丁卫国神经系统脊髓

脊髓,丁卫国,脊 髓 Spinal Cord,脊髓的外形外形与椎骨的对应关系脊髓的内部结构灰质核团前角运动神经元板层白质上行传导束下行传导束脊髓的功能和临床联系,脊髓的外形 External Features of the Spinal Cord,脊髓的位置脊髓位于椎管内，上端在平枕骨大孔处与延髓相连，下端在成人平第一腰椎的下缘（新生儿平第3腰椎）,全长约4245cm（男性约45cm，女性约42 cm）这与胚胎发生有关胚龄3个月脊髓与椎骨长度大致相等；胚龄4个月始，脊髓生长落后于脊柱；新生儿时平L3；成年期达L1下缘。,脊髓的形态:脊髓呈前后稍扁的圆柱形，最宽处直径仅为11.2cm颈膨大 cervical enlargement (C4T1)，是臂丛发出处，支配上肢腰骶膨大 lumbosacral enlargement(L2S3)，是腰骶丛发出处，支配下肢,脊髓的外形 External Features of the Spinal Cord,脊髓圆锥 conus medullaris末端变细的部分终丝 filum terminale圆锥以下，非神经组织，在第2骶椎水平以下，硬脊膜包绕终丝止于尾骨背面马尾 cauda equina腰、骶、尾的脊神经根在穿出相对应椎间孔之前要在椎管内垂直下行一段距离，围绕终丝形成马尾,脊髓的外形 External Features of the Spinal Cord,终丝通过椎管下段,脊髓下端平第1腰椎下缘,出骶管裂孔,附着于尾骨,脊髓表面的沟裂:前正中裂 anterior median fissure后正中沟 posterior median sulcus前外侧沟 anterolateral s.后外侧沟 posterolateral s.后中间沟 posterior intermediate s.,脊髓的外形 External Features of the Spinal Cord,脊髓节段 segments of spinal cord 脊髓与31对脊神经相连，通常将与每对脊神经前、后根相连的一段脊髓称为一个脊髓节段 脊髓全长分为31个脊髓节段：8个颈节、12个胸节、5个腰节、5个骶节和1个尾节,脊髓的外形 External Features of the Spinal Cord,脊髓共分5部31节段,颈髓(C),胸髓(T),腰髓(L),骶髓(S),尾髓(Co),8节,12节,5节,5节,1节,脊髓的外形 External Features of the Spinal Cord,脊髓节段与椎骨的对应关系 上颈髓（C14） 同序数颈椎 下颈髓（C58） 同序数的上1节椎体 上胸髓（T14） 同序数的上1节椎体 中胸髓（T58） 同序数的上2节椎体 下胸髓（T912） 同序数的上3节椎体 全部腰髓 T10-T12胸椎 骶、尾髓 L1腰椎临床腰椎穿刺的部位：L3和L4或L4和L5之间,脊髓的外形,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,概况组成：灰质、白质和网状结构中央管 central canal 灰质H形，颜色发暗 白质外围，颜色浅淡网状结构 reticular formation（颈部最明显),脊髓灰质由神经元胞体和突起组成前角 anterior horn（前柱 anterior column）后角 posterior horn（后柱 posterior column）中间带 intermediate zone侧角 lateral horn（侧柱 lateral column）灰质前连合 anterior gray commissure灰质后连合 posterior gray commissure,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,脊髓灰质,中央管 central canal前角 anterior horn（前柱 anterior column）后角 posterior horn（后柱 posterior column）中间带intermediate zone侧角lateral horn（侧柱 lateral column）灰质前连合 anterior gray commissure灰质后连合 posterior gray commissure,脊髓灰质板层结构根据Rexed 50年代对猫脊髓板层的研究，Schoenen（1973年）和Schoenen与Faull(1990年)提供了被普遍认可的人类脊髓灰质的板层模式，将脊髓灰质分为10个板层，这些板层从后向前分别用罗马数字 命名。Rexed分层模式已被广泛用于对脊髓灰质构筑的描述,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,脊髓灰质的板层结构1. 脊髓后角：由IVI层组成分部：分为尖 apex、头 caput、颈 cervix和基底 base 四部板层结构与核团对应关系：层：相当于尖，内含后角边缘核 posteromarginal nucleus层：相当于头部层：占据后角头的大部，含胶状质 substantia gelatinosa，接受后根纤维侧支，发出纤维完成脊髓节段间的联系层和层：后角固有核 nucleus proprius层：相当于颈部，分为内、外两部分层：相当于基底部，仅见于颈、腰骶膨大部,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,脊髓灰质的板层结构2. 脊髓中间带：由层组成，在颈、腰骶膨大处，层还伸向前角层：（T1L3）背内侧：胸核nucleus thoracicus（背核nucleus dorsalis 或Clarke核）是脊髓小脑后束的起始细胞。腹内侧：中间内侧核 intermediomedial nucleus，接受后根传入的内脏感觉纤维外侧：（相当于侧角）中间外侧核 intermediolateral nucleus， S2S4外侧部有骶副交感核 sacral parasympathetic nucleus,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,脊髓灰质的板层结构3. 脊髓前角：由层（颈、腰骶膨大处）、 层和层组成层外侧部（L2S3）：脊髓边缘细胞 spinal border cells，是脊髓小脑前束的起始细胞层：脊髓胸段位于前角基底部颈、腰骶膨大处，层仅限于前角内侧部，该层细胞为中间神经元层：主要由前角运动神经元组成，位于前角的最腹侧分群：前角内侧核 medial nucleus见于脊髓全长，支配躯干肌；前角外侧核 lateral nucleus支配四肢肌前角细胞的定位排列：由内向外为：躯干肌和上肢肌或下肢肌由腹侧向背侧：伸肌和屈肌层：中央管周围的灰质，包括灰质前、后连合，某些后根的纤维终于此处,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,前角细胞分类：大型的运动神经元：支配梭外骨骼肌纤维，引起骨骼肌收缩小型的运动神经元：支配梭内骨骼肌纤维，调节肌张力小型中间神经元： Renshaw 细胞，参与负反馈调节,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,-运动N元 轴突支配梭外肌运动,-运动N元 轴突支配梭内肌维持肌张力,脊髓灰质板层概要,板层 前角运动神经元 前角内侧核：躯干肌 前角外侧核：四肢肌 -运动神经元：支配跨关节的梭外肌纤维关节运动 -运动神经元：支配梭内肌纤维调节肌张力 Renshaw细胞：接受-运动神经元轴突侧支并发分支与其形成负反馈环路板层 中央灰质：接受某些后根纤维,脊髓灰质板层概要,脊髓灰质板层与脊髓灰质主要核团的对应关系,I-VI: Posterior/dorsal horn Lamina I: posteromarginal nucleus Laminae II/III: substantia gelatinosa Laminae III/IV/V: nucleus proprius Lamina VI: nucleus dorsalis VII-IX: Anterior/ventral horn Lamina VII: intermediolateral nucleus Lamina VIII: motor interneurons Lamina IX: motor neurons which also contain the nucleus of onuf in the sacral region Lamina X: neurons bordering Central canal,前索 anterior funiculus：前正中裂与前外侧沟之间 外侧索 lateral funiculus：前、后外侧沟之间后索 posterior funiculus：后正中沟与后外侧沟之间白质前连合 anterior white commissure：灰质前连合的前方脊髓后根内侧部：有髓粗纤维，传导本体感觉和触压觉脊髓后根外侧部：无髓或薄髓细纤维，传导皮肤痛、温觉和内脏感觉背外侧束 dorsolateral fasciculus：（又称 Lissauers tract），后角尖和脊髓表面间,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,脊髓白质,前索 anterior funiculus外侧索 lateral funiculus后索 posterior funiculus白质前连合 anterior white commissure背外侧束 dorsolateral fasciculus,一、上行传导束1. 薄束 fasciculus gracilis和楔束 fasciculus cuneatus 位置：脊髓后索，薄束位于内侧，见于脊髓全长（T5以下占据整个后索），楔束位于外侧（仅见于T4以上）起止：胞体脊神经节细胞周围突分布于肌、腱和关节的本体感受器和精细触觉感受器中枢突后根内侧部粗纤维 薄束成自T5以下的脊神经节细胞的中枢突 楔束成自T4以上的脊神经节细胞的中枢突,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,功能：传导躯干、四肢的本体感觉（肌、和关节的位置觉、运动觉和振动觉）和精细触觉（皮肤的两点间距离辨别觉和物体的纹理觉）定位：在T4以上的后索，由内向外依次自骶、腰、胸和颈段的纤维临床：患者在闭目时，不能确定自己肢体位置和运动状况而出现站立不稳，如踩棉花,也不能辨别物体的形状等,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,楔束起于T4以上脊N节,薄束起于T5以下脊N节,传导侧同躯干肢体本体、精触觉冲动,损伤节段以下同侧本体觉和精细触觉障碍,薄、楔束纤维始于同侧脊神经节细胞,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,2. 脊髓小脑后束、脊髓小脑前束posterior / anterior spinocerebellar tract位置：分别位于脊髓外侧索周边的后部和前部起止：脊髓小脑后束：C8L3的背核（层） 同侧上行小脑下脚旧小脑皮质脊髓小脑前束：L2S3的脊髓边缘细胞 （层外侧部）交叉至对侧上行小脑上脚旧小脑皮质功能：传导下肢的本体感觉脊髓小脑后束调节下肢个别肌肉的运动和姿势脊髓小脑前束协调下肢整体的运动和姿势临床：下肢运动性共济失调、跟膝胫试验阳性,脊髓小脑前束纤维起于对侧后角,将肌腱关节的本体觉冲动传至小脑,脊髓小脑后束纤维起于同侧胸核,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,附：楔小脑束 cuneocerebellar tract起止：起自延髓的楔束副核（与背核同源）同侧上行小脑下脚旧小脑皮质功能：接受来自上肢的本体感觉，调节上肢个别肌肉的运动和姿势,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,4. 脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束lateral / anterior spinothalamic tract位置：脊髓外侧索前半部和前索起止：胞体位于后根脊神经节周围突分布于皮肤痛温粗触感受器中枢突后根内外侧部的细纤维背外侧束升降12节止于后角(、层)换元发出纤维白质前连合越边(上升12节)脊髓丘脑侧束（外侧索）和脊髓丘脑前束(前索)进入脑干后二束合并称脊髓丘系定位：由外向内依次由来自骶、腰、胸和颈段的纤维临床：一侧脊髓丘脑束的损伤，可出现对侧损伤面12节以下分布区域的痛、温觉的减退或消失,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,4. 脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束周围突分布于皮肤痛温粗触感受器中枢突后根内外侧部的细纤维背外侧束升降12节止于后角(、层)换元发出纤维白质前连合越边(上升12节)脊髓丘脑侧束（外侧索）和脊髓丘脑前束(前索)进入脑干后二束合并称脊髓丘系定位：由外向内依次由来自骶、腰、胸和颈段的纤维临床：一侧脊髓丘脑束的损伤，可出现对侧损伤面12节以下分布区域的痛、温觉的减退或消失,纤维起始于对侧后角缘层和后角固有核C经白质前连合交叉传导对侧躯干肢体痛温觉(侧束)和粗触觉冲动(前束),脊髓丘脑束损伤损伤节段低2节以下对侧躯干肢体痛温觉障碍,皮脊束 紫红红脊束 洋红网脊束 黄前脊束 蓝,二、下行传导束1. 皮质脊髓侧束和皮质脊髓前束 lateral anterior cortico-spinal tract位置：脊髓外侧索后半部和前索起止：皮质核束端脑皮质锥体束皮质脊髓束皮质脊髓侧束同侧前角外侧核同侧四肢肌皮质脊髓前束双侧前角内侧核双侧躯干肌定位：从内而外C T L S临床：单侧皮质脊髓侧束损伤同侧肢体肌硬瘫单侧皮质脊髓前束损伤无明显症状,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,皮质脊髓侧束终止于同侧前角外侧群,管理同侧肢体肌随意运动,管理双侧躯干肌随意运动,皮质脊髓前束终止于双侧前角内侧群,一侧皮脊侧束损伤,同侧损伤平面以下肢体瘫痪,一侧皮脊前束损伤,无瘫痪,肢体肌,躯干肌,肢体肌,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,2. 红核脊髓束 rubrospinal tract起止：中脑红核交叉红核脊髓束灰质板层层功能：调控屈肌的肌张力兴奋屈肌张力抑制伸肌张力与皮质脊髓束一起对肢体远端肌肉的运动调控起重要作用,3. 前庭脊髓束 vestibulospinal tract起止：前庭神经外侧核同侧前索前庭脊髓束灰质和层功能：调控伸肌的肌张力兴奋伸肌张力抑制屈肌张力在身体平衡的调控方面起重要作用,脊髓内部结构 Internal Structure of the Spinal Cord,4. 顶盖脊髓束 tectospinal tract起止：中脑的上丘交叉顶盖 脊髓束上颈髓和层功能：主要调控颈肌的活动以完成视听反射 5. 网状脊髓束 reticulospinal tract起止：延髓和脑桥的网状结构网状脊髓束外侧索、前索灰质和层功能：主要调控肌张力6. 内侧纵束 medial longitudinal fasciculus 起止：前庭神经核群内侧纵束止于脊髓和层功能：完成头、颈姿势的反射性调节,功能和临床联系 Function and Clinical Relations,一、脊髓的功能脊髓反射是指脊髓固有的反射，其反射弧并不经过脑，但在正常情况下，其反射活动是在脑的控制下进行的。完成反射的结构为脊髓的固有装置，即脊髓灰质、固有束和前、后根1. 传导功能：由上、下行传导束实现2. 反射功能：包括内脏反射和躯体反射A.内脏反射：躯体内脏反射竖毛反射内脏内脏反射膀胱排尿反射内脏躯体反射直肠排便反射B.躯体反射：节段内反射深反射正常反射节段间反射浅反射病理反射,牵张反射 stretch reflex ：为深反射，如膝反射、跟腱反射和肱二头肌反射 屈曲反射 flexion reflex：为浅反射，如腹壁反射病理反射：如 Babinski反射,1、牵张反射（包括深反射和肌张力反射）,肌肉、肌腱,脊神经后根,-运动神经元,脊神经前根,肌肉收缩,深反射（腱反射）：,-68-,2、屈曲反射,皮肤,脊神经后根,后角,中间神经元,-运动神经元,肌肉收缩,脊神经前