眼科特殊检查及应用一

眼科特殊检查及应用（一）,角膜内皮镜,应用:角膜内皮细胞的数量、形态、平均面积,广泛应用于角膜各类疾病,如白内障术前检查,角膜病等.,(日本Topcon,Sp-3000P),角膜内皮报告分析,CD(cell density):表示细胞密度（以细胞数/mm2为单位）一般CD正常值为2899410.16个/mm2。隨著年齡的增大，CD 逐漸減少，其关系如下：年龄与CD的关系年 龄 31-40 41-50 51-60 61-80 80以上 CD 值 3000 2800 2600 2400-2500 2100-2400 SD(standard deviation):表示细胞面积标准差，理想值140以上 CV(co-effient of variation):表示细胞面积变化系数，理想值30以下。 6A(percentage of hexagonal cells of the cells marked)：表示六边形细胞的百分数，理想值50%以上。 AVE:表示平均细胞面积（以m2为单位） MAX:表示最大细胞面积（以m2为单位） MIN:表示最小细胞面积（以m2为单位） NUM:表示检查的细胞数目,角膜内皮镜,正常值30岁前：3000-4000个/mm250岁后：2600-2800个/mm269岁后：2150-2400个/mm2 26.0mm时) 用SRK-T 或Holladay 2角膜屈光术后，用HofferQ正常眼轴时，所有公式的计算结果十分接近,眼部B超,B超是通过扇形或线阵扫描，将界面反射回声转为大小不等，强弱不同的光点形式显示，光点明暗代表回声强弱，回声形成的许多光点在波屏上构成一幅局部组织的二维声学断层图像；主要用于检查玻璃体、视网膜及眼眶内各种疾病，可以显示眼球结构，病变形态，边界，回声与相邻结构的关系，以及病变实时动态观察。快捷、经济、无创，是眼科使用频率最高的仪器之一。（建议常规检查）,轴扫 横扫 纵扫,正常B超图像,L1：前房液性暗区（无回声区）L2：虹膜中强回声L3：晶状体后囊蝶形斑（弧形带状强回声）L4: 球后壁前界面回声(包括视网膜、脉络膜和巩膜)L5: 视神经。其后横“w”形光团，表示球后脂肪和其他软组织结构回声，中央锐三角无回声区代表视神经。,B超声像图的描述,回声强弱的描述 根据声像图中灰阶的不同，将回声分为高水平回声或强回声，中水平回声和无回声。,分级与描述 高水平回声高回声/强回声 中等水平回声/中等回声/等回声 低水平回声/低回声/弱回声 无回声,典型举例异物,R母细胞瘤的钙斑,脉络膜骨瘤等眼球壁,晶状体囊,囊性肿瘤的囊壁,脉络膜血管瘤等占位性病变,眶内的脂肪组织玻璃体内的积血,视神经,眼外肌,异常扩张的血管正常玻璃体,前房,眼部囊性病变等,回声形态的描述,点状回声:显示为均匀，细弱的回声，广布在眼内亦可局限在眼内的某一区域，典型表现为：玻璃体内的积血,斑片状回声：显示为斑点状回声，通常代表非均质性结构。典型的表现为玻璃体内实性占位性病变等,团块状回声：经常用来形容较大的异物，眶内气体等,条带状回声：显示粗细不同的条带状回声，光滑，平整，用来描述眼内的病理膜，病变的包膜等,根据声像图的形态特征进行描述,慧尾征：眼部异物，眼内气体等由于内部混浊的作用可以产生类似“彗星尾”的超声图像，称为慧尾征。,根据声像图的形态特征进行描述,对吻征：脱离的脉络膜双侧隆起并完全帖服在一起，类似双唇对吻的图像特征，称为对吻征。,根据声像图的形态特征进行描述,挖空征：脉络膜黑色素瘤由于其特殊的顺磁化效应，产生肿瘤前界回声强、后界回声弱，在肿瘤接近眼球壁处甚至可见肿瘤内回声缺失的现象，称为“挖空”征 。,根据声像图的形态特征进行描述,T形征：超声检查时，在球壁与眶脂肪之间可探及无回声区，该无回声区与视神经形成类似英文字母“T”形的无回声区，即“T”形征，见于后巩膜炎（因受炎症细胞刺激，发生Ternon囊水肿，液体积聚在巩膜与眶脂肪之间所导致）,眼科超声诊断报告的书写,努力提高自身的修养和基本素质：学习超声的基本理论，同时理解眼局部解剖知识，有较好的眼科临床知识和相关的影像学检查知识正确的操作仪器，按操作指南仔细地检查病人适当的超声诊断结论 级-解剖学定位诊断（即病变的解剖部位定位诊断） 级-病变物理性质诊断（应鉴别病变为囊性，实性，或混合性） 级-病理学诊断（典型的超声表现，再结合临床和相关检查）,眼部疾病的超声诊断注意事项,玻璃体视网膜疾病（玻血，后脱，网脱，机化膜等）,做眼球的的轴位切面 通常为3-9点的水平切面，然后顺时针方向以视神经为轴转动探头一周，观察玻璃体内病变的基本情况。病变数量，回声强弱，与球壁、视神经关系）一定要做后运动试验（做法：首先扫描到眼球的轴位，观察病变与视盘之间的关系是连接或不连接，嘱患者眼球运动观察玻璃体病变随眼球运动的情况） 运动试验阳性-玻璃体病变随眼球运动而运动 阴性-玻璃体病变不随眼球运动而运动 后运动试验阳性-嘱患者眼球停止运动，玻璃体病变仍运动 阴性-嘱患者眼球停止运动，玻璃体病变停止运动（无运动）注意玻璃体病变与球壁结构的固着点,儿童白瞳征（视网膜母细胞瘤，Coast病，新生儿视网膜病变，白内障，眼内炎 ，永存原始玻璃体增生症）,患者多为年幼的儿童，检查的配合十分重要，必要时可采用镇静药配合检查所有患者均应双眼进行检查，以免漏诊检查中注意观察病变与球壁光带的固着关系，必要时变换体位对患者进行检查对实性病变应测量病变的大小并记录（3条径线-病变最大，最高以及与最大径线相垂直）注意黄斑部情况,眼外伤,双眼检查，且必须测量双眼的眼轴长新进的伤口必须检查时一定要注意避免探头对眼球加压，以免造成眼内容物脱出注意并发症情况,脉络膜疾病,眼内肿瘤的好发部位，超声诊断时应特别注意脉络膜的厚度以及有无异常实性隆起注意病变的形状，边界，内部回声情况以及继发改变除肿瘤外，还需注意脉络膜结核，脉络膜炎性假瘤等疾病的存在注意黄斑情况,眼眶病变（较少见，一般以单侧或双侧眼球突出就诊）,在眼眶全面扫描的基础上，对眼球突出的对侧进行重点扫描注意仔细观察病变的边界，内回声，声衰减，病变与视神经的关系直接和间接扫描法压缩试验：明确扫描病变后，用探头直接压迫病变，观察压迫前后病变大小改变。如压缩后病变的大小有改变，则压缩试验阳性，反之则为阴性,眼内膜性回声的超声诊断,玻璃体混浊并后脱离： 玻璃体内弱回声或中等回声膜状物，膜状物光带与视盘无关，前止周边球壁，后运动阳性；合并后界膜下混浊时，该膜与球壁间出现大量细小弱回声。,玻璃体后界膜下积血：在脱离的玻璃体后界膜回声带与球壁间存在大量致密弱回声光点，后运动阳性。（视网膜前“血池”）,新鲜玻璃体积血：少量积血，玻璃体暗区内出现弥散细小弱回声光点；出血量较多，血球凝集形成强度不等，形状不一的光斑、光团，多靠近球壁某一区域或玻璃体内大量弱回声光点,玻璃体内机化膜形成：玻璃体体内膜状物，膜状物光带粗细不均，回声强度不等，较直，后运动轻或缺乏后运动，与球壁连接点位置不定,原发性视网膜脱离：球壁膜性隆起，膜状物光带多一端连视盘边缘，另一端连周边球壁（锯齿缘），膜下为无回声暗区。,新鲜RD：膜状物光带细而均匀，回声强，光带与球等长或长于球壁，后运动方向与球壁垂直,陈旧性RD:膜状物光带粗而不均，回声强度无新鲜时明亮，光带较球壁短，后运动轻或缺乏,RD伴囊肿形成：在脱离的视网膜光带上出现光环，环内为无回声液性暗区,RD合并脉络膜脱离：球壁两层膜状隆起，内层回声强而细，后连视盘边缘；外层位于赤道边缘或连视盘附近球壁，前缘无法探及，膜下为无回声暗区。,脉络膜脱离（对吻征：脱离的脉络膜双侧隆起并完全帖服在一起，类似双唇对吻的图像特征）；球壁中等强度粗而均的膜状光带隆起，后连赤道或视盘附近球壁，前界无法探及；膜下为无回声液性暗区或细小弱回声光点，余处球壁均匀增厚；轴位扫描，光带呈花瓣样。,脉络膜下爆发性出血：眼环完整，球后壁局限性实性隆起，玻璃体内可有弥漫性弱回声。隆起的脉络膜回声带与球壁间呈大量致密弱回声光点。,眼内膜性回声的鉴别诊断,脉络膜脱离 视网膜脱离 玻璃体后脱离 玻璃体机化膜形态 圆顶形，突向玻璃体 带状，凹面向玻璃体 线性，弧形，弯曲 不定，分叉状 单个或多个 V、Y、T字形部位 周边至赤道前 视盘至锯齿缘 不定 不定视盘插入 无 有 与视盘粘连或不 有或无粘连其它 对吻，涡状静脉 皱褶，囊肿，破孔 下方较重 常伴玻璃体积血可动度 缺乏 轻-中等 活跃 不定后运动 几乎无 极弱至中等，与球 活跃，任意起伏 不定 壁垂直,UBM超声生物显微镜,50100MHz高频超声波以非侵入方法获取活体组织的诊断信息。其特点是成像清晰，分辨率高。,半景,扫描方式：采用线性、无失真、宽视野的扫描方式，全景UBM可同时显示两侧房角扫描范围： 全景16mm9mm;半景10mm6.5mm全屏图像分辨率：50um 全景,超声生物显微镜临床用途,适应症,1.角膜病变，外伤2.巩膜病变3.前房和前房角病变。4.虹膜病变5.睫状体病变6.后房病变7.晶状体和悬韧带8.周边玻璃体,检查方法,放射状检查法（自12点开始顺时针转动探头一周，注意探头与角膜缘始终保持垂直。此法对前房角及睫状体的病变观察更具优势。）,水平检查法（用探头与角膜缘平行的水平探查方法，可以更详尽地了解睫状体病变。（眼位、机器）,UBM的注意事项,检查前应对病人的眼前段情况进行详细的了解，必要时结合显微镜及房角镜检查结果应根据病情选择相应的方法一般自12点位开始，顺时针方向进行检查；一般选择12，3，6，9点的图像进行储存根据病变所在的位置进行重点检查在病人配合下，尽量向后极部检查，观察更多的眼前段结构检查时，用右手控制探头，当需要作较大调整时，应将探头离开眼杯以免划伤角膜注意探头和眼杯等的消毒，防止交叉感染操作时动作轻巧，勿擦伤角膜年幼儿童或过于敏感而不能很好配合的患者，检查前给予适量镇静药具有传染性的活动性眼部感染，如急性结膜炎、角膜炎等患者不宜检查因精神状态或其他原因不配合者，不宜检查眼球有开放性伤口者（应该在伤口基本愈合后再进行检查）,眼前段正常UBM表现,回声强度厚度结构缺失结构位置异常,前表面：两条带状强回声，即角膜上皮、 前弹力层后表面：一条带状强回声，即后弹力和角膜内皮层二者之间低回声区：即角膜基质层，期内回声强度均匀一致,巩膜：均匀强回声，较角膜回声更高角巩膜缘：与角膜间，可探及三角形由强至弱的移行区巩膜突：角巩膜缘近前房面可以探及类似鹰嘴样强回声光带。（Schlemm管，小梁网）；房角开房程度的测量，小梁睫状体距离等的测量均以此为始点,前房和前房角：前房深度前房内回声改变房角形态,前房：角膜内皮至虹膜表面，晶体瞳孔区，及睫状体前部间的无回声区。中央前房深度：角膜内皮中央至晶状体前囊间的垂直距离。,前房角：指前房的周边部分，由虹膜根部，睫状体前部，角巩膜内侧面。房角开房距离：在巩膜突前500um小梁上一点，垂直角膜做一直线与虹膜相交，两点之间的距离。,虹膜：厚度内回声形态,睫状体：内回声厚度睫状突数目睫状突位置,虹膜：从虹膜根部至瞳孔缘呈均匀一致的中强回声。,周边玻璃体：无回声暗区,晶状体和悬韧带：调节状态-后房变窄无调节状态-后房变宽,角巩膜病：,前房及角膜疾病,角膜病,角膜穿通伤 继发前粘连,前房积血,浅前房,晶体疾病,正常晶体回声,人工晶体,晶体异物,后房型人工晶体襻,房角疾病,房角关闭,房角后退,房角狭窄,房角狭窄,青光眼,闭角青光眼,继发青光眼,青光眼合并白内障,色素性青光眼,虹膜疾病,虹膜黑色素痔,虹膜离断,虹膜前粘,虹膜囊肿,虹睫状体疾病,睫状体离断,睫状体脱离1,睫状体脱离2,虹膜睫状体多发囊肿,抗青术后,滤过泡1,滤过泡2,青光眼术后引流,YAG激光术后,小梁非穿术后,小梁切口,视野（Visual Field）,一眼固视空间某物体时，不仅能看清该物体，同时也能看见固视点周围一定空间范围内的物体。眼向正前方固视不动时所见的空间范围，称为视野。客观上由眼与固视目标的距离和物体的大小等决定。现代视野检测的目的不仅是测量视野的范围，更重要的是检测视野中不同部位的视功能。,视野的范围,距固视点10以内的范围称为中心视野， 1025为中间视野， 25以外的范围为周边视野。视野狭小者不能从事驾驶或从事本身或周围物体有较大范围活动的劳动，甚至行路也有困难。WTO规定单眼视野小于10 者，即使视力正常也属于盲。,常用视野计,弧形视野计：常用于测定周边等视线Goldmann视野计：动态等视线检查及阈 上值静态点检测Amsler方格：中心10度范围视野，黄斑疾病自动视野计：Humphrey,Octopus,美国ZEISS Humphrey750i视野计,自动视野计的基本单位 asb：背景亮度单位 dB ：光标亮度和检查结果的衡量单位视野检测的是在一定亮度的背景光下，视网膜能够察觉刺激光亮度微小变化的敏锐度。,自动静态视野检测是临床上用来检测视野的重要的工具，其中的阈值检测可以自动精确的定量视野的敏感性，而阈上值检测只能用来定性判定视野的范围是否正常。广泛应用青光眼, 神经系统疾病及视网膜疾病.,自动静态视野检测,动态视野检查法,用不同大小或强度不同的光标从周边不可见区，不同方位向中心可见区移动，记录下受检者刚能感受到视标出现的或消失的点，这些光敏感度（阈值）相同的点（同一光标同一亮度所测出来的若干位点）相连成了某一试标检测的“等视线”，若干等视线绘成了“视岛”。检查速度快，但对小的，旁中心相对暗点发现率低,1、开机2、自动校正各级光标刺激强度3、输入受检者的一般资料（如姓名、年龄、出生日期、 视力、 矫正镜符号及度数、瞳孔直径等）(不能散瞳,需暗室检查) 4、根据临床要求或不同病种选择有关的检查程序。,Humphrey 视野分析仪操作：,阈值检测程序（Full Threshold /SITA Standard /SITA Fast）,递增法或极限法：即光标以较小相等的光阶从小（阈下值）到大增加刺激强度，以受检眼从不可见到第一次看见的光标刺激强度作为光阈值。阶梯法：每一个点经过由弱到强（以4dB光阶）及由强到弱（以2dB）刺激，即两次跨越阈值方能确定。如：问18dB? 22 26 30 28 26 答 看见 看见 看见 未看见 未看见 看见,自动视野计阅读要点,视野中央正常变异较小，中央20以内的暗点多为病理性的，2530 上下方暗点常为眼睑遮盖所致，30 以上正常变异较大。相邻几点阈值改变才有诊断意义。可重复检出的暗点才能确诊缺损。概率图可早期辅助诊断。,可靠性分析,固视丢失率 （Fixation Loss，FL）：盲点监测将光点成比例随机地投射到生理盲点区，如受检者回应答次数超过一定的限度（固视丢失率20%，数值后有“XX”），可能是受检者注意力分散或根本无中心注视功能，或盲点定位错误，结果分析要慎重。,标准固视稳定没有任何显著性的固视丢失。,固视基本稳定，1/4时间有固视不佳。视野显示边界清晰的异常区，与随访结果一致，结果认为是可靠的。,由于眨眼或眼睫毛干预，上睑下垂产生频繁的追踪信号丢失，追踪图中显示许多向下偏转。有时需要用胶带将眼睑上提离。,初始固视不稳定，接着有一段固视良好，检测结果可靠。,偶然的固视丢失。固视基本稳定。,不可靠固视。大量固视丢失，后段还有固视追踪信号的消失。,可靠性分析捕捉试验,假阳性率（False Possitive，FP） ：自动视野计有比例的出现无光点刺激的机械声，病人对未投射刺激视标的捕捉试验做出响应，或病人响应速度快于人力所能及的速度，即假阳性反应 。若15%，数值旁将显示“XX”，及消息“Excessive High False Positives”，结果不可靠，更不能用于GPA。假阴性率 （False Negative，FN） ：在测试期间，系统不时在已证实为可见点的位置再投射更亮的刺激视标，如病人对此刺激视标无反应，则记录一次假阴性错误。可能表示病人疲劳、疏忽或注意力不集中，结果不可靠。假阴性率高预示结果中的视网膜光敏感度偏低，比如边界清楚的暗点边缘。,单个视野分析是Humphrey视野计最有用和最重要的打印输出形式。分析将每一位点检测结果与同一年龄的正常数据加以比较，以突出任何明显偏离正常的敏感度数值或图形。同时提供患者的一般情况数据、检测可靠性指数和粗略检测结果。,单个视野分析,模式偏差概率图,整体偏差图,模式偏差图,数值图,灰度图,视野指数,青光眼半视野分析,可靠性指数,患者资料,检查程序,整体偏差概率图,1、粗略检测结果：灰度图和数字图每个点检测的敏感度以数字和灰度图形式显示出来敏感度以分贝(dB)为单位, 。健康正常年轻人最大敏感度约稍低于40dB而中心30度视野范围内的正常敏感度在20-40dB之间,存在视野缺损在者，敏感度将大大下降视网膜敏感度以黄斑中心凹最高，距其越远则敏感度越低。,总体偏差概率图 显示所有检测位点，每一点敏感度通过和同一年龄校正后的正常值进行比较来产生总体偏差分贝图。 负值为低于同一年龄校正后敏感度均值，正值为高于正常敏感度。 正常范围随偏心度增加而降低。 中心下降db有意义，周边在正常变异范围内。 P低于5%、2%、1%和0.5%用适当符号标记出来。,偏差图,模式偏差概率图最有意义。去除普遍敏感度下降后仍存在的敏感度丢失强调局部视野缺损,忽略掉正常范围的变化,细小极可能被忽视的变化突出来.早期缺损概率图比灰度图更早反映出,淡化常见的假图形,如眼睑导致的上方视野敏感度下降,在灰度图中过分强调.,图4-2a 早期青光眼视野丢失在概率图和GHT分析中已清晰显示，灰度图中还没出现。PSD却仅在10的水平有显著性意义。,总体和模式偏差图对比如果两者差别不明显，那么表示几乎没有视野缺损或没有广泛视野缺损。均匀下降的总偏差图和一个看上去正常的模式偏差图可能提示白内障。一个正常总体偏差图和异常模型偏差图，常提示其是一个有欣快感患者。,视野指数,视野指标（VFI）:是衡量患者整体视力（相对于同年龄正常人群）的标准。VFI等于100表示检测者视野的模式偏差与正常人群相比差别小于5.VFI等于0表示无光感。由于采用模式偏差来计算，白内障对该指数影响不大平均变异（MD）：显示整个视野比正常平均值偏离多少，它是总体偏差图中显示的偏差分贝值的加权平均值。-2-2dB模式标准变异（PSD）：反映出诸如由局部视野缺损所引起的视野的不规则性。0-2dB,在一条等视线所包围的范围内，任何一个超阈值的光标在每一位点都应当能分辨出并做出应答，而不能分辨的位点，敏感性减弱，阈值增高，形成暗点（Scotoma）。如增加光标强度或改换其他颜色的光标可分辨是相对暗点，而最大亮度光标亦不能分辨是为绝对暗点。,异常视野暗点,异常视野暗点,中央暗点：位于中央固视区,哑铃状暗点：位于中央固视区与生理盲点相连接，盲中央暗点,异常视野暗点,旁中央暗点：中心视野525的Bjerrum区，向生理盲点上或下方延伸，直径大于5 ，深度大于5dB。,异常视野暗点,旁中央暗点：中心视野525的Bjerrum区，向生理盲点上或下方延伸，直径大于5 ，深度大于5dB。,异常视野暗点,弓形暗点：Bjerrum暗点，与生理盲点相连，从固视点上或下向周边呈弧形扩展，鼻侧宽于颞侧。,异常视野暗点,环形暗点：上下弓形暗点环绕中央固视区在鼻侧周边水平合缝相连接而成。,异常视野暗点,异常视野局限性缺损,颞侧扇形缺损：颞侧视野中出现尖端指向生理盲点扇形或楔形缺损,异常视野管状视野,视野向心性收缩和管状视野：整个视野周边出现相对或绝对缺损，并有向心性发展的趋势。分功能性和器质性。,异常视野普遍敏感度下降,与正常视野阈值比较，整个视野呈现较低的敏感性，常常采用MD来分析。Humphrey视野计的GHT分析可自动提示是否有普遍敏感度下降；而双眼间相对应位点阈值若相差23dB应该引起注意；还可与上一次视野进行比较。,影响正常视野的生理心理因素,年龄受检眼的明适应或暗适应程度瞳孔大小屈光不正与镜片效应固视情况学习效应,文化水平检查时间 受检者注意力集中程度，合作程度，平均反应时间上睑位置全身一般健康状况,常见的视野分析错误,部分上睑下垂、眉毛太长、瞳孔大小、眼镜及其框架遮挡所致视野假阳性过高的视野（欣快感的患者）没有视野检测经验的患者有时会有看起来似乎异常的向心性收缩视野或中周部视野敏感性下降。,主控操作计算机,Ganzfeld 全视野刺激器,操作显示器,眼科电生理专用双通道放大器,CRT图形及多焦刺激显示器,德国罗兰电生理,视觉电生理分类,视觉诱发电位(VEP),是视网膜受闪光或图形刺激后，在枕叶视皮层产生的电活动；主要反映视网膜神经节细胞至视觉中枢的传导功能。 (PVEP,FVEP,mfVEP),从视皮质上方颅骨记录到脑电图活动所提取的视觉诱发电生理信号因为视皮质主要由中心视野所激活VEP依靠视路任何水平（眼、视网膜、视神经、视放射和视皮质）中心视力的功能完整,视诱发电位（VEPs ）,从视皮质上方颅骨记录到脑电图活动所提取的视觉诱发电生理信号因为视皮质主要由中心视野所激活VEP依靠视路任何水平（眼、视网膜、视神经、视放射和视皮质）中心视力的功能完整,VEP电极的位置,作用电极（+）：Oz参考电极（-）：Fz 地电极：耳垂，乳突或Cz处,VEP检查要求,单眼检查，非检查眼需遮盖，一般先做视力好的眼睛PVEP 图形VEP（矫正视力0.1以上，不能散瞳）FVEP 闪光VEP（矫正视力0.1以下，不能散瞳）变异大测量阻抗，必须小于20k检查过程感觉病人配合变差或变换空间频率时可让病人闭眼休息必须要有重复的波形，以确保结果的可信度检查过程要时刻监视病人是否注视屏幕，尤其有诈盲倾向的病人所有空间频率检查完后，换另眼检查调整刺激器升降台高度，使受检者坐姿舒服嘱咐关闭手机，拔掉升降台电源,标准PVEP波形 图形翻转VEP,P100峰时约100ms,振幅约12uv.反应从神经节细胞到视皮层整个视路的功能P100通常是一个主波，个体间变异、眼间差异、重复测量变异较小。,由N75、P100和N135峰组成从N75波谷到 P100波峰 测量P100振幅,PVEP：P100波：幅值 10.5-12.8uV, 峰时95-105ms,标准FVEP波形 闪光VEP,闪光VEP比图形VEP变异大，双眼很相似，双眼对照不能/不愿配合图形VEP、屈光间质混浊,儿童，视力7mm)进行暗适应检查项目前，受检者须在足够暗的环境里暗适应20分钟以上进行明适应检查项目前，受检者须在已开明适应灯的Ganzfeld球内明适应10分钟以上，注意受检者眼睛是否张开已散瞳并受强光刺激的病人也可先进行明适应项目检查，但暗适应的时间要30分钟以上 调整刺激器升降台高度，使受检者坐姿舒服嘱咐关闭手机，拔掉升降台电源一般进行双眼检查，除非另一眼不适宜安放角膜接触镜或医生要求不做,闪光ERG电极位置,标准fERG波形 暗适应0.01ERG(视杆细胞反应),暗适应0.01ERG(视杆细胞反应),a波很小或记录不到；b波较大，峰时约80-90ms左右;振幅约300-500uv反应视杆细胞功能,暗适应3.0ERG(最大混合反应),a波峰时约20-30ms,振幅约300-350uvb波峰时约40-50ms, 振幅约600uv反应视杆和视锥细胞功能,暗适应3.0震荡电位（震荡电位）,4个正波，OS2波振幅约130-150uv反应视网膜内层功能与视网膜血循环障碍疾病有关,附加ERG,暗适应10.0或30.0ERG,a波峰时约10-20ms,振幅约200uvb波峰时约60ms,振幅约300uv白内障患者适用,明适应3.0ERG(视锥细胞反应),a波峰时约20ms,振幅约70uvB波峰时约70ms,振幅约300uv反应视锥细胞功能,明适应3.0闪烁光反应（30Hz闪烁反应）,正弦波，正波P1波振幅约170uv反应外周视锥细胞功能,视网膜电图分型,正常型ERG：波形、振幅、峰时均在正常范围超常型ERG：波形正常，b波振幅超出正常值30%以上低于正常型ERG：波形正常，b波振幅低于正常值30%以上微小型ERG：波形可见，振幅远远低于正常熄火型ERG：各波形基本消失在基线中负“-”型ERG：波形异常，b波振幅降低，a波振幅正常，导致b/a降低负“+”型ERG：波形异常，a波振幅增大，b波振幅正常，导致b/a降低,罗兰闪光ERG参考正常值范围,闪光ERG诊断指导,（1）熄灭型ERG：使用各种光刺激强度记录不到a、b波振幅，见于： A、 Leber先天性黑蒙； B、 视网膜发育不全； C、 视网膜色素变性； D、全视网膜脱离； E、 药物中毒：如氯喹、吩噻嗪； F、 铁锈症、铜锈症,闪光ERG诊断指导,（2）ERG 的a、b波下降：反应视网膜内层和外层均有损害，但严重程度未达到“熄灭型”，见于 A、视网膜色素变性的某些类型： a ERG视杆细胞反应a、b波下降幅度超过视锥细胞反应称视杆、视锥细胞变性（性连锁隐性型、常染色体隐性型、常染色体显性型），先天性静止性夜盲症I型和白点状眼底 。 b ERG视锥细胞反应a、b波下降幅度超过杆体反应称视椎视杆细胞变性（性连锁隐性型、常染色体隐性型、常染色体显性型）。 B、玻璃体出血 C、脉络膜视网膜炎 D、全视网膜光凝后 E、部分视网膜脱离 F、铁锈症、铜锈症 G、 药物中毒：吩噻嗪。,闪光ERG诊断指导,（3）ERG的b波下降，a波正常，提示视网膜内层功能障碍， A、先天性静止性夜盲症II型； B、 小口（Oguchi）病：延长暗适应时间，b波可恢复正常； C、青少年视网膜劈裂症 D、 视网膜中央动脉阻塞，视网膜中央静脉阻塞。（4）ERG视网膜视锥细胞反应异常，视杆细胞反应正常， A、全色盲； B、 进行性视锥细胞营养不良。（5）OPs下降或消失， A、视网膜缺血状态：如糖尿病视网膜病变、视网膜中央静脉阻塞的缺 血型和视网膜静脉周围炎等。 B、 先天性静止性夜盲症。,多焦ERG mfERG,结果中主要观看描计阵列（原始阵列）和3D图主要用于黄斑病变的功能测定，后极部局部病灶区的功能测定，以及药物或手术治疗前后功能恢复的评价,多焦ERG电极位置,多焦ERG检查要点,右眼接1通道，左眼接2通道充分散瞳(7mm)，应在有适中照明的房间内进行预适应及检查调整刺激器或座位高度使受检者坐得舒适，调整托架使眼睛在镜架中心嘱咐受检者关闭手机，拔掉升降台电源单眼检查，使受检眼位于屏幕中央，矫正受检眼的视力，另眼可用黑片遮盖嘱咐受检者睁大眼睛，注视屏幕中央固视点，尽量少眨眼最好先用演示模式，让受检者学习和适应设置程序每4段自动暂停，病人可稍休息，此时进入分析界面并存盘,多焦视网膜电图的描述,基本mfERG反应典型波形双相波，其后有负波，称为N1、P1和N2。N1类似视锥细胞ERG a波，P1类似视锥细胞b波和振荡电位,记录、分析和呈现结果 显示结果,描记阵列 观看异常区域、与视野比较波形阵列是基本mfERG显示视野观看或视网膜观看模式,组内平均从波形阵列进行 反应组的平均 比较象限、 半侧区域、 两眼区域 中央到周边,记录、分析和呈现结果 显示结果,反应密度,总反应（归一化）,总反应,基本技术 记录、分析和呈现结果 显示结果,地形图式（3-D）反应密度图视网膜每单位面积总信号强度图示一些类型的病理性改变固视质量由观察盲点进行评估,3D图估计视网膜损害危险性波形信息丧失无视网膜信号记录可看到3D图中央高峰记录的3D外观依据于局部振幅如何测量当呈现3D图时，应当标明测量局部振幅所用方法，呈现相应mfERG波形阵列,视网膜电图与多焦视网膜电图,视网膜电图（ERG）:总体电位，视网膜细胞总体电活动 评估整体视网膜功能多焦视网膜电图(mfERG):视网膜电生理活动地形图 可以记录许多局部ERG反应,眼电图EOG由眼球运动转化的电改变；主要反映视网膜色素上皮光感受器复合体的功能。,眼电图是测量在视网膜色素上皮和光感受器细胞之间存在的视网膜静电位。根据在明、暗适应条件下视网膜静止电位的变化，可反映光感受器细胞的光化学反应和视网膜外层的功能状况，也可用于测定眼球位置及眼球运动的生理变化Arden比的正常值1.8EOG主要反应视网膜色素上皮功能，也含有神经上皮功能；EOG异常只表明视网膜第一个神经元突触前的病变，也即视网膜最外层的病变 .,EOG电极位置,EOG临床应用,视网膜色素变性某些药物性视网膜病变脉络膜缺损脉络膜炎维生素A缺乏夜盲全色盲视网膜脱离,1、如何选择电生理的测试项目 临床已明确诊断病变, EOG ERG VEP 视网膜病变 遗传性 + + 血管性 + 视盘视神经 + 青光眼 + 弱视 +,临床未能明确诊断病变,- EOG ERG VEP _ 视朦待查 + + 眼挫伤 + + 婴幼儿功能障碍 + + 球后视神经炎 + + 毒性和营养性 + + 怀疑颅内病变 + -,2.联合ERG和VEP检测判别病变部位的基本原则, ERG VEP 病变部位_ 异常 正常或异常 视网膜 正常 异常 视神经至视皮层 异常 更异常 上述两者,光学相关断层成像（OCT）,Optic（光学）Coherence（相干）Tomography（断层扫描）工作原理类似超声，但是分辨率更高。（OCT分辨率2-10um，B超分辨率20-60um）目前频域OCT技术可以达到分辨率（2um），接近细胞的水平。,OCT检查的适用范围,VisanteTM OCT眼前节OCT系统,屈光,青光眼,白内障,眼表,Visante OCT眼应用,角膜形态观察,角膜屈光手术术前评估角膜和前房形态观察 角膜厚度观察,前房形态观察及测量,角膜瓣和残余基质成像和测量,image courtesy of Carl Zeiss Meditec,角膜屈光手术术后评价1.屈光手术后瓣和残余基质的成像和测量（评估瓣的质量 、厚度和规则性，术后角膜瓣的形态学，并发症预防 ，定量评估残余基质，为进一步手术做评估）2.术后角膜厚度差异图（评估和记录切削的厚度、范围和居中性）,pIOLs术前测量,术后观察,虹膜夹持型人工晶体植入术后观察,后房型人工晶体植入术后观察,Visante 临床应用：青光眼,角膜横断面观察，了解青光眼患者的角膜形态角膜厚度测量，角膜厚度地形图，用于评估青光眼患者的角膜厚度与眼压之间的关系房角形态观察和测量（明视暗视房角开合程度、前房角度测量、房角开放距离、房角隐窝面积、小梁虹膜空间面积），用于观察和测量房角情况观察青光眼术后手术滤泡的情况，植入阀的位置,房角镜与 前节OCT,前房角镜检查需要技巧病人不适压迫改变房角虹膜收缩改变房角构造不好记录,Visante OCT易于操作无痛苦自然状态易于记录,“虹膜-角膜分析软件”全面的前房角定量评价工具： 房角开放距离（AOD500，AOD750） 房角隐窝面积（ARA500，ARA750） 小梁虹膜间隙面积（TISA500, TISA750） 巩膜突开放角 小梁虹