精神神经心理障碍一级预防.doc

Primary Prevention of Mental, Neurological and Psychological Disorders. World Health Organization, 1998.Geneva, Switzerland精神神经心理障碍一级预防世界卫生组织1998年日内瓦 瑞士第四章自杀人们将杀死自己的行为称为自杀，因此自杀必须是个人在充分了解或能够预料到它的致命结局之后蓄意采取的行为；将非致命结局的自杀行为归为自杀未遂、企图自杀、准自杀或蓄意自伤行为。目前，此领域内的专家倾向于将自杀的概念扩大并以自杀行为代替自杀，但我们在本书中有理由继续使用传统的、已被人们接受的自杀概念。为此，本书中主要的自杀预防措施是指意在阻止可能导致致命结局的行为的各种措施。它没有涵盖自杀未遂、自杀意念或其它自杀行为。概念模式与预防自杀有关的最重要的概念模式是医学模式、社会学模式和人类生态学模式。按照医学模式，疾病（预防的目标）是致病因子（病因）、宿主（人类）和环境（生理、心理和社会环境）相互作用的结果。因此，预防疾病就需要先识别具体的病因或了解疾病是在什么样的环境或宿主状况下发生的。根据已被人们广泛接受的医学模式，自杀是精神障碍的一种迹象或结局；换句话说，精神障碍可被作为病因，自杀是结局及预防的目标。因此成功地治疗病人的精神障碍将会减少或预防自杀。可是，经验表明此种模式的应用结果不太令人满意。文献综述的结果如下： 有关自杀的12项研究发现心理社会学干预或精神科干预对自杀的结局没有影响；但在研究自杀未遂与自杀的另外9项研究中，7项研究发现心理社会学干预或精神科干预确实有效。 虽然没有明确的药物治疗方面的对照研究，但是开放性研究显示使用三环类抗抑郁剂对预防自杀无效；并且，实际上许多人是服用过量的三环类抗抑郁剂自杀的。但是，在锂盐治疗门诊接受锂盐治疗的病人的自杀死亡率与普通人群相似，因此提示锂盐治疗可能有某种保护作用。 对6项有关电痉挛治疗的对照研究的进行荟萃分析（meta-analysis），没有得到明确的结果。社会学模式可以追溯到1897年，Durkheim在其经典著作自杀中将自杀分为无聊性自杀（anomic suicide）、利他性自杀、利己性自杀及宿命性自杀。他认为无聊性自杀是社会准则或标准缺乏或薄弱的结果，可被看作典型自杀。我们对资料进行分析的结果提示：性别、年龄、种族、婚姻状况、就业状况及移民状况与自杀有关。高危人群包括男性、老年人（以及最近一些地方的年轻人）、少数民族、独居者、失业者及移民。在所有这些变量中，仅就业是可以直接干预的变量；其它变量有些是天生且无法回避的因素，如性别、年龄与种族，有些是难以控制的变量，如婚姻状况与移民。在这些可能导致自杀的变量中，每个变量都有具体的影响因素，因此，预防自杀就需要首先识别每个变量中的哪些具体因素导致自杀；在这一点上，由于我们的分析依赖社会学及心理学概念，社会学模式显然成了心理社会学模式。译自：Primary Prevention of Mental, Neurological and Psychological Disorders. World Health Organization, 1998. Geneva, Switzerland从公共卫生角度，用心理社会学方法预防自杀的主要障碍是我们没有具体依据说明心理社会学方法对预防自杀有效。在现在几个有希望的方案中，由于开展时间不够长，无法据此做出一个可靠的评估；在已经评定的领域，没有明确的结果。人们广泛采取的干预措施之一可能是建立自杀干预中心，但其效果尚不肯定。人类生态学模式将自杀看作一系列独立但相互关联的因素与途径的最后一步，这一点可归纳成图3。根据此种模式，自杀行为的一级预防措施包括任何有利于减少这种行为发生率的方法，不论它们是否是调节触发因素。这种方法的目的是减少或限制接触自杀工具，它与其它方法（如那些主要是减少或控制自杀意念的方法）不同，主要是改变有潜在致命结局的行为并直接改变个体及周围环境。图3.自杀：人类-生态学模式 社会文化环境致命结局 物理环境 自杀行为自杀意图非致命结局 问题的大小在绝大多数可以得到有关资料的国家，自杀是所有年龄组前十位死因之一；在一些国家，自杀是15到34岁年龄组人群的前三位死因之一。报道的人群年自杀率高达1/2200（如立陶宛），甚至在一些个别地区高达1/1000（如福克兰群岛）。据估计，全世界平均每年有40万人自杀。由于盛行的社会或宗教态度的影响，我们有理由认为一些地方的自杀数字被低估了20%到100%。我们在表7中罗列了一些国家的自杀率。如表所示，自杀造成的影响遍及发达国家和发展中国家（或许伊斯兰国家除外）以及文化传统相当不同的国家，如保加利亚、日本和瑞士。表7.一些国家的自杀率a国家b不同性别自杀率c总自杀率c男女阿尔巴尼亚（1993）323阿根廷（1991）936亚美尼亚（1992）412澳大利亚（1993）18411奥地利（1996）27818白俄罗斯（1993）491028比利时（1992）22915巴西（1989）624保加利亚（1994）18612加拿大（1992）21613智利（1989）1026捷克共和国（1996）20512芬兰（1995）411126表7.续国家b不同性别自杀率c总自杀率c男女芬兰（1995）411126法国（1994）26917德国（1995）18612希腊（1995）513匈牙利（1995）421126拉托维亚（1995）691239立陶宛（1995）811345卢森堡（1993）25816马耳他（1993）544毛里求斯（1993）18913墨西哥（1992）413荷兰（1995）1169新西兰（1992）24614挪威（1994）17612波兰（1995）25414葡萄牙（1995）936韩国（1991）1047俄联邦（1995）731141新加坡（1992）12911斯洛文尼亚（1995）411025西班牙（1993）936瑞典（1995）19813瑞士（1994）251017塔吉克斯坦（1992）835特立尼达和多巴哥（1991）19512乌克兰（1992）38923英国（1995）1137乌拉圭（1990）17410美国（1991）20512乌兹别克斯坦（1995）1549委内瑞拉（1989）825a来源：参考文献10和WHO数据库。b为可得到的最新数字。c为全部年龄组每十万人口的率。另外，在欧洲，自杀与非致命性自杀未遂或蓄意自伤（其伤情严重到足以需要某种医疗帮助）的比例是110。尚不知道某种方式蓄意自伤的实际人数，但实际比例可能高于101，因为蓄意自伤者常常不与医疗机构接触。在北美和欧洲，4-5%的15岁或以上年龄人群在某段时间曾企图自杀或蓄意自伤。研究结果提示自杀和自杀未遂之间存在特征性差异；二者在所选择的自伤方式、临床特征（如精神科诊断和治疗）、心理特征和人格类型方面完全不同。二者在年龄、性别和行为的情感诱因方面也有差异。可是，两组人群的社会经历（如无业或失业）非常相似。显然，根据这些资料我们认为自杀是一个重要的公共卫生问题，并且需要制定出有效的预防策略以防止人们采取这种非常性及致死性行为。危险因素精神障碍（包括酒精与物质滥用）是自杀最重要的危险因素，因此预防和治疗精神障碍毫无疑问会显著降低自杀数字。普遍认为美国与欧洲90%以上的自杀者在死亡当时有一种精神障碍，自杀者中80-85%患有抑郁症及酒精依赖这两种精神障碍。许多其它研究支持这些结论。例如，在一项抑郁症、躁狂或精神分裂症病人的随访研究中，与正常对照组相比，在随访期的3或4年内9-11%的精神病人死于自杀，但正常对照组没有一例死于自杀。在另外一项对5412例住院精神病人的研究中，急性或慢性精神分裂症、情感障碍或患有酒精或其它药物滥用的病人的自杀危险性是对照组的11-67倍。因此着重强调的是，精神病的发病率对于自杀的发生与预防来说都是极其重要的。但是，也有一些迹象表明，在自杀人群中抑郁症及物质滥用与其它精神科疾病的比例不象以前人们想象的那样大。我们对13项大型研究的数据进行了综合分析，分析了普通人群和精神病人群自杀案例的精神科诊断，从中无法得出一个较清晰的印象（表8）。其中一些研究包括一家医院多年的案例，而其它研究包括一个地区几年的全部自杀案例。表8. 5588例自杀案例的精神科诊断诊断诊断数目a占全部数目的百分比脑器质性综合征3085%物质滥用94716%精神分裂症61210%情感障碍140024%神经症与人格障碍134022%其它精神障碍125921%无精神科诊断1372%a诊断数目大于案例数目是因为一些案例有多种诊断。情感障碍是最常见的诊断（占24%），其次是神经症和人格障碍（22%）和其它精神障碍（21%）。这些数字无法证实以前的有关报道，即自杀人群中60-80%被诊为抑郁症，我们认为在与自杀有关的所有精神障碍中抑郁症所占份额较低。治疗抑郁症患者可能对其有益，但不能期待全球自杀死亡率会因此显著降低。根据简单的流行病学原理，即使抑郁症治疗100%有效，在某一特定人群中所有抑郁症患者接受抗抑郁治疗（即有效率100%），自杀死亡率仅会降低30%。一般说来，接受恰当治疗的抑郁症患者不到50%，并且治疗的有效率不到70%，因此治疗抑郁症只能降低自杀死亡率的10%左右。Goldstein等人的研究结果证实了这一点，他们随访了近2000例高危情感障碍住院病人，发现46例患者自杀，而从他们的基线临床资料中不可能识别出其自杀迹象。自杀的其它危险因素包括男性、50岁以上、独居以及患有躯体疾病。对于酒精依赖者，最近失去亲人是一个危险因素。对于精神病人，以前的自杀未遂史是自杀的高危因素。在6至14岁期间失去父亲或母亲的儿童是以后自杀的一个常见高危特殊人群。从使用自杀工具的角度可以解释自杀率的一些差别。例如，瑞典国内煤气去毒处理之后，自杀率与使用煤气自杀的数目降低。限制使用手枪之后，15到24岁人群的自杀率降低。最近的一项研究发现家庭中存放枪支与自杀的高危险性有关。同样的研究发现自杀者更愿意独居、服用兴奋剂、滥用药物或酒精；这些结果与已知的自杀危险因素一致。最近有人在一项研究中评估了使用致命自伤工具对自杀率的影响，他们发现各个社区自杀率的不同很大程度上与自杀方式的可及性不同有关。纽约州各个县不同的总自杀率几乎可以全部用自杀方式的可及性不同来解释。自杀方式包括从高处跳下、服用过量的合法处方药与吸入一氧化碳。最后，一些人群的自杀危险性高于普通人群，如移民、土著人（如美国印第安人）、配偶或伴侣曾经自杀过的那类人群或囚犯。预防措施预防措施包括识别高危人群（见上述）及限制具体自杀工具的使用。早期干预可能对预防一些高危人群的自杀有效。例如，针对移民的自杀干预措施包括帮助他们适应移居国的生活，向他们提供语言培训、受教育机会和就业机会以加快他们的适应过程并从整体上促进移民的精神健康。可以将同样的干预措施用于土著人群。限制自杀工具的使用可以降低自杀率。Oliver和Hetzel首次提出自杀工具的方便性（在他们研究的案例中是镇静剂）和自杀率之间的关系。对这一观点的争议维持了一段时间，一部分人认为限制某一种具体的自杀工具的使用之后，采用这一方式自杀的人群将转而采取另外一种自杀方式；另外一部分人认为大多数人不会出现这种自杀方式的转移，因此自杀率会以一定比例降低。按照可及性概念，自杀工具是否方便易得通常预示不同的自杀率；例如，当开枪自杀是一种最有效的自杀方式之一时，不难看到枪支的方便易得会造成自杀率的提高。预防自杀的步骤如下： 精神科治疗 控制枪支 煤气去毒处理 控制有毒物质 负责任的传媒报道精神科治疗既然精神障碍（特别是抑郁症和酒精滥用）是自杀的一个重要危险因素，因此对于许多自杀案例的预防来说，早期识别与治疗这些疾病毫无疑问是一种重要的干预措施。培训执业医师和初保人员诊断与治疗抑郁症患者的教育计划可能尤其重要。在一项研究中，介绍此种教育计划之后一年自杀率显著降低。最新的研究证明接受维持治疗的抑郁症病人的自杀率降低。主要的预防措施应该是向社区提供优质的普通精神卫生服务。对于整个社会来说，需要寻找办法消除对精神病患者的歧视。控制枪支几项研究显示家庭拥有枪支与自杀率高有关。依法限制使用枪支可能对自杀率的降低有益。立法人员应当规范枪支生产、向个人出售及携带武器的所有细节；警察机关帮助监督任何法律的执行情况，而公民联合会可以促使人们遵守这一法律。煤气去毒在这一领域可以设想两条方案：民用煤气与汽车尾气的去毒处理。一些国家（如日本、瑞典和英国）的民用煤气去毒处理与自杀率的降低及使用民用煤气自杀的数目降低有关。有迹象表明，汽车尾气中一氧化碳的含量降低与自杀率的降低有关。卫生部门在这一领域的主要作用是向提倡煤气去毒的团体提供支持。负责批准、检查和提供民用煤气的权利机关应确保民用煤气被吸入时没有可以导致死亡的有毒物质。生产商以及交通和环境部门可以采取措施减少汽车尾气中一氧化碳的含量。控制有毒物质的使用在许多地方，服用有毒物质（如杀虫剂、除草剂）是较常用的自杀方式。在一些地方，可以通过限制使用这些物质来降低自杀率。在另一些地方，人们常常有意或无意地将酒精类饮料或其它精神活性物质与其它有毒物质合用，从而导致死亡。卫生部门在这一领域的主要作用是通知有关部门具体的危险性并对中毒自杀进行监测。卫生部门负责清楚地警告病人酒精或其它精神活性物质与其它处方药物混用存在的危险。通常由农业和环境部门负责杀虫剂、除草剂和类似物质的控制。不同地方酒精销售和广告的责任不同，但是有关部门应当研究恰当的办法以减少酒精滥用的危险。Oliver和Hetzel首先注意到自杀死亡率与镇静剂的使用有关，随后发现其它药物的使用与自杀有关。死亡率的不同与服用过量抗抑郁剂有关，这一点提示病人的处方药可能成为自杀工具。对此一种可选择的办法是医生对有自杀危险的病人不开大量的有可能致死的药物，如三环类抗抑郁剂。然而，一个安全而折衷的办法是既方便病人取药（例如，这依赖于病人接受医疗服务和重复开药的可行性）又保证处方安全。医药公司通过生产规格和包装恰当的药物以大大减少因服用过量药物而死亡的危险性。负责的媒体报道减少大众媒体不必要的报道可能对降低自杀率有帮助，特别是盲目模仿性自杀。维也纳地铁的自杀新闻报道与随后的自杀率升高有关，加拿大、荷兰、英国、美国和其它国家的研究证实了这一点。显然，一个社区的行为变化可使自杀率不同：单纯关注一些自杀事件可能导致其它自杀事件。因此，传媒在报道自杀时，可以通过对刊登生动的自杀照片进行限制、减少不必要的细节描述以及要求自杀新闻不要太引人入胜等方式承担起应负的责任。设置物理屏障除了上述干预措施外（科学研究已证实其效果），我们也想到一些其它干预措施，如对于高层建筑物和高桥，可以设置栅栏，这样也可能对降低自杀率有益，虽然尚无肯定的依据支持这一想法。在一些常常被作为从高处跳下的自杀地，采取此类措施限制自杀者靠近这些地方可能会有所帮助。预防自杀的步骤 识别与治疗抑郁症患者 限制使用枪支 家用煤气和汽车尾气的去毒处理 控制有毒物质和药物的方便易得 传媒对自杀的报道不要太引人入胜 设置屏障以阻止从高处跳下SUPRE-WHO预防自杀行为：共同的任务1背景:问题 2000年，估计死于自杀的人数一百万左右：“全球”总死亡率为16/10万（表1），即每40秒有一人死亡。 近45年来，全球自杀死亡率增加了60%（图1），目前，自杀是15-44岁人群（无论男女）的三大死因之一；这些数字还不包括比自杀死亡还多20倍的自杀未遂人数。 1998年，全球自杀占所有疾病总负担的1.8%，2020年，已实行市场经济的前社会主义国家估计自杀占疾病总负担的2.4%（表2） 尽管传统上老年男性的自杀率最高，但青年人的自杀率已上升，无论在第三世界国家、发达国家还是发展中国家，青年人是高危人群。 90%以上的自杀与精神障碍（尤其是抑郁和物质滥用）有关（表3）；但是，自杀是许多复杂的社会文化因素的结果，并且更可能发生于社会经济、家庭及个人危机期间（如情感受损、被解雇、不忠）（图2）有效的干预 限制自杀者接触常用的自杀工具的干预策略（表4）能有效降低自杀率，（图3-6），这一点已被证明；但是，有必要采取多种方法，包括其它的干预措施及机构，如危机干预中心。 有证据表明，预防和治疗抑郁症、酒精和物质滥用采取可降低自杀率（图7）。 以学校为基础的干预包括危机处理、增强自尊、发展应付技能和理性做出决定，已有依据表明这些措施可降低青年人的自杀率（图8）。挑战和障碍 由于根本没把自杀看作一个主要问题且禁止在许多社交场所公开讨论它，所以从全球来说，对预防自杀的重视不够。事实上，只有极少数国家（表5）优先考虑对自杀进行预防。 对自杀鉴定和报道的可靠性是值得探讨改进的一个问题。 显然，预防自杀需要卫生部门及社会各界的参与，如教育、劳动、公安、司法、宗教、法律、政治、媒体等，共同寻求一种创新的、综合性的干预措施。目的本计划总的目的是降低自杀死亡率和自杀行为的发生率，打破对自杀的禁忌，联合政府与公众，从整体的角度克服障碍，以减少自杀的发生。具体目的是：来自：世界卫生组织（WHO）高级委员会 1999年4月5日会议批准的文件1. 不断减少自杀和自杀未遂的数量，特别是减少发展中国家和社会经济转轨国家中自杀或自杀未遂数量。2. 尽可能早地识别、评估和清除那些可导致年轻人轻生的因素。3. 提高对自杀问题的认识。对那些有自杀想法和自杀未遂以及他们的家属、亲朋好友乃至自杀致死者的亲朋好友提供心理社会支持。世界卫生组织策略初级卫生保健策略要考虑两种基本因素： 组织全球范围的地区和国家多层次的活动，提高对自杀行为和有效预防的意识。 提高国家对制定与评价自杀干预政策和计划的能力，应开展如下一些适合国情的自杀干预工作。- 对危险人群的治疗和支持（如抑郁病人、老年人、年轻人）- 减少自杀的途径和方法（如有毒物质、枪支）- 加强自杀幸存者的网络建设- 培训基层医务人员和相关人员 一些国家自杀现象的特征：总体自杀率特别高（如中国、古巴、立陶宛、毛里求斯、马绍尔群岛、俄联邦、斯里兰卡）自杀者多见青年或年轻女性预防自杀已受到特别关注，将要得到优先考虑。 与当地官员及政府有关部门密切合作实施评价该计划，并需得到强力部门（Task Force）的支持。管理这个计划由精神卫生部门实施，由总部的不同部门（如卫生系统、儿童青年少卫生与发展，物质滥用，老年化，化学物的安全），世界卫生组织地区部门，联合国的机构（如联合国、国际劳工组织、联合国儿童基金会和联合国教科文组织），有关非政府组织（表9）以及世界卫生组织协调执行。1 自杀率（每1/10万）（多为近期资料，至1999年8月）国家 年 男 女阿尔巴尼亚1993 2.9 1.7安提瓜和巴布达（Barbuda）1995 0 0阿根廷 199310.6 2.9亚美尼亚 1992 3.6 1.0澳大利亚 199519.0 5.1奥地利199730.010.0阿塞拜疆1996 1.5 0.3巴哈马1995 2.2 0巴林1988 4.9 0.5巴巴多斯 1995 9.5 3.7白俄罗斯（Belarus） 199348.7 9.6比利时1992 26.7 11.0伯利兹199512.0 0.9巴西1992 5.6 1.6保加利亚199425.3 9.7加拿大199521.5 5.4智利199410.2 1.4中国（大陆）199414.3 17.9中国（香港）199615.9 9.1哥伦比亚1994 5.5 1.5哥斯达尼加1994 8.0 1.8克罗地亚199634.2 11.3古巴199525.6 14.9捷克共和国199624.0 6.8丹麦199624.3 9.8多米尼加共和国1994 0 0厄瓜多尔1995 6.4 3.2埃及1987 0.1 0萨尔瓦多199015.6 7.7爱沙尼亚199664.3 14.1芬兰199638.7 10.7法国199530.4 10.8格鲁吉亚1990 5.4 2.0德国199722.1 8.1西腊1996 5.7 1.2危地马拉1984 0.9 0.1吉亚那199414.6 6.5洪都拉斯1978 0 0匈牙利199749.2 15.6冰岛199516.4 3.8印度199511.4 8.0 国家 年 男 女国家 年 男 女伊朗1991 0.30.1瑞典 199620.08.5爱尔兰1995 17.94.6 瑞士 199430.9 12.2以色列1996 8.22.6叙利亚阿拉伯共和国 1985 0.20.0意大利199312.74.0 他吉克斯坦 1992 5.12.3牙买加1985 0.50.2 泰国 1994 5.62.4日本199624.3 11.5 特泥达和多巴哥 199417.45.0约旦1979 00土库曼 1994 8.13.4哈萨克199651.99.5 乌克兰 199238.29.2科威特 1994 1.81.9 英国 199711.03.2卡吉克斯坦199617.6 3.8美国 199619.34.4拉脱维亚199859.5 11.8 乌拉圭 199016.64.2立陶宛199873.7 13.7 乌斯别克斯坦 1993 9.33.2鲁格堡199729.09.8 委内瑞拉 1994 8.31.9马尔他1997 5.92.1 南斯拉夫 199021.69.2毛里求斯199620.66.4 津巴布维 199010.65.2墨西哥1995 5.41.0荷兰199513.16.5新西兰199423.65.8尼加拉瓜1994 4.72.2挪威199519.16.2巴拿马1987 5.61.9巴拉圭1994 3.41.2秘鲁1989 0.60.4菲律宾1993 2.51.7波兰199624.14.6葡萄牙199610.33.1波多黎哥199216.11.9朝鲜共和国199514.56.7摩尔多尔共和国199630.96.2罗马尼亚199621.14.3例联邦199572.9 13.7圣奇斯1995 00圣卡罗 1986-8811.03.0圣菲林特 1982-85 2.00骚汤姆1987 01.8塞吉尔 1985-8712.20新加坡198714.38.0斯洛文尼亚199648.0 13.9西班牙199512.53.7斯里兰卡199144.6 16.8苏里南199216.67.2表2 由社会主义经济转向市场经济的国家前十位疾病负担的原因总负担的% 1990 20201缺血性心脏病9.911.22单相重性抑郁6.1 6.13脑血管病5.9 6.24. 交通事故4.4 4.35. 酒精滥用4.0 3.86. 骨关节炎2.9 3.57. 气管、支气管和肺癌2.9 4.58. 痴呆和其他中枢神经系统疾病2.4 3.49. 自伤2.3 2.410先天性畸形2.2 1.0来源：Murray (JL)表3 5588例自杀者的精神科诊断诊断 诊断例数*占全部诊断的百分比情感性精神障碍140024%神经病和人格障碍134022%物质滥用 94716%精神与器质 61210%脑器质性综合症 308 5%其它精神障碍125921%无精神障碍诊断 137 2%* 诊断的例数多于病例数是由于一些病例有多种诊断表4 预防自杀的有效干预 精神科治疗（如抑郁症、酒依赖、精神分裂症） 控制有毒物质（如杀虫剂、除草剂、医药） 气体的脱毒（如汽车排放、家用燃气） 枪支管理 有效的媒体报道表5 有自杀预防政策的国家政策已实施 正制订政策澳大利亚加拿大丹麦古巴法国爱沙尼亚德芬兰马绍尔群岛揶威新西兰瑞典西班牙英国斯里兰卡瑞士表6 自杀预防的国家行动 提高对自杀预防的范围、特征、决定因素、可行性的认识 对危险人群的支持和治疗：青少年、老人和抑郁症病人 减少各种有助自杀实施的手段和途径 对自杀幸存者支持网络的建设和加强（自助群体） 对初级卫生机构和其他部门的工作人员的培训（如社会工作者、警察、媒体等）表7 对自杀预防策略的评价如果今后做到如下两点，这种策略将视为成功 世界卫生组织6个部门不断强调典型事件，以提高对自杀及自杀未遂的意识 自杀率高于20/10万的国家中，有50%制定出自杀干预的国家政策表8 世界卫生组织对自杀预防的强力部门（Task force）组成：专家、积极参与自杀预防规划的政府代表、非政府机构和私人机构权限：1为世界卫生组织有关自杀预防政策和策略提供咨询2认定那些可以开展自杀干预计划的国家3监控和评价世界卫生组织减少与自杀相关死亡率的干预效果表9 自杀预防的非政府机构 国际益友基金会 国际自杀问题研究院-IASR 国际自杀预防协会-IASR 国际老年心理卫生协会-IPA 自杀预防倡导网络-SPAN 世界精神卫生联盟（WFMH） 世界精神病协会（WPA）27自杀的预防-国家策略的制订和实施指南联合国政策协调和可持续发展暑 1996纽约第二章对自杀行为的全国性综合预防策略的制订和实施指南，为自杀危险者及其相关人员提供支持和康复服务。绪言.2 自杀行为和它的后果.2 组织原则.3 目标.4 策略的制订.5 A 初始研究.5 B 初始方案.5 C 当地社区发起的行动.6 实施.6 相当的政策.6 出版和传播.7 实施 综述 评价.7 国际促进和支持.7 附 录 地方行动.8 预防青年人自杀.9 发展理论框架.10绪 言 这个指南目的是鼓励全世界所有国家根据他们的国情制订国家行动策略，来提一个供国际社会会因此支持国家的努力的方法。这个指南拟分发到： (a) 所有国家的政府，通过联合国和世界卫生组织。 (b) 所有有关的非政府组织、机构和个人，通过他的代理机构。 (c) 有关公众，包括危险人群和受影响者。 自杀行为的发生率明显升高，并且缺乏国家综合卫生策略来加以处理，很多国家存在这种情况。国际社会，无论是政府间产上非政府间，都应顷更有效地发展社会福利的政策表示关切，这种关切表现在社会福利政策的发展原则和近期的规划上。在1987年采纳了政府间社会福利政策发展规划(ECONF.80/10)的咨询，并且在1987年(42/125决议)得到第42次联合国大会的批准。这个指南原则在1989年（46/65决议)重新得到确认。制订主要的社会福利框架，于1991年在地方、全国、地区和地区间都得到批准。（46/90决议） 指南原则的靶子和目标指出，社会福利计划的需要，在其他诸多事务中给予各种形式的伤害行为的后果更大的关注。联合国秘书长在有关监测指南原则(A/48/56-E/1993/6)实施的报告中指出，伤害行为（包括几种其他相关领域）在1992年比1987年更引人注目。虽然，指南原则的有效性得到广泛认可，但是在一定时间内，要取得可接受的全球社会福利水准仍需作出更大努力。 政府越来越承认，必须更优先地考虑社会政策。有些政府，尽管目前不是大多数，已经综合处理而并不是片面地处理社会问题。在政府机构、有关政府间组织、国际非政府机构和专家越来越达成共识。有效的社会政策必须包括一系列互相强化的重点，这包括对个体、家庭和社区努力的支持和促进，靠加强社会福利服务来克服功能不良 的状态。 更多的国家承认社会对功能不良的个体补偿，直接和即刻的花费非常大，并且显著越过了预防或解决这些问题政策干预的拔款。个体功能失调甚至阻碍很多国家人力资源的理想实现。因此，防碍了个体生产力、创造力和创业能力。 本指南说明政府批准国家预防自杀策略，姨建立综合性全国政策一是有必要的。I. 自杀行为及其后果 自杀是全球的一大悲剧，每年至少有500,000人死于自杀，然而由于自杀在所有国家严重地漏报，所以实际上的数量肯定更高，估计高达万，自杀不仅是北半球高度工业化、富有国家的一大问题，也是南北两个半球的大问题，无论是在发达国家还是发展中国家，自杀可发生在所有年龄和所有社会阶层。 虽然国际上自杀的死亡率变异很大，过去数十年全球的情况表现出上升的趋势，特别是青年人，尽管老年人仍保持最高。 这种发展变化的一种后果是，目前的大多数国家，自杀已是所有致死的十大原因之一，而且在青年人中是致死的主因。在一些国家，自杀是30岁以下年龄段人口的主要死因，在很多国家，自杀死亡人数比车祸意外死亡的人数多得多。这种比较也使人们痛苦、明确地意识到自杀问题在全球范围内常被忽视。 对自杀行为的统计表明，除了自杀的数量以外，至少有20倍的非致命性的自杀企图者足够严重到需要看病。也常导致不可逆的残疾，在很多国家，自杀企图是医院急诊入院和青年人需要治疗的主要原因之一，对他们的卫生系统构成很大负担，大多数自杀企图者是青少年和年轻的成人，他们可能在将来再次自杀。 除了那些因种种社会和情感问题而失去希望的数万自杀致死者或自杀未遂者之外，还有难以计数的其它人，如亲人、朋友、同事、照顾者，他们的生活也深深受影响。对于每个自杀和自杀未遂者，至少有个人和他密切相关，此后，每年数百万（自杀）幸存者加入已在挣扎的数千万人之中，通常花很多年来应付自杀这种悲剧，对他们的生活和安宁造成了影响。 除了对那些已表现出自杀行为及其周围人提供各式各样的服务所花的开销之外，事实上也有很多人不再对社会做出贡献，也不再为社会创造经济价值。这种度量由生产力丧失年度来计算，估计自杀的总体经济损失水平大约占疾病引起经济负担的2.5%。 大多数情况下，自杀的悲剧可以预防。主要危险因素，如精神疾病或成瘾性疾病，不良的社会环境，缺乏社会发展的支持环境，以及社会对需要帮助而且可以矫正的人群不能提供适当的服务。对预防自杀行为这种挑战的的升级，是人类的基本动机，呼吁制订国家策略预防自杀，并且在最需要和最迫切的努力时，呼吁有关机构来帮助他们。II.组织原则基于个体生命的价值和意义而行动，社会对预防自杀的支持和组织已达数个世纪。这个指南从代表着新的、更广大的防治自杀办法的工作中发展而来。这里的预防自杀指的是，减少所有与自杀行为相关的患病率、死亡率和其他一些后果。在所有的层次上，针对预防自杀行为应该基于它的客观性，这种客观性可以加以度量。这种客观性从目标声明到组织原则如下。它们与现存的原则协调，但显著地扩展了预防的重点以及预防的范围、机构和行动：(a) 自杀行为和事前的情况对预防自杀很重要，这种范围的扩大包括自杀致死、自杀企图或类自杀(Parasuicide)，以及这些情况、状态和疾病，这些都预示着自伤行为。(b) 使用生物心理社会学框架，自杀的环境从人类发展的更广阔的角度加以考察。通过可识别的，也是复杂的途径，自杀行为可理解为多因素、多方面的影响，并从原先状况转化、累积发展而成。(c) 没有单一的学科或社会组织能对自杀或预防自杀完全负责，因此，自杀这个问题及其解决之道，对社会中的每个人都有一定的关系，个体和组织在力所能及的范围之内，理应充当社会部分网络资源。(d) 人们在很多场合和社区、社会的所有层次上，都有权就预防自杀作出独特的、建议性的贡献。(e) 当众多社会资源协调和整合时，这种预防自杀的多种多样的社会资源最有效地运转，部门和地区间、政府和非政府机构间、 公立和私立机构间的横向和纵向协调也是十分重要。(f) 理解自杀行为的理论框架，需要系统的和以目标为导向的研究和干预行动。(g) 为个人、家庭和社区提供知识、技巧和价值来培育和维持他们的总体健康和社会安宁。社区的幸福安宁至关重要。这些针对社区所有成员的众多活动，对针对自杀者和自杀高危者特定的干预提供必要的补充。(h) 很多国家的经验和智慧完美的结合支持这样的信念，即有些或许是很多的自杀行为可以预防。 这个指南为对自杀预防感兴趣的任何国家提供了与当地社会经济文化相适当的方法，来促进制订预防自杀的国家策略，任何国家政府不应该把它当作全面而具体的指南，而需要根据自己的文化、经济、地理、政府和社会的需要加以改进和修订。这个指南应定期加以修订，来反映自杀防治领域的新知识和实施过程中的经验。. 目标 自杀是对社会凝聚结构产生破坏效应的行为。自杀行为的范围广泛并导致很大痛苦，给予个体、家庭和社区带来痛苦和损害，这个特点决定，需要制订反映全面预防自杀的策略。这将保证有综合性的、协调、合作的策略来减少自杀行为及其后果。 国家策略的目标应是促进、协调和支持预防自杀策略，无论是在国家级、地区级还是地方水平上，还要和文化相适应。 以下一些目标涵盖了支持国家策略所要得到目的的一系列结果。(a) 防止自杀导致生命历程中过早死亡。(b) 减少其他自杀行为的发生率和患病率。(c) 减少与自杀行为相关发病率（morbidity）。(d) 为个体、家庭和社区提供增进恢复力、资源、尊重和相互联系的机会和环境。以下几种行动和方法可以帮助达到国家策略的目标：(a) 制订实施、监控和评价自杀干预规划的具体的国家理论框架，说明具体问题并且和这个国家的特点相适应。(b) 采用自杀行为的标准分类。(c) 促进对自杀的早期识别、评价、治疗，以及把自杀危险者转诊给专业人员。(d) 促进公众和专业人员了解所有有关预防自杀方面的信息。(e) 促进、支持建立完整的资料收集系统，该系统用来识别(f) 危险人群、个体、以及生命受到威胁行为的种种处境。(g) 提高公共对心理健康、自杀行为、应激的后果和有效危机干预方面的意识。(h) 制订和维持针对有关人员的综合性的培训计划，如警察、教育学家、牧师、初级卫生保健者、精神卫生专业人士以及其他相关人员。(i) 采取与文化相适应的协议，来公开报道自杀事件。(j) 促进自杀行为者，无论是处高危状态或受害者，获得综合性服务的途径。(k) 对自杀行为受害者、自杀危险者、自杀企图者，以及他们的家属、朋友、同事和其他有关人士，提供支持和康复服务。(l) 减少对自杀行为途径的获得方便性和吸引力。(m) 识别和或建立机构来促进针对自杀行为的合作研究、培训和服务。(n) 制订和修订相关法律、法规，来促进国家目标的实施。. 制订策略 由于仅有少数国家有综合性全国策略，在至少数年期间内，占据多数国家政府和私人机构大部分精力的是制订和采纳国家策略的目标。 制订综合性的国家策略的价值是基于，广泛地涉及到社会的各种组成部分，这和当今制订社会利益政策的大趋势相一致。此政策（declarqtion）重在强调，国家规划的实施和评价是以社区为基础。 国家策略对自杀行为的预防，必须与该国家相应政治宣言相连，采纳了这个政治宣言，指定某个政府机构、非政府组织并资助它来协调与自杀行为相关的生物、社会方面的问题，对于那些已有公共福