取材定位的 方法方法，确保病理科确保病理科取材的取材的准确准确性性 结节小结节小 病灶软病灶软 看不见看不见 摸不着摸不着 CT技术新模式技术新模式 四、 0 IA1期微小肺癌诊断处置理念上进展 0期微小肺癌诊断及处置原则具有新理念 诊治端口要前移 重点必须在零期 肺癌的发病率及死亡率高居我国癌症榜首，未来肺癌的发病率及死亡率高居我国癌症榜首，未来30年中国因肺癌致死年中国因肺癌致死 的人数将高达的人数将高达1800万人，万人，会会成为世界第一肺癌大国成为世界第一肺癌大国 目前的数据显示，在我国超过半数的肺癌在发现时已处于中晚期，不目前的数据显示，在我国超过半数的肺癌在发现时已处于中晚期，不 但治疗效果差，而且对患者和国家的医保都造成了沉重的经济负担，但治疗效果差，而且对患者和国家的医保都造成了沉重的经济负担， 严重影响了国民的生活质量和预期寿命，也直接导致了我国总体肺癌严重影响了国民的生活质量和预期寿命，也直接导致了我国总体肺癌 的五年生存率在的五年生存率在10%10%以下，远远落后于发达国家的水平（以下，远远落后于发达国家的水平（20%20%），因此），因此 将肺癌诊断和治疗的关口前移是提高肺癌治疗水平的关键。将肺癌诊断和治疗的关口前移是提高肺癌治疗水平的关键。 把握好AIS的影像与病理诊断是关键 “四抓”“四抓” 1.抓早抓早（0期和期和a1期期肺癌）肺癌） 2.抓小抓小（5-9mm的微小的微小肺癌肺癌） 3.抓准（术抓准（术前前影像影像准确准确定性和定性和定位定位准确准确） 4.抓好（术抓好（术后后标本定位保证病理取材的准确性标本定位保证病理取材的准确性） 肺癌肺癌 定形 定量 定级 定位 定性 抓早抓早 抓小抓小 抓准抓准 抓好抓好 增大增大 增密增密 增强增强 增粗增粗 “四增”“四增” 1.增大增大（采用采用3D测量软件测量软件X、Y、Z轴）轴） 2.增密增密（CT值增加值增加100HU=VOL 10% ） 3.增强增强（增强前后增强前后CT差值大于差值大于30HU） 4.增粗增粗（肿瘤血管横径大于肿瘤血管横径大于2mm） F 48y F/U 7y 1999-2006 增大增大 2010.8.30 2012.4.1 An increase of 100 HU in nodule attenuation represents an approximately 10% increase in tumor volume. Radiology: Volume 263 Number 1April 2012 磨玻璃病灶中密磨玻璃病灶中密 度增加的实变部度增加的实变部 分，在病理上是分，在病理上是 肿瘤的浸润性生肿瘤的浸润性生 长部分长部分 每当每当CT值增加值增加 100HU时，也就时，也就 意味着肿瘤的体意味着肿瘤的体 积增加积增加10% 增密增密 2013-2014年，经VATS-病理证实的 0期 -a 期微小肺癌600例，CT诊断准确性高达95%。 增强增强 增粗增粗 肿瘤微血管肿瘤微血管CT成像征：可见肿瘤血管成像征：可见肿瘤血管 移动移动进入瘤结节内进入瘤结节内 肿瘤微血管肿瘤微血管CT成像征：可见瘤结节内互相成像征：可见瘤结节内互相 联通联通的微血管的微血管 原位癌原位癌 （AIS） 肿瘤微血管肿瘤微血管CT成像征成像征 (+) 非典型腺瘤样增生非典型腺瘤样增生 （AAH） 肿瘤肿瘤 微血管微血管CT成像征成像征 ( -) 2013-2014年，经VATS-病理证实的 0期 -a 期微小肺癌600例，CT诊断准确性高达95%。 经经CT确诊确诊VATS手术的最小肺癌病灶仅为手术的最小肺癌病灶仅为4 mm，这在一定程度上改变了将，这在一定程度上改变了将8mm 或或 10mm 作为肺癌手术下限的传统模式，改写了小于作为肺癌手术下限的传统模式，改写了小于10 mm 的肺癌一律可以观察的固有认识。的肺癌一律可以观察的固有认识。 在切除最小肺癌和术后肺癌阳性率方面我们的团队无论在国内还是国际上都处于领先水在切除最小肺癌和术后肺癌阳性率方面我们的团队无论在国内还是国际上都处于领先水 平。平。 针对微小肺癌具有与传统结节肿块型肺癌不同的肿瘤生物学特征，在前期肿瘤血管针对微小肺癌具有与传统结节肿块型肺癌不同的肿瘤生物学特征，在前期肿瘤血管 研究的基础上，提出了早期肺癌微血管形成即研究的基础上，提出了早期肺癌微血管形成即“肿瘤微血管“肿瘤微血管CT 成像征”或称“肿瘤微成像征”或称“肿瘤微 血管移动血管移动-联通征”联通征”的重要鉴别意义，的重要鉴别意义，围绕肿瘤微血管进行多种图像后处理已经成为微围绕肿瘤微血管进行多种图像后处理已经成为微 小肺癌影像诊断的基石，极大地提高了对微小肺癌，特别是原位癌和微浸润腺癌的诊断小肺癌影像诊断的基石，极大地提高了对微小肺癌，特别是原位癌和微浸润腺癌的诊断 精准性精准性 CT技术新模式技术新模式 五、微小肺癌肺癌CT形态新的10种分型及演变转化规律 在肺腺癌发生、发展过程中的早期阶段，在肺腺癌发生、发展过程中的早期阶段， 其发生的部位可以是在肺泡、肺泡管，也其发生的部位可以是在肺泡、肺泡管，也 可以是在呼吸性细支气管、肺小叶支气管可以是在呼吸性细支气管、肺小叶支气管 等等各种不同的部位各种不同的部位，这就可以造成肿瘤有，这就可以造成肿瘤有 各不相同的影像形态各不相同的影像形态。又由于肿瘤在不同。又由于肿瘤在不同 区域的区域的发展往往常是不同步的发展往往常是不同步的，在同一肿，在同一肿 瘤的某些区域可以表现出瘤的某些区域可以表现出停滞停滞不前的状态，不前的状态， 在另外区域则表现出在另外区域则表现出退缩退缩状态状态,又有些区域又有些区域 还可表现出很还可表现出很活跃活跃的状态，这同样也可以的状态，这同样也可以 造成肿瘤有造成肿瘤有各不相同的影像形态各不相同的影像形态。这两个。这两个 病理基础就造成肺腺癌在病理基础就造成肺腺癌在CT影像上可以呈影像上可以呈 10种类型的形态改变，从而才能种类型的形态改变，从而才能对微小结对微小结 节肺癌作出精准的节肺癌作出精准的CT诊断诊断。 充实型（充实型（MIA） 棉球型（棉球型（MIA） 空腔型（黏液）空腔型（黏液） 同时性多原发肺癌（同时性多原发肺癌（synchronous multiple primary lung cancer , sMPLC） 影像分析与病理对照，提出CT形态10种分型及演变转化规律 右上肺右上肺GGN薄层薄层CT平扫横断面（平扫横断面（A）CT增强增强 及及MIP图像示肿瘤血管移动图像示肿瘤血管移动+联通。病理为联通。病理为 微浸润腺癌微浸润腺癌MIA （B）。矢状面图像重组示）。矢状面图像重组示 在叶间裂上方的右上肺还有在叶间裂上方的右上肺还有2个原位癌个原位癌AIS （ C）。）。 VATS作右上叶全切，属作右上叶全切，属sMPLC。 （A） （B） （ C） 1. 棉球型棉球型 （磨玻璃结节）（磨玻璃结节） 2. 充实型充实型 女女40 岁岁 CT查体发现右上叶有查体发现右上叶有2个半个半 实性结节实性结节5及及8mm (A)。CPR图像示其图像示其 中中8mm结节与周围血管紧贴，有典型结节与周围血管紧贴，有典型 的肿瘤微血管的肿瘤微血管CT成像征成像征 (B) VR图像示图像示 此半实性结节有血管移动此半实性结节有血管移动+联通联通(C) 。 VAST手术，病理为微浸润腺癌手术，病理为微浸润腺癌MIA， 而而5mm者是原位癌者是原位癌AIS（sMPLC） (A) (B) (C) 多种图像后处理，信息量增大，多种图像后处理，信息量增大， 肿瘤血管的显示可以更全面，肿瘤血管的显示可以更全面， 从而可使诊断依据更为充分，从而可使诊断依据更为充分， 作出的作出的CT诊断可以更为确切。诊断可以更为确切。 （CPR+VR显示）显示） 右中叶棉球型（右中叶棉球型（AIS） 1.5年后年后 左下叶充实型（左下叶充实型（MIS） 异时性多原发肺癌（异时性多原发肺癌（metachronous multiple primary lung cancer , mMPLC） 女女 80y ，心内科医生，心内科医生，3年年随访小病灶随访小病灶稍有增大，在服稍有增大，在服iressa中中。CT值是非值是非钙化的数据，钙化的数据，从从 放大像上放大像上看有胸膜凹陷，看有胸膜凹陷，SUV值增高，应值增高，应考虑充实型小考虑充实型小腺癌腺癌可能性大，可能性大，VATS病理证实病理证实 颗粒型颗粒型 原位癌累及多个肺泡或肺泡囊（是由相邻的多个肺原位癌累及多个肺泡或肺泡囊（是由相邻的多个肺 泡围成的空腔），形成多个细颗粒状的泡围成的空腔），形成多个细颗粒状的CT表现表现 3. 颗粒型颗粒型 6年后年后 CT 原位癌累及多个肺泡或肺泡囊（是由相邻的多原位癌累及多个肺泡或肺泡囊（是由相邻的多 个肺泡围成的空腔），形成多个细颗粒状的个肺泡围成的空腔），形成多个细颗粒状的CT 表现表现 2010-11-5 2015-1-16 3. 颗粒型颗粒型 4年后年后 CT 原位癌累及多个肺泡或肺泡囊（是由相邻的原位癌累及多个肺泡或肺泡囊（是由相邻的 多个肺泡围成的空腔），形成多个细颗粒状多个肺泡围成的空腔），形成多个细颗粒状 的的CT表现表现 4.堆聚型堆聚型 原位癌累及多个颗粒状的原位癌累及多个颗粒状的 肺泡或肺泡囊继续长大，肺泡或肺泡囊继续长大， 互相堆聚，互相凑合，其互相堆聚，互相凑合，其 范围不超过范围不超过3cm，不出现间，不出现间 质浸润，质浸润，CT不出现不出现 5mm白白 色高密度灶色高密度灶 CT技术新模式技术新模式 原位癌累及多个颗粒状的肺泡或肺泡囊继原位癌累及多个颗粒状的肺泡或肺泡囊继 续长大，互相堆聚，互相凑合，其范围不续长大，互相堆聚，互相凑合，其范围不 超过超过3cm，不出现间质浸润，不出现间质浸润，CT不出现不出现 5mm白色高密度灶白色高密度灶 4. 堆聚型堆聚型 5.管壁型管壁型 肿瘤沿肿瘤沿肺泡管肺泡管 /呼呼 吸吸 细支气管黏膜细支气管黏膜 伸展，呈隆起的结伸展，呈隆起的结 节状增生，节状增生，CT表现表现 为细小串珠状为细小串珠状 CT技术新模式技术新模式 7. 空腔空腔 型型 （假（假 性空性空 洞征）洞征） 在在 实实性性 灶中灶中 央有央有 小圆小圆 形的形的 低密低密 度气度气 腔腔出出 现现称称 “中“中 心空心空 泡征”泡征” 男男 40 岁岁 连连 续续 3 年年 体体 检检 中中 每每 次次 都都 漏漏 诊诊 均均 未未 能能 发发 现现 此此 5mm 病病 灶灶 mm 脐凹型脐凹型 sMPLC 瘢痕型瘢痕型 . 蜂窝型蜂窝型 树枝型树枝型 CT技术新模式技术新模式 1995 野口病理分类野口病理分类 2011 国际新分类国际新分类 Noguchi Cancer, 1995,75:2844 IASLC/ATS/ERS CT特征特征 AAH 非典型性非典型性 GGN 腺瘤样增生腺瘤样增生 (少血管生成期少血管生成期) A型型 局限性肺泡癌（局限性肺泡癌（BAC) GGN 非黏液型非黏液型BAC B型：型： BAC伴有灶性伴有灶性 原位原位腺癌腺癌 (AIS) 肺泡结构肺泡结构塌陷塌陷 （内源性血管生成期（内源性血管生成期 ） C型：型：BAC伴弹性纤维伴弹性纤维 微浸润腺癌微浸润腺癌( MIA ) GGN / PSN 重度增生、网状结构重度增生、网状结构 minimally invasive PSN adenocarcinoma （间质浸润期（间质浸润期 ） 浸润性腺癌浸润性腺癌 invasive PSN / SN adenocarcinoma(IAC) 实性实性 D型：分化差的腺癌型：分化差的腺癌 浸润性腺癌变异型浸润性腺癌变异型 SN / PSN 黏液型黏液型BAC invasive mucinous adenocarcinoma 实实性性 E型：管状腺癌型：管状腺癌 (IMA) F型：乳头状腺癌型：乳头状腺癌伴有侵袭性生长伴有侵袭性生长 肺腺癌肺腺癌演变转化规律演变转化规律 （外源性血管生成期（外源性血管生成期 ） 伏伏 壁壁 生生 长长 间间 质质 浸浸 润润 演演 变变 转转 化化 2013-2014年，经年，经VATS-病理证实病理证实的的 0期期 -a期期微微 小小肺癌肺癌600例，例，CT诊断准确性高达诊断准确性高达95%。 决决不能以不能以5 mm的底线来划分结节的良恶性，因为的底线来划分结节的良恶性，因为45 mm大小的大小的AIS和和MIA并不在少数。并不在少数。 经经CT确诊确诊VATS手术的最小肺癌病灶仅为手术的最小肺癌病灶仅为4 mm，这在一定程度上改变了将，这在一定程度上改变了将8mm 或或10mm 作作 为肺癌手术下限的传统模式，改写了小于为肺癌手术下限的传统模式，改写了小于10 mm 的肺癌一律可以观察的固有认识。的肺癌一律可以观察的固有认识。在切在切 除最小肺癌和术后肺癌阳性率方面我们的团队无论在国内还是国际上都处于领先水平。除最小肺癌和术后肺癌阳性率方面我们的团队无论在国内还是国际上都处于领先水平。 针对微小肺癌具有与传统结节肿块型肺癌不同的肿瘤生物学特征，在前期肿瘤血管针对微小肺癌具有与传统结节肿块型肺癌不同的肿瘤生物学特征，在前期肿瘤血管 研究的基础上，提出了早期肺癌微血管形成即研究的基础上，提出了早期肺癌微血管形成即“肿瘤微血管“肿瘤微血管CT 成像征”或称“肿瘤微成像征”或称“肿瘤微 血管移动血管移动-联通征”联通征”的重要鉴别意义，的重要鉴别意义，围绕肿瘤微血管进行多种图像后处理已经成为微围绕肿瘤微血管进行多种图像后处理已经成为微 小肺癌影像诊断的基石小肺癌影像诊断的基石，极大地提高了对微小肺癌，特别是原位癌和微浸润腺癌的诊断，极大地提高了对微小肺癌，特别是原位癌和微浸润腺癌的诊断 精准性精准性 CT技术新模式技术新模式 基于诊治模式的更新，应进行 3改： 改变 改写 改善 根据早期肺癌的定义：根据早期肺癌的定义：TxN0M0，TisN0M0， T1N0M0 由于由于T1的定义是的定义是3cm，但是有的癌灶直径在，但是有的癌灶直径在0.5cm时，时， 已成原位癌或微浸润癌，因此早期肺癌的诊断标准应已成原位癌或微浸润癌，因此早期肺癌的诊断标准应 从直径从直径3cm改变改变为为1cm比较合适。影像上应从毛刺、分比较合适。影像上应从毛刺、分 叶、胸膜凹陷叶、胸膜凹陷改写改写为为GGN+肿瘤微血管肿瘤微血管CT成像征比较合成像征比较合 适。所以，适。所以，诊治端口要前移诊治端口要前移 重点必须在零期。重点必须在零期。 因此因此，极需要把握好对极需要把握好对AIS的的影像及病理影像及病理诊断，提高诊断，提高0 期肺腺癌的检出率，期肺腺癌的检出率，及早启动干预，以及早启动干预，以改善改善肺癌患者肺癌患者 的生存率，从而保证患者的生活质量和预期寿命，才的生存率，从而保证患者的生活质量和预期寿命，才 能保证患者的生活质量和预期寿命，能保证患者的生活质量和预期寿命，才是提高肺癌五才是提高肺癌五 年生存率的关键年生存率的关键所在所在。 这是国内首部专门论述微小肺癌的专著，这是国内首部专门论述微小肺癌的专著， 站在学科发展的前沿，与时俱进。该书站在学科发展的前沿，与时俱进。该书 40万字，以实用性为主，兼顾理论解释。万字，以实用性为主，兼顾理论解释。 书中融汇了张国桢及其团队在微小肺癌书中融汇了张国桢及其团队在微小肺癌 方面的宝贵临床经验和最新的研究进展，方面的宝贵临床经验和最新的研究进展， 以丰富的临床资料为基础，结合大量翔以丰富的临床资料为基础，结合大量翔 实的影像学和病理学图片，并辅以实际实的影像学和病理学图片，并辅以实际 病例解析，理论联系实际，实用性强，病例解析，理论联系实际，实用性强， 有助于对微小肺癌影像诊断和处理策略有助于对微小肺癌影像诊断和处理策略 的精确把握。此书的编写得到了华东医的精确把握。此书的编写得到了华东医 院放射科、病理科的大力支持；得到了院放射科、病理科的大力支持；得到了 同济大学附属肺科医院、上海交通大学同济大学附属肺科医院、上海交通大学 附属胸科医院、复旦大学附属中山医院附属胸科医院、复旦大学附属中山医院 和华山医院等兄弟单位的鼎力协助；此和华山医院等兄弟单位的鼎力协助；此 书的出版对于推动国内早期微小肺癌的书的出版对于推动国内早期微小肺癌的 诊疗工作将大有裨益。诊疗工作将大有裨益。 北京：人民军医出版社出版北京：人民军医出版社出版 2015 本书英文版本书英文版2017年将由年将由Springer -Verlag公司出版公司出版 6/27/2016 复旦大学附属华东医院 张国桢 61 能谱能谱CT的未来的未来 交通大学附属瑞金医院陈克敏教授提供交通大学附属瑞金医院陈克敏教授提供 Magnifi ed view of a specimen of a normal mouse left lung, which was recorded with a high-resolution CCD camera.The X-ray energy was16.5 keV. The pixel size was 1.8m1.8m.