护理工作制度.doc

护理部工作制度1、 护理部实行护理部主任、护士长二级管理，对护士长进行垂直领导。2、 护理部负责全院护理人员调配工作，参与护理人员晋升、晋级、评聘、评优、奖惩等有关工作。3、 护理部有年计划、季度计划、月工作重点，并认真组织落实，年终有总结。4、 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员责任制度。5、 健全护士长的考核标准，定期对护士长进行岗位能力评价。6、 组织实施以病人为中心的护理服务。7、 护理质量安全管理工作由护理部主任负总责。8、 护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。9、 每月对全院护理质量检查，每季度进行全面护理质量分析。将检查结果纳入全院质量管理体系。10、 建立护士长总值班督导制。11、 建立健全护理缺陷报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。12、 不定期组织召开护理部例会、护士长例会、全院护士大会等相关工作会议。13、 制度各类人员的教学计划，有考核，有总结。14、 组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、护士长岗前培训、新护士岗前培训等活动。15、 积极参与临床科研工作。护理质量管理委员会制度1、 制定护理质量评价评分标准及护士长工作检查细则，科室组成质量检查小组，每周按标准要求检查各班工作质量，并给予评价记录。护理部对护士长的管理工作每月检查一次。2、 护理部下设质量检查小组，实行质量控制管理，根据标准每月对各科室的护理管理、技术操作质量、临床护理质量、护理文件书写质量、消毒隔离及医德医风建设等方面进行检查。3、 护理部深入病房抽查护士长管理质量及各班护士的临床工作质量，坚持护士长夜间查房制度，保证夜间全院护理工作质量。4、 每月召开护士长例会，对护理质量检查情况进行总结、分析、评价、提出改进措施，促进护理质量水平的提高。护理质量安全管理持续改进制度1、 护理部设立护理质量安全管理组织，负责全院护理质量的检查督导。2、 负责制定的修订各项护理质量目标，做到细化和量化。3、 按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实际落实情况。4、 每月对全院进行护理质量安全隐患检查。5、 将检查结果及时汇总、反馈，并纳入全院质量管理体系，进行奖罚。6、 对质量考评结果进行季度分析、年度总结。7、 针对检查发现的问题，结合追溯制度及时进行整改。护理质量管理制度1、 实行护理部主任护士长二级管理体制。护理部设专职人员负责护理质量监控。2、 各级护理管理人员对护理质量实施定期抽查和动态评估，实行责任追究制度。为医院及时提供质量绩效考核信息及统计数据。3、 科室有护理质量考评小组，负责对本科室护理质量进行动态监控与改进。护士长和专项质量考核小组设质量持续改进记录本，要能反映质量改进动态过程。4、 建立质量考评反馈制度。将质量考核中发现的问题及时通知有关科室和个人。要求限期整改，并上报处理意见，质量控制部门进行复查。5、 各科室每月召开一次护理质量与护理安全分析讨论总结会，指出本月出现的问题，经讨论制定改进工作的目标和措施。6、 护理质量考核结果与科室绩效挂钩，与个人评优、晋级、劳务分配挂钩。 7、 护理部主任组织全院护理质量考核组，每月对临床科室进行一次护理质量考核，并将考核结果反馈到科室，上报医院医疗安全监督管理办公室，与个人业绩挂钩。8、 每月对全院注院病人进行一次护理工作满意度问卷调查，统计处理后反馈科室。护士执业管理制度1、 我院接受的护士必须是国家认可学历的本专科毕业生。2、 凡我院准入的护士必须经过医院领导、人事科、护理部面试与考核，合格者经岗前培训后方可上岗。3、 新毕业护士来院后，按照不同学历进入护士继续教育培训流程，工作满一年后可申请国家执业护士资格。4、 未取得护士执业资格的护士必须在执业护士指导下进行护理工作，不得独立值班。5、 取得国家护士执业资格，并通过护理部执业道德、基本理论、基本技能考核后方可聘用，并独立从事护理工作。6、 调入的护士必须持有中华人民共和国护士执业证书，并在执业注册有效期内，办理变更手续。7、 已获得护士执业资格的在职护士，每五年进行一次在注册申报工作，因各种原因未能如期再注册的护士，不得独立值班。8、 中断注册五年的护士，必须申请延续注册。9、 不在护理岗位工作的护士，不予进行再注册。护理人员继续教育制度1、 根据医院护理人员继续教育计划，安排继教内容。2、 巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。3、 加强专科理论知识、操作技能的培训。4、 对护理人员进行分级培训，有计划的组织讲课、查房和考核。5、 每年对全院45周岁以下的护理人员进行一次理论考试。6、 邀请院外护理专家来我院举办相关的专业讲座、学习。7、 每年派护士外出学习，进修达23次。新护士岗前培训制度1、 新护士进院前，必须接受医院及护理部组织的进院教育、服务规范及技能培训。2、 护理部和各科制定护士规范化培训计划。3、 护士长和带教老师要认真抓好培训工作，制订培训计划并组织实施，同时做好环境、规章制度与各班工作职责的介绍。4、 新护士应不断加强自身素质修养，积极参加护理部及所在科室的各项业务学习及培训，认真执行科室规则制度和临床操作规程，严防护理不良事件发生。晨会制度1、 每周晨会由夜班护士交前一日病区内患者病情，并重点交夜间危重患者情况。2、 主管医师要重点介绍危重患者的情况及诊疗注意事项。3、 护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。4、 传达各项会议主要内容。5、 晨会时间应于1530分钟内结束。6、 早交班要求：、护士提前30分钟进入病房了解听取患者病情，在交班时重点掌握所管患者的病情变化。、按规定时间准时交接班，无会议传达时，交接班原则上不超过10分钟，有会议时不超过30分钟。夜班护士在交班前应准备充分，交代病情重点突出，准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者病情的动态变化。护士长不定期对交班内容进行提问。追溯制度1、 发生护理缺陷、差错事故及护患纠纷后，要进行追溯。2、 追溯内容：责任科室、责任人、原因、经过、时间、程度、影响、损失等。3、 追溯程序：由护理部组织有关人员按照发生经过逆向进行调查，找出其发生的条件、原因、人员等，科学定性。4、 由护理部根据调查结论提出处理意见，并制定整改措施。5、 根据调查结论，必要时上报医院。护理工作例会制度1、 护理部每周召开一次护理部工作会议。2、 护理部每月召开一次护士长例会。3、 护理部每季度召开一次护理缺陷总结与分析会议。4、 护士长每季度召开一次分管科室护理质量安全工作会议。5、 病区每月召开一次护理质量安全工作总结分析会议。6、 病区每月召开一次征求患者意见的工休座谈会。护理投诉管理制度1、 凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部意见，均为护理投诉。2、 护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉意见，并做好投诉记录。3、 接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引起新的冲突。4、 护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过及整改措施。5、 护理部接到护理投诉后，经调查核实，告知有关部门的护士长。科内认真分析事发原因，提出整改措施。6、 投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。 给予当事人批评教育。 当事人认真做书面检查，并备案。 向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。 根据情节严重程度扣发奖金。7、 护理部每季度在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定奖励。护理不良事件主动报告及管理制度1、 护理不良事件分为护理差错、护理事故、在院跌倒、护理并发症、护理投诉及其它意外或突发事件。2、 护理部及各科室具备防范、处理护理不良事件的预案，并不断修改完善。3、 发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，迅速采取补救措施，避免或减轻对病人健康的损害。4、 护士长要上报不良事件的经过、原因、后果。情节严重的差错、投诉或病人自杀等突发事件立即上报护理部，其它不良事件24小时内上报护理部，护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对病人的损害。5、 发生护理不良事件的有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。6、 护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，重大护理投诉，上报医院备案、讨论。7、 护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，改进工作。8、 执行非惩罚性护理不良事件报告制度，并鼓励上报未造成不良后果但存在安全隐患的事件以及有效杜绝差错的事例。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节严重给予处理。9、 各科室和护理部要如实登记各类护理不良事件。护理差错、事故上报和管理制度1、 严格遵守医疗卫生管理法规、行政法规、护理工作制度、护理操作规程，认真履行岗位职责。2、 一旦发生或发现护理差错或事故，应立即采取有效措施，尽力减少或消除所造成的不良后果。3、 差错事故发生后，当事人应立即向护士长报告事情经过、原因与后果，护士长再根据其情节、性质的程度及时上报护理部，并认真做好相关记录。4、 对科内发生的护理差错和事故，护士长应及时组织全员进行讨论，认定事故性质，提出处理意见。必要时邀请护理部人员参加，有记录。5、 发生严重差错或事故的各种原始材料或记录，鉴定检验报告及时相关用具、用物等均应妥善保管，以备查证，不得擅自涂改、丢弃或销毁。6、 各科室建立护理差错事故登记表、差错事故讨论记录本，并按规范要求及时、如实记录，护理部定期考核。7、 护理部每季度召开全体护士长参加的全院护理差错讨论分析会议，制定防范措施，督促落实，遇有较大事件及时召开讨论分析会，有记录。护理安全管理制度1、 定期开展安全教育和相关法律知识教育，提高护士的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。2、 落实各项护理规章制度，建立安全工作预案流程，保证各项护理操作规范化。3、 要求客观、真实、准确、及时完整书写各项护理记录。4、 依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析、及时发现护理安全隐患，及时纠正处理。5、 提高护士职业素质、服务技能和沟通能力，建立良好的护患关系，及时化解护患矛盾及纠纷。6、 协调护理工作与相关科室、部门的衔接，发现问题共同分析，查找原因，及时改进与反馈。7、 对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报，及时组织相关人员进行分析、讨论发生的原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。护士长总值班制度1、 由护理部组织安排全院护士长轮流值班。2、 全面掌握全院各护理单元夜间急诊、危重及手术病人情况。3、 检查夜班护士执行医嘱、无菌操作技术、夜班护理情况。4、 检查值班护士对病区患者病情的掌握情况。5、 检查值班护士岗位职责及劳动纪律执行情况。6、 检查各科室、治疗室、处置室等管理以及探视、陪护、清洁卫生等情况。7、 协助指导各病区护士进行抢救工作及解决夜间发生的疑难问题。8、 值班护士长按护理质量考核要求，认真填写值班记录本，次日晨将记录本交护理部，并将抽查情况及时反馈到护理部。护理会诊制度1、 凡需护理会诊的科室由护士长填写会诊申请单，注明患者的一般资料、会诊目的和诊断，送交护理部。2、 护理部接到各科室的会诊申请单后，派专人及时到科室了解病情及护理情况，根据病情需要，组织相关科室进行护理会诊。3、 普通会诊应在24小时内完成，急会诊应立即组织实施。4、 被邀科室的会诊护理人员应提出具体护理方案和措施，解决护理问题，做好记录。护理查房制度（一） 护理业务查房制度1、 为了提高医院护理质量和护士业务技术水平，建立护理业务查房制度2、 护理管理者定期组织各种形式的护理查房，病区护士长每月组织集体查房一次，护理部主任每季度组织一次。3、 护理业务查房对象主要是危重症抢救病例，疑难病例、特殊病例和护理新技术的开展。4、 护理查房者查房前要认真选择病例，保证查房的科学性、全面性和有效性。5、 结合临床工作实际，认真准备，做到有组织、有计划、有重点，总结护理经验，找出薄弱环节。6、 合理安排查房时间，做好查房记录并妥善保管。7、 每位护士按计划积极参加护理查房。（二） 护理行政查房制度1、 护理部每月组织检查各项行政管理制度落实情况。2、 检查病区安全管理情况。3、 检查病区服务、秩序、卫生等情况。4、 检查物资、设备供应管理情况。5、 针对病区内管理方面存在的问题，制定整改措施并组织落实。6、 病区护士长每周进行一次行政查房。护理文件管理制度1、 护理文件要严格按照规定用钢笔正楷书写，文字简练、通俗易懂，记录整齐无涂改、无空项，应用医学术语记录病情，并保持其连续性，外文或药名要写全名或按规定缩写。2、 病人住院期间，护理文件要定点存放，病历中各种表格按要求排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改或丢失。3、 病人死亡或出院，应记录出院及死亡时间，按规定整理好病历，送交病案室保管。4、 病房交班报告用完后，须保存三年，以备查阅。病房管理制度1、 护士长协助科主任负责病房管理制度。2、 保持病房整洁、舒适、安全，注意通风，避免噪音，工作人员应做到走路轻、操作轻、说话轻、关门轻。3、 统一病房陈设，室内物品的床位摆放整齐有序，精密贵重仪器有专人保管。4、 定期对患者进行健康教育，有针对性开展健康教育。5、 定期召开患者工休座谈会，征求意见，改进病房工作。6、 病房财产、设备，由专人保管，建立账目，定期清点。7、 抢救器械处于备用状态，做到“五定”管理，有记录。8、 严格执行陪护制度，加强对陪护人员管理，做好制度宣教。病区安全制度1、 病房通道保持通畅，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。2、 各种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检查。3、 病房内禁止吸烟，禁止使用电炉及明火，以防发生火灾。4、 病区应按要求配备必要的消防设施和设备。消防设施完好、齐全，消防设备上无杂物。防火通道应畅通，不堵杂物。5、 加强对陪住和探视人员的安全教育和管理。6、 贵重物品不要放在病房。7、 加强巡视，如发现可疑人员，应及时通知保卫科。8、 空病房要及时上锁。护患沟通制度1、 护士长每日两次查看病人病情并进行沟通，尤其是新病人、危重病人必须做到。2、 责任护士每日接班时向病人做自我介绍。3、 护士在病人入院时与病人及家属沟通，入院时要介绍病区环境、相关制度、安全事项，科室主任、护士长、管床医师、责任护士的姓名等内容。4、 用药、治疗、特殊检查、手术前后要与病人和家属沟通。5、 护士在操作时要与病人和家属沟通。6、 交流沟通时护士着装规范，仪表端庄、语言文明、通俗易懂、少用医学术语、结合非语言方式，达到良好沟通效果。7、 病区护士长每月一次主持召开工休座谈会，与病人及家属进行交流沟通，听取病人意见。健康教育制度1、 护士应对每位住院病人进行健康教育。2、 健康教育应贯穿在护理过程中。3、 严格按照健康教育的程序实施病人教育，健康教育的程序包括：评估学习需求，确定教学目标，制度教育，评价。4、 根据健康教育分类，分别给予门诊教育、住院教育、出院后教育。5、 掌握健康教育的技巧，适当运用。其中包括护患关系技巧、护患沟通技巧、健康宣教技巧等。护理值班、交接班制度1、 值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证完成各项治疗、护理工作。2、 当班护士应为下班做好物品准备。3、 值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好交班报告及各项护理记录，处理用过的物品，与接班者共同做好交接班工作。4、 必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读交班报告、护理记录、交班记录。在接班者未到岗和未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。5、 接班者应清点急救药品和其它医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。6、 交班内容：住院患者总数、出入院、转科（院）、死亡人数，及手术（分娩）、危重患者病情变化等。7、 危重、抢救、昏迷、手术、瘫痪患者实行床头交接班。8、 交、接班者共同巡视，检查病房一般管理情况。9、 交班时发现问题，应由交班者负责，接班后出现问题由接班者负责。护理查对制度（一） 医嘱查对制度1、 各类医嘱均由两名护士进行查对，每日医嘱班班查对。2、 护士长每周组织医嘱查对两次。3、 抢救患者时，口头医嘱执行者须复述一遍，核对无误后方可执行。（二） 服药、注射、输液查对制度1、 服药、注射、输液前必须严格进行“三查八对”。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。“八对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。2、 同时使用多种药物时，注意配伍禁忌。3、 摆药后必须经第二人核对方可执行。4、 对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史，使用毒、麻、限剧药物时，要经过反复核对，用药后保留安剖。5、 发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。（三） 输血查对制度1、 采集血标本时，二人持输血申请单核对患者，无误后方可采血型配。2、 取血时，取血人员与输血科人员查对配血报告单、血袋及血液性状，无误后方可取血。3、 输血前二人核对血液性状，持配血报告单、血袋核对患者，无误后方可输血。（四） 手术患者查对制度1、 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、 查配血报告，术前、术中用药，药物过敏试验结果等。3、 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4、 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。5、 手术取下的标本，应由洗手护士与术者核对后，再填写病理检验单送检。（五）“腕带”标识制度1、对重症监护病房、手术室、急诊抢救室、新生儿等科室中无法有效沟通的患者（例如神志不清、无自主能力的患者）应使用“腕带”作为识别标志。2、“腕带”填入的识别信息必须经二人核对后方可使用，若损坏更新时同样需要经二人核对。分级护理制度（一） 分级护理原则1、 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。、重症监护患者。、各种复杂或者大手术后的患者。、严重创伤或大面积烧伤的患者。、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。、其它有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：、病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者、生活完全不能自理且病情不稳定的患者、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者3、 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：、病情稳定，仍需卧床的患者、生活部分自理的患者4、 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级级护理、生活完全自理且病情稳定的患者、生活完全自理且处于康复期的患者（二） 分级护理要点1、 护士实施的护理工作包括：、密切观察患者的生命体征和病情变化、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反映、根据患者病情的生活自理能力提供照顾和帮助、提供护理相关的健康指导2、 对特级护理患者的护理包括以下几点：、严密观察患者病情变化，监测生命体征、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、根据给药，准确测量出入量、根据患者的病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施、保持患者的舒适和功能体位、实施床旁交接班3、 对一级护理患者的护理包括以下几点：、每小时巡视患者，观察患者的病情变化、根据患者病情，测量生命体征、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施根据患者的病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管理护理等，实施安全措施、提供护理相关的健康指导4、 对二级护理患者的护理包括以下几点：、每2小时巡视患者，观察患者的病情变化、根据患者病情，测量生命指征、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、提供护理相关的健康指导5、 对三级护理患者的护理包括以下几点：、每3小时巡视患者，观察患者的病情变化、根据患者病情，测量生命指征、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施、提供护理相关的健康指导病区药品管理制度1、 病区内所有基数药品，指定专人管理，按医嘱使用，其它人员不得私自取用。2、 每日检查药品数量、质量，放置积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理，做好记录。3、 积极配合医院药剂部门对病区内存放药品进行检查。4、 抢救药品必须放置在抢救车内，定品种，定数量，定位放置，标签清楚，每日检查，保证随时急用。5、 特殊及规则药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。6、 需要冷藏的药品（如：冻干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内。7、 高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志。病房消毒隔离制度1、 医务人员进行无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。洗手、戴口罩、帽子。2、 无菌器皿，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期和时间。3、 治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次。4、 治疗室每月进行一次无菌物品抽样细菌培养，结果存档。5、 病房应每日清洁消毒，定时通风。严格执行一床一套湿式扫床法。6、 每周至少更换被服一次，并根据情况随时更换。7、 患者用过的口服药杯，用浸泡于含氯消毒剂溶液中，消毒液每日更换一次。8、 医疗垃圾按相关规定分类处理。9、 治疗室、产房、换药室要每日进行空气消毒，并每月做空气培养一次。10、 意外收治传染病人，遵照传染病管理方法，执行相关消毒隔离制度。11、 诊疗、换药、注射、处置工作前后，认真洗手，必要时用消毒液泡手。12、 病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，合理安排病室。13、 对转科、出院、死亡患者的床单元要进行终末消毒。尸体料理制度1、 经医生检查证实死亡的病员可进行尸体料理。2、 医生填写死亡通知单一式两份，通知死者家属或单位并报告医教科。3、 须有两人在场检查死者有无遗物。如钱、票证、衣物等各种物品，应交给死者家属或单位，如家属不在或无单位，应交护士长保存。4、 当班护士要认真做好尸体料理。5、 病室终末消毒处理。如传染病人，按传染病消毒制度处理。6、 整理病历，完成护理记录。用药后观察制度1、 护士应熟练掌握本科所用药物的疗效和不良反应。2、 对易发生不良反应的药物或特殊用药应密切观察，如有过敏、中毒等反应立即停药，并报告医生，做好记录。3、 做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应。4、 对发生不良反应的药物，经医护人员初步认定后及时报药剂科。病房物品、器械管理制度1、 护士长负责病房物品、器械的领取、管理及使用，并建立账目，定期检查，做到帐物相符。2、 掌握各类物品的性能，及时消毒，分类保管，注意保养维护。3、 借出物品必须有手续，经手人要签字，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器械不外借。4、 护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点签字。5、 精密、贵重仪器必须指定专人负责保管。6、 妥善保存完整的设备文件：如说明书、操作手册。抢救室管理制度1、 抢救药品、物品、器械、敷料等应严格执行“五定”管理，即定数量、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。2、 室内物品不得挪用外借，使用后应及时补充、清点、消毒，各班交接，护士长每周检查，保证抢救需要。3、 保持室内清洁、整齐，按规定进行消毒，预防交叉感染。4、 护理人员应熟悉抢救器械、仪器的性能和使用方法，定期保养。5、 掌握各种急危病重的抢救流程、急救技术，积极主动配合抢救，做好基础护理。6、 做好查对工作，抢救药品保留安剖，无误后弃去。7、 严密观察病情，及时准备做好各种抢救记录。探视、陪护管理制度1、 患者入、出院管理制度探视者按规定时间进入病区，探视病员一次不超过2人，不得带儿童进入病房探视。2、 危重患者家属持病危通知书可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。3、 住院患者因病情需要陪护者，经医师或护士长批准签发陪护证，病情稳定后即收回。4、 查房及治疗时间，陪护人员应主动离开病房，如需了解病情，待查房结束后向主管医师询问。5、 陪护和探视人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不乱扔杂物、不随地吐痰。6、 陪护人员不得乱串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和私自给患者用药。7、 陪护探视人员应听从医护人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公物应按价赔偿。8、 正在使用监护仪器的患者，探视及陪护者不得使用手机等无线通讯设备。患者入、出院管理制度（一） 入院管理1、 患者住院须持本院门诊或急诊医师签发的住院卡，办理入院手续。2、 急、危重症患者由急诊科直接送入病房或手术室。3、 传染病患者在隔离室进行入院处置后在送入感染科病房（或隔离病室），传染病患者的衣物须经消毒后存放。4、 病房接到入院通知后，护士应准备床位及用物，对急诊手术或危重患者，须立即做好抢救准备工作。5、 患者进入病房，医护人员应做好交接工作。向患者介绍住院须知和有关事项，协助患者熟悉环境。6、 通知主管医师接诊，及时执行医嘱，给予相应护理措施。（二） 出院管理1、 护理人员接到患者出院医嘱后，整理病历，注销各种卡片。通知住院处结算。2、 有责任护士及主管医师告知出院后注意事项。3、 主动征求对医疗、护理等各方面的建议和意见。4、 因病情不宜出院，患方要求出院者，应协助医生做好解释工作，并在病历内注明。5、 进行病床单元终末消毒处理。6、 做好出院宣教：包括病情观察、运动、饮食、复查时间，正确用药等。皮肤压疮登记报告制度1、 发现皮肤压疮，无论在院内、院外发生，均要及时上报登记。2、 24小时内上报护理部。3、 填写皮肤压疮登记表4、 积极采取措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。5、 当患者转科时，将登记表或记录交转往科室继续填写。6、 当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。7、 如隐瞒不报，一经发现进行处罚。8、 对可能发生皮肤压疮的高危患者进行评估，并采取预防措施。病人外出检查制度1、 遵照医嘱确认患者身份，核对拟检查项目的准备情况。2、 运送病人过程中，保管好病历等文件资料，不得擅自将病历交给病人或家属。3、 运送病人过程中，应随时观察病人的反应，保证病人检查途中的安全。4、 离院外出检查应上报医教科批准，医患双方签字。换药室工作制度1、 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。2、 无菌物品按失效日期顺序摆放，无过期物品。3、 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。4、 特殊感染伤口不得在换药室处理。5、 污染敷料按消毒隔离原则处理。6、 保持室内清洁，每天消毒两次，每周彻底清洁一次，每月进行空气培养一次。7、 换药时，根据伤口情况，物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。治疗室工作制度1、 严格执行无菌操作技术，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。2、 器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。3、 各种内用、外用药品分类放置，标签明显，字迹清楚。4、 保持室内清洁，治疗台每天消毒液擦拭两次，每周彻底扫除一次，空气每日消毒一次，每月进行空气培养一次。除工作人员外，其它人员不许进入。5、 无菌物品应注明灭菌日期，须在有效期内使用。6、 干缸无菌持物钳，每4小时更换，配置好的静脉液体须在2小时内使用，启封的溶酶须在24小时内使用。7、 已用过的一次性注射器、输液器等，按医疗垃圾处理。8、 治疗车上层为清洁区域，下层为污染区域。输液室护理工作制度1、 严格按照输液操作流程执行查对制度，认真核对病历处方、药房治疗单及药物。2、 严格执行无菌操作技术，操作时须洗手戴口罩。3、 易致过敏的药物，应询问有无过敏史，做好注射前的过敏试验，熟悉各种药物的配伍禁忌。4、 严格执行岗位责任制和交接班制度，密切观察输液中的情况，发现异常反应及时报告医生，并采取相应的处理措施，5、 做好病人的用药知道哦和健康教育，经常询问病人的意见和建议，提高服务满意度。6、 认真执行消毒规范，定时空气消毒，做好医疗废物的分类和终末消毒。7、 输液室内严禁吸烟，保持环境整洁，物品摆放整齐。8、 备抢救药品，放于固定位置，定期检查，及时补充备用。手术室管理制度（一） 手术室工作制度1. 手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员岗位职责及规则制度。2. 手术室必须保持安静、整洁、有序，禁止喧哗。进入手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。不遵守手术室工作制度者，手术室人员有权拒绝其进入。3. 患呼吸道感染者，面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者，原则上不准进入手术间，特殊情况戴双层口罩方可进入。4. 进手术室见习、参观者，应服从手术室管理。5. 手术室按时接手术患者，并带好病历，核对患者姓名、年龄、床号、诊断、手术名称及部位标记，防止差错。患者要穿病号服进入手术室。6. 无菌手术与有菌手术应分室进行。为预防交叉感染，在连续实施手术时，应按类手术、类手术的顺序进行，类兽兽及特殊感染手术应在感染手术间进行。遇特殊情况，、类手术结束后，手术间应消毒一小时后方可实施类手术。7. 对手术切下的病历组织，应与病理科严格履行交接手续，并认真查对，有专人负责送检，严防差错发生。8. 建立常用手术器械卡，准备器械时按卡进行查对，同时检查器械性能及消毒有效期。9. 手术室应按常规准备急症专用器械、敷料等，保证手术按期执行。10. 手术室 的药品、器械、敷料，应由专人负责保管，放在固定位置。手术器械一般不得外借，如外借，须经手术室护士长同意并经护理部报业务院长批准，方可办理暂借手续。11. 麻醉药与剧毒药有专人保管，按医嘱仔细查对后方可使用。12. 精密一起嗌要设专人保管，要定期保养。13. 严格按操作规程使用仪器、器械，避免损坏。一旦损坏，应查明原因并及时报告业务 院长及器械科酌情处理。14. 手术期间，一律不传私人电话。15. 手术室工作人员暂离手术室外出时，要更换衣、帽、鞋。16. 手术室内严禁吸烟，值班人员须在无菌区外就餐。17. 手术室应对手术患者做详细统计，按时统计上报。18. 除值班人员外，一律不得在手术室留宿。（二） 手术室消毒隔离制度1、 手术室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。2、 严格执行分区管理。入口处消毒脚垫应每日更换，进入手术室人员按要求着装，护士长负责监督。3、 病人进入手术室，必须由车辆进行对接。4、 认真洗手，严格按照洗手的消毒方法和步骤进行，每月对手术医师、洗手护士进行手细菌培养一次。5、 接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面及地面。6、 工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法。浸泡消毒液，每天由专人负责检查，每周更换容器，容器上有起止日期及更换人签名。尽量减少使用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪刀等物应高压蒸气灭菌。7、 每日、每周、每月定人、定点、定时做好清洁消毒工作。8、 手术室应每周彻底清洁消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手部、消毒后的物品）。如发生感染，应协同有关科室研究感染的原因，及时纠正。（三） 特殊感染兽兽管理制度1、 对特殊感染手术，应由专门手术间，并有明显标识，用后及时消毒。2、 工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整齐。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。3、 一切清洁工作均应湿式清扫，每日、每周定期消毒，每月做空气细菌培养。4、 术后一切污染器械，应在消毒液中浸泡消毒后，在高压灭菌。5、 所用物品器械应定期消毒并注明日期，6、 对污染敷料及标本，应送指定地点集中处理。7、 凡参加手术人员离开手术间前要泡手，脱下污染隔离衣，换鞋、更衣后方可外出。（四） 术前访视制度1、 巡回护士负责手术前一日访视住院患者，有特殊原因不能访视者，有同台器械护士代替，并于次日向巡回护士转告访视情况。2、 访视内容包括：查看病历，收集相关资料，和患者交流了解其身体和心理问题，术前宣教。3、 针对患者的疑问，在自己的职责范围内做出解释，不能解答的疑问建议患者询问主管医生。4、 访视过程中发现可能影响次日手术的问题时要及时与主管医生联系，及时解决，未能解决者要通知主班护士或护士长联系解决。5、 手术当天早会，访视者对前一日访视情况进行汇报。（五） 手术室安全管理制度1、 按手术通知单接病人，入手术室后需巡回护士二次核对（姓名、手术名称、有无药物过敏史），无误后开始麻醉和手术。2、 接送病人注意安全，防止碰伤、摔伤，搬运病人时动作轻巧，术中放置体位应符合人体各部位的生理功能，术中用约束带固定肢体，固定时防损伤。3、 术中用药要严格“三查八对”，及时记录于麻醉单上，安剖留至手术结束后方可丢弃。4、 按规程操作使用高频电刀。5、 剧毒药品应按有关规定保管使用。6、 易燃物品应安置在通风阴凉处，要求远离火源，专人管理。7、 值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门、窗的安全检查及大门的安全，坚守工作岗位。8、 专人专职保养维修室内电器设备，定期检查维修平车，安全运送患者。9、 如发生意外情况，应立即汇报有关部门。（六） 手术患者查对制度1、 术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左右）。2、 查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3、 查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。4、 凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与手术前 。5、 手术前取下的标本，应由洗手护士与术者核对。（七） 药品查对安全制度1、 根据手术室用药特点，要坚持“三对”“一重复”。2、 药品标签不清或无标签的一律不得使用，空安剖术中不得丢弃，以便核对。3、 手术台上应采用不同的容器分装麻醉药及酒精皮纱。4、 用青霉素、链霉素前必须核对皮试结果。（八） 参观制度1、 参观手术者必须遵守本科室各项规章制度。2、 凡外院参观者，必须经院医教科批准，科主任及手术室护士长同意，方可参观。3、 戴消毒口罩、帽子、更换拖鞋及参观衣、裤。4、 参观手术者必须严格遵守无菌原则，不得靠近无菌区。5、 为减少污染，参观者不得随意乱走手术间。6、 实习同学必须在老师带领下于指定手术间参观。7、 参观者的贵重物品，自己妥善保管。（九） 交接班制度1、 每日晨8:30交班，由夜班交代夜间急诊手术情况、详细介绍危重病人抢救过程。2、 手术用的器械、敷料情况及污染手术的处理情况。3、 当日手术的更改准备情况。4、 安全、借物、破损情况。5、 交班时如有未完的手术，应详细交接。6、 值班者应按统一模式写交接记录，字迹清晰、整齐。7、 护士长对当天的工作进行安排，并传达有关通知。供应室管理制度（一） 工作制度1、 工作人员按要求着装上岗，衣帽整齐，出入工作间要换鞋。2、 工作人员必须遵守各项规章制度和各种技术操作规程。3、 工作人员必须掌握手卫生制度与操作流程，并严格执行。4、 每日认真清点急救物品和基数物品储备量，做到供应及时。5、 定期检查各种仪器设备，确保安全使用。6、 按时做到下收下送，服务主动热情，深入临床第一线征求意见，不断改进工作。（二） 消毒隔离制度1、 严格划分污染区、清洁区、无菌区，采用由“污”到“净”的流水作业方式布局，清洁区与污染区采取单向行走，不可逆行，工作区与生活区应分开，污染物品与清洁物品分开，未灭菌物品与已灭菌物品分开。2、 工作人员不能佩戴戒指等饰物，不能留长指甲和涂指甲油，出入各工作区时必须要洗手换鞋。3、 供应室内清洁区的台面和地面每日清洁擦拭，污染区的台面和地面每日清洁消毒，各工作区的墩布应注明区域标记，分开使用。4、 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污染车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。5、 消毒液需每日更换，现配先用，并对消毒剂浓度进行检测，所消毒的物品必须完全浸泡在消毒液中。6、 严格执行无菌物品发放制度，认真检查无菌包的质量及名称、灭菌日期、灭菌标记和工号，发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。7、 严格遵守无菌物品的有效期，所用灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后顺序依次使用。8、 每月对空气、无菌物品、消毒液、台面及工作人员的手进行细菌培养，结果存档。（三） 质量管理制度1、 建立质量管理追溯体系，完善质量控制过程中相关记录，保证供应的物品齐全。2、 定期对各种清洗、消毒、灭菌设备进行性能检测，确保其性能达标。3、 定期对各岗位工作质量进行检查。4、 发现质量问题及时处理，同时将相关灭菌物品及时召回，进行分析、总结、汇报并有记录。（四） 设备管理制度1、 灭菌设备及设施：压力蒸汽灭菌器、无菌物品装卸设备等，定期鉴定高压灭菌器的无菌效能，并有记录。注意高压灭菌器的保养工作，每日使用前要擦拭一次，并按时维修。2、 存储、发放设施：无菌物品存放设施及运送器皿、物品放置应固定位置，设置标识，放置无菌物品的金属架子或柜应每日擦拭消毒，使用含氯消毒剂，运送无菌物品的器具使用后，应清洁消毒处理，干燥存放备用。（五） 消毒供应中心监测制度1、 对回收、洗涤、包装的基础环节，灭菌的关键环节，无菌储存、发放的终末环节进行相应的质量检测。2、 选用多酶清洗剂对器械进行浸泡处理，热清洗机对器械进行洗涤，从而保证器械的洗涤质量。3、 回收车、送物车（无菌物品）每日擦拭两次，4、 每月对消毒供应中心，工作台面、无菌物品储存间空气及工作人员受，抽样细菌培养一次，有记录。5、 无菌物品存放：应分类放置，按灭菌先后顺序排列，在无菌有效期内计划发放。6、 一次性物品的管理：严把“六关”，查验“六证”。7、 外购的一次性无菌物品，必须先去掉外包装方可进入物品区存放。（六） 消毒供应中心质量管理追溯、召回制度1、 消毒供应中心对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录，保存备查，实现可追踪。2、 物理监测法不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。3、 包外化学监测不合格的物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。4、 灭菌植入型器械应分批次进行生物监测，生物监测合格后，无菌物品方可发放。5、 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析原因进行整改，生物监测连续三次合格后方能使用。6、 灭菌器生物监测不合格时，应先重复一次生物监测程序，如合格、灭菌器可继续使用，如不合格，应尽快召回上次监测合格以来尚未使用的灭菌物品，重新处理，并应分析生物监测不合格的原因进行改进，生物监测连续三次合格后方可使用。7、 对使用了生物监测不合格的物品的病人，建立档案，以便跟踪观察。分娩室管理制度（一） 工作制度1、 工作人员进分娩室应更换手术衣裤、拖鞋、带好口罩、帽子，非本科室工作人员禁止入内。2、 认真观察产程，如发现异常情况及时报告。3、 严格执行各项规章制度和无菌技术操作。4、 无菌物品在有效期内使用，各类物品要定位、定量放置，有专人负责。5、 每日检查抢救物品、药品，及时补充。6、 分娩室内物品不能随意带出，借物应严格履行相关手续。7、 分娩后，应将新生儿抱予产妇确认性别，并将产妇右手食指及新生儿左足印迹存档。8、 分娩后半小时内进行新生儿早吸允，早接触。9、 分娩后及时、准确填写各项记录。10、 分娩后观察2小时，若无异常护送母婴返休养室（母婴同室）11、 产妇进入分娩室后