12版临床护理文书规范吗(820修改版).doc

文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 1 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 第一章 东莞市常平医院护理文书书写原则 4 第二章 各类护理文书表格及书写要求 5 第一节 体 温 单 5 第二节 首次护理记录单 5 第三节 护理记录单 通用版 8 第四节 病程护理记录单 11 第三章 专科病程护理记录书写说明 22 第一节 内科护理文书书写说明 22 一 心绞痛患者病程护理记录书写说明一 心绞痛患者病程护理记录书写说明 2222 二 心肌梗死患者病程护理记录书写说明二 心肌梗死患者病程护理记录书写说明 2525 三 高血压患者病程护理记录书写说明三 高血压患者病程护理记录书写说明 2828 四 右心衰竭患者病程护理记录书写说明四 右心衰竭患者病程护理记录书写说明 3030 五 左心衰竭患者病程护理记录书写说明五 左心衰竭患者病程护理记录书写说明 3131 六 急性心力衰竭患者病程护理记录书写说明六 急性心力衰竭患者病程护理记录书写说明 3333 七 支气管扩张患者病程护理记录书写说明七 支气管扩张患者病程护理记录书写说明 3535 八 慢性支气管炎患者病程护理记录书写说明八 慢性支气管炎患者病程护理记录书写说明 3636 九 支气管哮喘患者病程护理记录书写说明九 支气管哮喘患者病程护理记录书写说明 3737 十 慢性阻塞性肺气肿患者病程护理记录书写说明十 慢性阻塞性肺气肿患者病程护理记录书写说明 4040 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 2 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 十一 呼吸衰竭患者病程护理记录书写说明十一 呼吸衰竭患者病程护理记录书写说明 4141 十二 慢性肺源性心脏病患者病程护理记录书写说明十二 慢性肺源性心脏病患者病程护理记录书写说明 4343 十三 消化性溃疡患者病程护理记录书写说明十三 消化性溃疡患者病程护理记录书写说明 4545 十四 消化道出血患者病程护理记录书写说明十四 消化道出血患者病程护理记录书写说明 4646 十五 急性胰腺炎患者病程护理记录书写说明十五 急性胰腺炎患者病程护理记录书写说明 4747 十六 糖尿病患者病程护理记录书写说明十六 糖尿病患者病程护理记录书写说明 4949 十七 脑梗塞患者病程护理记录书写说明十七 脑梗塞患者病程护理记录书写说明 5050 十八 脑出血患者病程护理记录书写说明十八 脑出血患者病程护理记录书写说明 5252 第二节 外科护理文书书写自选栏的书写说明 53 一 急腹症护理记录单书写一 急腹症护理记录单书写 5353 二 腹部手术后护理记录单二 腹部手术后护理记录单 5454 三 颅脑损伤护理记录单三 颅脑损伤护理记录单 5656 四 血 气胸护理记录单四 血 气胸护理记录单 5858 第三节 骨科护理记录单填写说明 60 一 腰椎间盘突出疾病护理记录一 腰椎间盘突出疾病护理记录 6161 二 脊柱骨折及脱位疾病护理记录二 脊柱骨折及脱位疾病护理记录 6262 三 骨盆骨折疾病护理记录三 骨盆骨折疾病护理记录 6363 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 3 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 四 断肢 指 再植及皮瓣移植疾病护理记录四 断肢 指 再植及皮瓣移植疾病护理记录 6464 五 肋骨骨折 血气胸疾病护理记录五 肋骨骨折 血气胸疾病护理记录 6565 六 血气胸行胸腔闭式引流疾 用空白护理记录单 病书写项目及六 血气胸行胸腔闭式引流疾 用空白护理记录单 病书写项目及 说明说明 6666 第四节 产科护理文书书写说明 67 一 产科首次护理记录单说明一 产科首次护理记录单说明 6767 二 产后护理记录单二 产后护理记录单 6969 三 产前待产记录单三 产前待产记录单 7171 四 分娩记录单四 分娩记录单 7474 五 新生儿出生记录单五 新生儿出生记录单 7575 第五节 妇科护理记录单 78 一 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病护理记录单一 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病护理记录单 7878 二 妊娠剧吐护理记录单二 妊娠剧吐护理记录单 7878 三 盆腔炎护理记录单三 盆腔炎护理记录单 7979 四 子痫前期护理记录单四 子痫前期护理记录单 8080 五 功能失调性子宫出血护理记录单五 功能失调性子宫出血护理记录单 8181 六 前庭大腺脓肿护理记录单六 前庭大腺脓肿护理记录单 8181 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 4 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 七 腹腔镜术后护理记录单七 腹腔镜术后护理记录单 8181 八 终止妊娠的护理记录单八 终止妊娠的护理记录单 8282 九 静脉滴注安宝 硫酸镁的护理记录单九 静脉滴注安宝 硫酸镁的护理记录单 8383 第六节 新生儿科护理文书书写说明 85 一 新生儿护理记录单首页一 新生儿护理记录单首页 8585 二 新生儿科护理记录单二 新生儿科护理记录单 8686 三 新生儿窒息护理记录三 新生儿窒息护理记录 9393 四 早产儿护理记录四 早产儿护理记录 9393 五 黄疸患儿护理记录五 黄疸患儿护理记录 9494 六 肺炎患儿护理记录六 肺炎患儿护理记录 9595 七 高危儿护理记录七 高危儿护理记录 9696 八 巨大儿护理记录八 巨大儿护理记录 9797 九 败血症患儿护理记录九 败血症患儿护理记录 9898 十 吸入综合征患儿护理记录十 吸入综合征患儿护理记录 9898 十一 咽下综合征患儿护理记录十一 咽下综合征患儿护理记录 9999 十二 便血患儿护理记录十二 便血患儿护理记录 100100 十三 脑膜炎患儿护理记录十三 脑膜炎患儿护理记录 100100 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 5 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 第七节 儿科护理文书书写说明 101 一 儿科首次护理纪录单一 儿科首次护理纪录单 101101 二 儿科护理记录单二 儿科护理记录单 102102 三 麻疹患儿护理记录三 麻疹患儿护理记录 104104 四 水痘患儿护理记录四 水痘患儿护理记录 104104 五 疱疹性口炎患儿护理记录五 疱疹性口炎患儿护理记录 105105 六 幼儿急疹护理记录六 幼儿急疹护理记录 105105 七 腹泻患儿护理记录七 腹泻患儿护理记录 105105 八 支气管肺炎患儿护理记录八 支气管肺炎患儿护理记录 106106 九 高热惊厥患儿护理记录九 高热惊厥患儿护理记录 106106 十 上呼吸道感染患儿护理记录十 上呼吸道感染患儿护理记录 106106 十一 毛细支气管炎患儿护理记录十一 毛细支气管炎患儿护理记录 107107 十二 急性肾小球肾炎患儿护理记录十二 急性肾小球肾炎患儿护理记录 107107 十三 化脓性扁桃炎患儿护理记录十三 化脓性扁桃炎患儿护理记录 108108 十四 腮腺炎患儿护理记录十四 腮腺炎患儿护理记录 108108 十五 手足口病患儿护理记录十五 手足口病患儿护理记录 108108 十六 肠套叠患儿护理记录十六 肠套叠患儿护理记录 108108 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 6 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 第八节 手术室护理文书书写说明 109 一 术前准备单一 术前准备单 109109 二 手术清点记录填写说明二 手术清点记录填写说明 110110 三 手术安全核对单三 手术安全核对单 111111 四 手术护理记录单四 手术护理记录单 112112 第九节 ICU 护理文书书写说明 114 一 一 ICUICU 护理记录单书写说明护理记录单书写说明 114114 二 危重症监护护理记录单填写说明二 危重症监护护理记录单填写说明 116116 第十节 急诊留观护理记录单书写说明 122 第一章 东莞市常平医院护理文书书写原则 1 护理记录书写符合卫生部 病例书写基本规范 广 东省病历书写规范 及 护理工作管理规范 临床护理技术 规范 基础篇 广东省卫生厅 2007 临床护理文书规 范 专科篇 广东省卫生厅 2009 的要求 2 各种记录要做到客观 准确 及时 完整 简明扼要 清晰动态 不重复记录 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 7 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 3 体现护理行为的科学性 规范性 体现护理专业特点 专业内涵和发展水平 重点记录患者病情发展变化和医疗护理 全过程 4 护理文书书写方式要体现和适应临床护士分层级管理 连续性排班和责任制专人护理工作模式 5 护理文书书写由注册护士签全名 签名应当清晰且容易 辨认 实习或试用期护士书写的护理记录由带教老师审核后签 名 6 护理文书是解决医疗事故争议的重要依据 科室要妥善 保管 病历车加锁 防止病历资料被偷窃 抢夺 各种执行单 保管时间为一年 提供法律凭证的护理资料可复印 如体温单 护理记录单 手术专科护理记录单 不可复印首次护理记录单 专科护理记录单 交班本等 第二章 各类护理文书表格及书写要求 第一节第一节 体体 温温 单单 1 详见 临床护理文书规范 专科篇 广东省卫生厅 2009 要求 2 说明 遇有病人从普通病区转 ICU NICU 时 由于监护 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 8 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 室使用护理文书表格体温单与患者记录单合二为一 故在转入 科室重新使用新体温单记录 日期栏 内按转入日期实际记录 住院日数 需累计在转入前所有科室住院日数 体温单上 第几页 处需汇总记录患者入院到目前累计页数 包括统计 监护室住院时间在内 第二节第二节 首次护理记录单首次护理记录单 首次护理记录是责任护士或护理组长对新入院患者进行的 首次全面评估和提出护理重点的护理记录 一 书写要求 1 按照专科选用不同的首次护理记录单 65 岁以上老年人 原则选用 老年患者首次记录单 进入 ICU 患者选用综合健康 评估表进行首次评估 提出护理问题 列出护理重点 2 由管床责任护士通过观察 交谈 体格检查 查阅记录 及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料 经评 估后逐项填写 要求在本班内完成 如遇急诊 改为急症手术 抢救等特殊情况不能及时评估时 可在患者入院 8 小时内完成 要求填写无漏项 3 凡栏目前面有 应当根据评估结果 在相应 内打 有横线的地方 根据评估结果填写具体的内容 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 9 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 4 首次护理记录完成后须在 24 小时内经上级护士审阅 修 改并签名 5 首次护理记录单随其他文字资料一起归档 但不能提供 给患者或家属复印 二 书写说明 1 护理评估 详见 临床护理文书规范 专科篇 广东省卫生厅 2009 2 护理重点 1 基础护理 包括沐浴 床上擦浴 头发清洁 床上洗 头 口腔护理 会阴擦洗 床上使用大小便器 翻身 更衣 皮肤护理 口服药物指导 浅静脉留置针护理 吸痰 体位引 流 叩击震颤排痰 有效咳痰 禁食 饮食护理 鼻饲 排便 功能锻炼 肛管排气 简易通便术 灌肠 诱导排尿 膀胱功 能训练 XX 标本采集等内容 2 专科护理 意识护理 智能状态护理 睡眠护理 疼 痛护理 吞咽进食护理 营养护理 老年综合症的护理 压疮 风险护理 压疮伤口护理 约束护理 跌倒护理 轮椅护理 输血安全护理 药物外渗护理 尿失禁护理 大便失禁护理 排尿功能康复护理 排便功能康复护理 深静脉留置针护理 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 10 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 PICC 护理 外周血循环护理 断肢再植护理 皮瓣组织血运观 察护理 深静脉血栓护理 外固定 牵引 石膏 夹板 外固 定架 护理 骨筋膜室综合征护理 肘杖护理 髋关节置换术 后预防假体脱位护理 颈椎损伤 手术患者呼吸功能 排痰护理 引流管护理 造口 肠 护理 造口自护能力护理 血糖自我 监测护理 使用口服降糖药物护理 胰岛素自我注射护理 低 血糖风险护理 饮食治疗依从性护理 糖尿病足护理 糖尿病 酮症酸中毒护理 产后乳房胀痛护理 产后尿潴留护理 血液 透析护理 腹膜透析护理等 3 患者安全 安全运送 身份识别 手术部位识别 用 药安全 有效沟通 预防感染 使用约束带 烫伤 走失 自 杀 跌倒和坠床等 2012 年国际病人安全目标 4 其他 包括需重点交接班的内容 需提醒医生给予关 注的问题 需提醒家属给予关爱的问题等 其中涉及有需提醒 家属给予关爱的问题时 需家属签名并记录时间 书写方式可 参考以下内容 患者跌倒风险高 需留陪人密切关注 患者 情绪波动大 需留陪人密切关注 患者自理能力差 需留陪 人协助 等 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 11 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 第三节第三节 护理记录单 通用版 护理记录单 通用版 1 适用范围 适用于所有住院患者及急诊留观察患者 2 内容与格式 护理记录单 通用版 内容包括患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院病历号 病案号或门诊病历号 ID 号 诊 断 页码 记录日期和时间 可选栏 特殊情况记录 护士签 名等 3 书写说明 1 眉栏 页脚部分 a 眉栏内容按照真实情况填写 b 日期按照 年 月 日 的模式填写 如 2011 8 12 相同的年份只需在此每页的起始书写 后续的日 期只需书写出 月 日 如 8 12 在同一天的不同时 间点进行了记录时 除首次书写日期外 后续记录只 需书写时间 必须具体到分钟 采用 24 小时制 如 23 10 c 页脚 护理记录第一页 如第 1 页 其他续页 2 3 共 页 则于病人出院时全部 补齐 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 12 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 2 常规部分 1 血压 单位为 mmHg 直接在表格中填入相应数据 不需要填写数据单位 如测得血压为 120 80mmHg 在 血压 栏内记录 120 80 即可 2 脉搏 心率 单位为 次 min 直接在表格中填入相应 数据 不需要填写数据单位 在脉搏 心率栏内记录所测的脉搏 心率次数即可 分子为脉博数 分母为心率数 一般情况只填 写脉博数 特殊情况如脉博短绌时 则必需填写脉搏数和心率 数 3 体温 单位为 直接在表格中填入相应数据 不 需要填写数据单位 在 体温 栏内记录所测量体温数值即可 4 呼吸 单位为 次 min 直接在表格中填入相应数据 不需要填写数据单位 在 呼吸 栏内记录所测量呼吸数值即 可 5 意识 根据患者实际的意识状态 意识的判断用符号 表示 清醒 嗜睡 昏睡 浅昏 迷 深昏迷 如患者使用镇静剂无法 判断意识状态 可在意识栏记录 镇静状态 若患者处于谵 妄状态则在意识栏内记录 谵妄 并在特殊护理记录中书写 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 13 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 处理措施 6 瞳孔对光反射 灵敏 迟钝 消失 7 出入量 遵医嘱 记 24 小时出入量 时 只需在相 应栏内做简要记录 入量 不必书写具体药物名称 如静滴 5 葡萄糖 500ml 10 KCL10ml 在 入量 的 内容 栏内记录 输液 ml 量 栏内记录 510 即可 进食稀饭 200 ml 在 入量 的 内容 栏内记录 稀饭 ml 量 栏内记 录 200 即可 肌肉注射不算入量 出量 灌肠液 膀胱冲洗液不算出入量 举例 从腹腔引流管引流出淡红色液体 300ml 记录时 在 出量 的 内容 栏内记录 腹腔引流 量 栏内记 录在 300 即可 其引流液具体性状写于 特殊情况记录 栏 出入量统计时间 每天 A 班 15 00 进行 8h 小结 P 班 21 00 进行 14h 小 结 N 班 7 00 进行 24h 总结 统计总量时 在相应的文字 下用红笔双线标示 并记录在体温单上 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 14 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 第四节第四节 病程护理记录单病程护理记录单 1 具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情 对患者住院期间护理过程进行的客观记录 2 护理文书是对患者在住院过程中 伴随检查 治疗 手 术及患者自然病程所出现病情变化及护士对患者病情的观察 干预行为记录 1 逐条理解医嘱意义和要求 并与各条医嘱对应 回答 执行情况和结果 不恰当 不明白 不清楚的医嘱要及时询问 避免承担错误的直接责任 2 记录病情观察情况及告知 健康教育 效果观察等 3 实施的安全保护措施及效果 4 患者出入院 转入 转出及死亡时间 5 意外事件的发生及处理经过 6 患者擅自离院 及时报告当班医生并记录 7 记录内容描述要客观 具体 真实 及时 不随便书 写主观推断性语言 定论性的语言和笼统语言 不用护理诊断 及分析相关因素 使用医学术语 8 病情变化时 按问题重要性调整书写顺序 先紧急 后常规 先目前状况 后其他状况 先特殊 后一般 9 八重视 重视专业知识和能力的提高 医学知识 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 15 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 护理常规 操作规范等 重视病人主诉 要求 病情变化及 发生时间 重视医嘱的尊严 准确 及时执行医嘱 关注效果 重视事件汇报时间 对象 事件和结果并及时记录 必要时在 记事本上记录 重视可能的风险 纠纷及事件 并及时记录 必要时另备记事本 重视尊重病人 知情同意权 做好 必要解释 重视签字的严谨性 重视记录与医疗记录时间和内 容上的一致性 3 病程护理记录要求详见 临床护理文书规范 P47 1 书写 可选项目栏 时记录顺序为主要体征 症状 护理措施 特殊情况可选栏不能描述清楚 应在特殊情况栏上 记录 首次观察及评估的情况以 文字 填写在空格栏内 下 次观察及评估的情况 如情况与前一次相同在空格栏内打 否则继续用 文字 填写 自选栏内填写相应治疗 护理的名 称 已执行用 在空格栏表示 必要时可在特殊情况栏中 具体描述 例如 呼吸困难 三凹征 特殊情况栏中书写记录 顶格书写 2 关于疾病的症状 体征或专科观察的描述说明 以 有 无 描述 常用项目如下 心悸 恶心 晕厥 黑便 血便 嗳气 视物模糊 肛门 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 16 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 排气 皮肤出血 感染 乏力 心前区疼痛 手足麻木 手足 抽搐 呛咳 双上肢 双下肢麻木或活动障碍等 备注 黑便 血便在出量内容栏描述具体颜色和性状如 黑色成形便 黑色烂便 柏油样便 暗红色便 鲜红色 便 在出量 量 栏中记录具体量 用数值填写 常用项目如下 血氧饱和度 吸氧 血气分析 血糖 体重 中心静脉压 肌力 瞳孔大小等 备注 血糖 2 8mmol 必须同时在特殊情况栏中记录患 者是否有意识障碍 多汗 手震和 肢体 无力等相关症状 16 8mmol 应同时检测床边血酮情况 以相应文字描述 常用项目如下 手足麻木 左 右上肢 左 右下肢 双上肢 双下肢 伤口敷料 干洁 渗液 渗血 患肢皮温 温暖 偏高 凉 冰冷 患肢颜色 正常 暗红 青紫 淤黑 苍白浅灰 花斑 患肢感觉 正常 过敏 麻木 消失 石膏固定 在位 松紧适宜 过紧 过松 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 17 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 皮牵引 骨牵引 有效 无效 排痰护理 有效 无效 造口血运 良好 差 留置镇痛泵 如通畅在表格中以 通畅 表示 如有异常可用 简单的文字描述 拔管时写 拔管 4 查房 会诊护理记录要求详见 临床护理文书规范 P47 各层级护理业务查房书写举例 XX 护理组长查房 选用 0 2 碳酸氢钠漱口液进行口腔护理 bid 每次进食后 漱口 XX 护士长查房 床头悬挂 跌倒风险牌 并指导患者 家属预防跌倒的方 法及注意事项 XX 会诊 给予半坐卧位 床头摇高 30 每天下床坐椅子 30 分钟 5 其他各种特殊情况的护理记录要求详见 临床护理文书 规范 P47 6 出院 转科护理记录要求详见 临床护理文书规范 P47 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 18 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 出院护理记录书写举例 按医嘱办理出院 根据科室及病人实际情况记录 转科记录书写举例 在生命体征栏处填写生命体征数据 可选项栏填写症状 护理措施 在特殊情况记录栏处填写 患者转 科治疗 7 患者出现以下异常情况时 病程护理记录书写说明 呼吸 呼吸异常时 记录呼吸性质 呼吸运动 呼吸频率 节律 伴随症状 或与活动的关系 体温 记录度数 有无畏寒或其他伴随症状 降温方法 健康教 育及效果 脉搏 脉搏异常时 需记录脉搏搏动的强 弱 节律 必要时 同时测量心率 血压 具体数值 有无伴随症状 血压高或血压低的处理及效果 意识精神 深 浅昏迷 谵妄 惊厥 嗜睡 昏睡 意识模糊 包括表 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 19 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 情淡漠 迟钝 语言错乱 定向障碍 躁动和谵妄 呼之能 应 对答自如 能应 答非所问 愉快 兴奋 平静 精神萎靡 烦躁不安 瞳孔 大小 毫米 形状 对称性 对光反应 面容表情 淡漠 痛苦 疲惫 忧虑 急性病容 慢性病容 满月面 容 二尖瓣面容 甲状腺功能亢进面容等 面色及皮肤 苍白 蜡黄 潮红 紫绀 黄染 紫癜 灼热或湿冷 皮肤黏膜 损伤性质 部位 面积 程度 伴随症状 评分 处理 效果 血运 颜色 温度 肿胀 弹性动脉搏动 毛细血管返流 感觉 活动 活动体位 半卧位 平卧位 交替卧位和活动方式 次数 时间 自 由体位 被动体位 强迫体位 坐 蹲 仰 俯 侧等 姿势与步态 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 20 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 蹒跚步态 醉酒步态 慌张步态 共济失调步态 跨阈步 态 剪刀步态 随意运动 肌力 不随意运动 抽搐 舞蹈样运 动 震颤 营养饮食 食欲好 不振 饮食种类 量 排泄 时间 次数 性质 形状 颜色 数量 伴随症状 灌 肠目的 类型 量和性质 时间 效果 睡眠 入睡困难表现 处理 用药等 效果 咳嗽 咯痰 性质 痰的颜色 量 粘稠度 气味 时间 频率 出血 部位 数量 性质 来源 伴随症状 生命体征改变 有 无休克表现 病人情绪 疼痛 时间 性质 部位 伴随症状 持续时间 处理 效果 水肿 部位 范围 程度 进展 体位 周径 皮纹 抽搐 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 21 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 全身 局部 两侧对称 偏向一侧 抽搐时间 持续性 间隔性 其他不适 时间 性质 次数和量 处理 效果 心理状态 对疾病的认识 心理反应 个性心理特征 医嘱执行 时间 问题 医嘱内容 关键步骤及风险点要求描述 效 果 护理处置 要求 时间 方法 处置前后情况描述 效果及风险要点 吸氧 用氧时间 吸氧方式 氧流量 用氧效果 有条件时测量 血氧饱和度 引流 名称 固定情况 通畅 性质 量 伴随症状 注意事项 处理 效果 如有冲洗需要另记录 冲洗液及量 速度 方法 引流量 性质 局部情况 伴随症状 注意事项 处理 效果 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 22 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 特殊用药 药物的给药时间 必要时 剂量 方法 注意事项 风 险步骤预防记录 效果 作用与副作用 输液过程的监测与记录 呼吸衰竭可出现一系列心血管症状 故在输液过程中要观 察并记录输液速度与心功能变化 测量中心静脉压有助于监测 心功能 如中心静脉压15cmH2O 提示心功能不全 应减慢滴速 特殊药物应记录滴 数 抢救 病情变化时间 先兆表现 生命体征 告知 紧急处置 具体 人员 措施到位及效果与以前对比 能合理解释变化 因果关系 与医疗病历一致 自理 完全不能自理 部分不能自理者 具体描述不能自理范围 和程度 不能自行进食和洗漱 不能离床行走 健康教育 内容 名称 要点 掌握情况 患者合作 时间 原因 表现 处理 上报 效果 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 23 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 安全 原因 措施 告知 上报 结果 管道 如管道固定 通畅 有效以 表示 如管道异常如堵 塞 脱出等按实际情况描述 如留置管道少 1 2 条 可直接 在自选栏中写管道名称 如多条管道 三条以上 可同时描述 在自选栏中写 留置管道 如其中有一条管道异常 需在特殊 情况栏中详细描述 深静脉置管 在自选栏写明 锁骨下静脉置管 颈内静脉置管或 PICC 置 管 在特殊情况栏中详细描述穿刺过程 选择穿刺针型号 穿 刺部位 穿刺长度 描述穿刺过程是否顺利 固定方法 缝线 固定或胶布固定 接输液是否通畅等 静脉置管观察护理过程 中如管道固定 通畅 有效以 表示 如管道异常如堵塞 脱出等按实际情况描述 如留置管道少 1 2 条 可直接在自 选栏中写留置静脉名称 如多条管道 三条以上 可同时描述 在自选栏中写 静脉置管 如其中有一条管道异常 需在特殊 情况栏中详细描述 高热病人 观察记录体温 脉搏 呼吸 血压 神志及尿量的变化 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 24 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 发热前有无畏寒 寒颤 发热时有无惊厥抽搐 注意发热的规 律及热型 退热时注意记录有无体温骤退 循环衰竭等症状 使用何种降温方法 降温效果 发热的原因及采取哪些护理措 施 效果如何 当班护士在观察和护理工作应注意的重点等 昏迷病人 记录昏迷的前驱症状 昏迷发生时间 昏迷的深浅程度 呼吸道通畅情况 定时观察和记录血压 脉搏 呼吸及瞳孔大 小 对光反应灵敏度 经常呼唤病人 观察肢体活动情况以及 皮温和肤色 了解意识变化情况 另外记录病人有无躁动不安 血压升高 呼吸变慢等颅内压增高先兆 病人饮食营养摄入情 况 休克病人 密切观察并记录神志 面色 肢端色泽 皮肤温度湿度 血压 体温 脉搏及每小时尿量 准确记录出入液体量 有创 口者注意创口有无出血 详细记录使用抗休克药物的药名 剂 量 效果及时间 输液 输血的速度及量 病人对疾病的认识 态度等情绪心理变化 护理工作重点 效果 目前存在的问题 及应注意的事项等 重危病人 病情骤变应详细记录病情变化的过程 时间 出血量 采 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 25 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 用何种方法或药物进行抢救 用药或急救有何反应及效果等 如进行心肺复苏则应使用心肺复苏记录单 要求详见 临床护 理文书规范 P347 死亡 经抢救无效 时间 呼吸 心跳 血压 心电图 瞳孔 大动脉搏动 主管医生宣布临床死亡 死亡后通知人员及处理 尸体处理 手续 第三章 专科病程护理记录书写说明 第一节第一节 内科护理文书书写说明内科护理文书书写说明 一 心绞痛患者病程护理记录书写说明一 心绞痛患者病程护理记录书写说明 1 适应范围 适用于内科收治的心绞痛患者 2 书写说明 1 遵循护理记录单 通用格式 中的所有书写说明 2 心前区疼痛 有症状者在表格中以 表示 并在 特殊情况栏中记录疼痛性质 部位 程度 持续时间和影响疼 痛的因素 临床护理文书规范 专科篇 P54 疼痛性质 沉重感 钝痛 酸痛 胀痛 隐痛 闷痛 锐痛 刺痛 切割痛 灼痛 绞痛 撕裂样痛 压榨样痛 跳痛 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 26 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 牵拉样痛 部位 胸骨下端 可以散发到下颌 颌部 颈部 上肢和背部 通常在 10mim 内可缓解 疼痛等级 用 1 10 级的标准来评估 0 级表示无胸痛 10 级为 最严重的胸痛 程度 微痛 轻痛 甚痛 剧痛 3 吸氧 根据实际氧流量的数值来填写 4 给药 硝酸酯类 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 用药前后需监测心 率 心律和血压变化 有呼吸系统疾病的患者服用非选择性 受体阻滞剂时要监测有无呼吸困难 应用抗心绞痛药物时应标 明泵入速度 如 硝酸甘油持续泵入 ml h 如在表格中以 2ml h 来记录 利尿药 用药前后监测血压 尿量 抗凝药 监测出血征象 诺顿评分表填写说明 急性 危重病患者在入院时进行压疮风险评估 填写诺顿 评分表 每 48h 评估一次 患者病情发生变化随时评估 长期 住院患者入院时进行评估 在第一个 4 周内每周评估一次 之 后每月评估一次 病情发生变化随时评估 年龄 65 岁的老年 患者入院时进行评估 患者病情发生变化随时评估 每周评估 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 27 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 一次 适用范围 存在感觉或运动障碍 潮湿 心功能不全 休 克 营养不良 高龄 消瘦 水肿等疾病因素 或是存在生活 自理能力不足 缺乏自我护理概念的患者 诺顿评分内容包括眉栏 日期 时间 诊断 评估项目 护理措施 请在适当的栏目画 总分 14 分提示为中度风 险 65 岁的老年 患者入院时进行评估 患者病情发生变化随时评估 每周评估 一次 适用范围 存在感觉或运动障碍 潮湿 心功能不全 休 克 营养不良 高龄 消瘦 水肿等疾病因素 或是存在生活 自理能力不足 缺乏自我护理概念的患者 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 30 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 诺顿评分内容包括眉栏 日期 时间 诊断 评估项目 护理 措施 请在适当的栏目画 总分 14 分提示为中度风险 12 分视为高度危险 护理措施如未有涵盖请在空白栏加以说 明 特殊情况记录在护理记录中 心脏导管术 术前 记录生命体征 至少禁食水 6 小时 术后 1 经股动脉入路送入导管 让患者下肢伸直 6 8 小时 经肘动 脉入路 保持上肢伸直 3 小时 2 卧床休息 1 2h 3 持续观察穿刺部位有无血肿或出血 必要时加压包扎 4 前 2h 每 15min 监测生命体征 1 次 后 2h 每 30min1 次 第 三个 2h 每小时 1 次 如果没有血肿或其他问题 每 4h 监测 1 次 如果体征不稳定 每 5min 监测 1 次并通知医生 10 合适体位 急性心肌梗死时绝对卧床休息 避免不 必要的翻动 病情平稳后给予或协助患者床上肢体活动 三 高血压患者病程护理记录书写说明三 高血压患者病程护理记录书写说明 1 适应范围 适用于内科收治的高血压者 2 书写说明 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 31 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 1 遵循护理记录单 通用格式 中的所有书写说明 2 头痛 在表格中以 表示 或者有后颈项疼痛 僵硬感 3 头晕 在表格中以 表示 在特殊情况记录栏中 描述 持续时间 偶有 持续 频繁 阵发 4 耳鸣 在表格中以 表示 在特殊情况记录栏中 描述是否双侧耳鸣 持续的时间 5 心悸气短 在表格中以 表示 在特殊情况记 录栏中描述是否与运动有关 6 失眠 在表格中以 表示 在特殊情况记录栏中 描述是否为 入睡困难 早醒 睡眠不踏实 易做噩 梦 易惊醒 等 7 肢体麻木 在表格中以 表示 在特殊情况记 录栏中描述是否有手指 脚趾麻木或皮肤如蚁行感 手指活动 不灵活 身体何部位感觉异常 或半身不遂等 8 呕吐 在表格中以 表示 在出量的 内容 栏 中描述 呕吐物 在出量的 量 栏中写清呕吐物具体量 在 特殊情况记录栏中详细描述呕吐物的性质 颜色 方式 如喷 射性 一般性或非喷射性 9 视物模糊 在症状栏以 有 无 表示 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 32 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 10 新增 观察瞳孔的变化 在表格里注明 11 给药 抗高血压药物 监测血压 脉搏 使用特殊药物如 硝酸甘油 硝普钠 持续静脉注射时 需记 录血压 心律 心率变化 在表格中以 硝酸甘油 表示 单 位为 ml h 或 d min 填写每小时注射 静脉滴注速度 结 束或暂停使用时 填写 停 每次调整剂量时 需 15 30min 后记录血压 脉搏变化 续用时要记录使用时间 四 右心衰竭患者病程护理记录书写说明四 右心衰竭患者病程护理记录书写说明 1 适应范围 适用于内科收治的右心衰竭患者 2 书写说明 1 遵循护理记录单 通用格式 中的所有书写说明 2 呼吸困难 在表格中以 轻度 中度 重度 表示 呼吸节律有异常时 除记录呼吸次数外 还要在特殊情况记录 栏中详细描述 呼吸深快 浅慢 浅速 深慢 潮式呼吸 间 歇呼吸 等 3 恶心 在表格中以 表示 4 呕吐 在表格中以 表示 在出量的 内容 栏 中描述 呕吐物 在出量的 量 栏中写清呕吐物具体量 在 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 33 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 特殊情况记录栏中详细描述 胃内容物 的量 呕吐物的性质 等 5 腹胀 食欲不振 上腹部疼痛 有症状者在表格中以 表示 6 水肿 有症状者在表格中以 表示 在特殊情况 记录栏中详细记录水肿的部位 类型 程度 范围 进展等 新增 特殊的有胸水或腹水时应注明 7 颈 V 怒张 有症状者在表格中以 表示 8 紫绀 有症状者在表格中以 表示 在特殊情况 记录栏中描述紫绀部位 缓解时间 9 体位 根据患者体位类型来填写 如 平卧位 半 坐卧位 等 五 左心衰竭患者病程护理记录书写说明五 左心衰竭患者病程护理记录书写说明 1 适应范围 适用于内科收治的左心衰竭患者 2 书写说明 1 遵循护理记录单 通用格式 中的所有书写说明 2 神志 烦躁 模糊 昏迷 3 呼吸困难 在表格中以 轻度 中度 重度 表示 呼吸节律有异常 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 34 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 时 除记录呼吸次数外 还要在特殊情况记录栏中详细描述 呼吸深快 浅慢 浅速 深慢 潮式呼吸 间歇呼吸 等 呼吸困难分级 轻度 1 级 中度 2 级 重度 3 级 严重度 4 级 临床表现平路快步或登山 上楼时气短明显 平路步行 100 米即气 短 稍活动 穿衣 谈话 即气短 静息时气短 阻塞性通气功能减退 一 秒钟用力呼气量占预计值 百分比 80 50 79 30 49 30 限制性通气功能减退肺活 量 70 60 69 50 59 50 血氧分压 60 87 毫米汞 柱 60 毫米汞 柱 血气分析氧分压 60 87 毫米汞柱时 需参考其他肺功能结果 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 35 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 4 咳嗽 有症状者在表格中以 表示 在特殊情况 记录栏中详细描述 如 呈 阵发性或持续性咳 等 5 咳痰 有症状者在表格中以 表示 在特殊情况 记录栏中详细描述痰液性质如 白粘痰 白泡沫痰 粉红 色泡沫痰 痰中带血 等 6 体位 按照患者的体位 以 端坐位 半坐卧位 等表示 7 乏力 疲劳 有症状者在表格中以 表示 8 深静脉置管 记录置管时间 置管部位 左 右锁骨 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 36 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 下 左 右股静脉 肘部 左 右颈内 每班记录 置管深度 导管尖端至表皮的长度 每班记录置管深度 拔管时间 9 中心静脉压监测 记录 CVP 测压管置管时间 拔管时 间 监测数值 10 吸氧 根据氧流量的数值来填写 填写吸氧方式 面罩 或双头氧管等 11 头昏 有症状者在表格中以 表示 12 药物如 多巴胺 多巴酚丁胺 胺碘酮 持续静脉 注射时 需记录血压 脉搏 心律变化 在表格中以 多巴胺 表示 单位为 ml h 或 d min 填写开始使用的每小时注 射 静脉滴注速度 速度无变化不需再次填写 结束或暂停使用 时 填写 停 每次调整剂量时 在表格中填写调整后的速度 需 15 30min 后记录血压 脉搏 心律变化 续用时要记录使 用时间和注射 静脉滴注速度 六 急性心力衰竭患者病程护理记录书写说明六 急性心力衰竭患者病程护理记录书写说明 1 适应范围 适用于内科收治的急性心力衰竭患者 2 书写说明 1 遵循护理记录单 通用格式 中的所有书写说明 2 呼吸困难 有症状者在表格中以 轻度 中度 重度 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 37 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 表示 在特殊情况记录栏中详细描述 呼吸深快 浅慢 浅速 深慢 潮式呼吸 间歇呼吸 等 3 咳嗽 有症状者在表格中以 表示 在特殊情况 记录栏中详细描述 如 呈 阵发性或持续性咳 等 4 咳痰 有症状者在表格中以 表示 在特殊情况 记录栏中详细描述痰液量 性质如 白粘痰 白泡沫痰 粉红色泡沫痰 痰中带血 等 5 烦躁不安 有症状者在表格中以 表示 6 神志 深 浅昏迷 谵妄 惊厥 嗜睡 昏睡 意 识模糊 包括表情淡漠 迟钝 嗜睡 语言错乱 定向障碍 躁动和谵妄 呼之能应 对答自如 能应 答非所问 愉快 兴奋 平静 精神萎靡 烦躁不安 7 水肿 有症状者在表格中以 表示 在特殊情况 记录栏中描述水肿部位 范围 程度 如 无 轻度 中度 高度 进展等 8 皮肤颜色 在表格中以 红润 苍白 紫绀 等 表示 9 体位 按照患者的体位 以 端坐位 半坐卧位 等表示 10 吸氧 根据氧流量的数值来填写 填写吸氧方式 面罩 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 38 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 或双头氧管等 11 深静脉置管 填写置管时间 置管部位 左 右锁骨 下 左 右股静脉 肘部 左 右颈内 每班记录 置管深度 导管尖端至表皮的长度 每班记录置管深度 拔管时间 12 中心静脉压监测 记录 CVP 测压管置管时间 拔管时间 监测数值 13 胃肠道反应 食欲不振 恶心 呕吐 腹胀等 14 使用特殊药物如 多巴胺 多巴酚丁胺 胺碘酮 持续静脉注射时 需记录血压 脉搏 心律变化 在表格中以 多巴胺 表示 单位为 ml h 或 d min 填写开始使用 的每小时注射 静脉滴注速度 速度无变化不需再次填写 结束 或暂停使用时 填写 停 每次调整剂量时 在表格中填写调 整后的速度 需 15 30min 后记录血压 脉搏 心律变化 续 用时要记录使用时间和注射 静脉滴注速度 七 支气管扩张患者病程护理记录书写说明七 支气管扩张患者病程护理记录书写说明 1 适用范围 适用于内科收治的支气管扩张患者 2 书写说明 1 遵循护理记录单 通用格式 中的所有书写说明 2 血氧饱和度 根据医嘱和病情变化测量并客观记录 文件编号 CPYY HL CX 001 东莞市常平医院护理部 版本版次 A 0 页 码 第 39 页 共 130 页 文件控制程序文件控制程序 生效日期2011 年 9 月 1 日 记录方式以阿拉伯数字描述 并应注明体温的情况 3 咳嗽 在表格中具体描述 如 剧烈 间有 频繁 阵发 等 必要时在特殊情况记录栏中详细描述咳嗽的程度 性质 时间 影响因素等 如 晨起或夜间转动体位时咳嗽 4 咳痰 有咳痰者在表格中以 表示 在特殊情况 记录栏中详细描述痰液的颜色 性状 量 气味等 如 大量 白色泡沫痰 黄绿色脓痰带有臭味 痰中带血丝 等 5 咯血 有咯血者在表格中以 表示 在特殊情况 记录栏中详细描述咯血的量 颜色等 6 体位 按照病情的需要或是患者的体位 在空格以 平卧 半坐卧位 等表示 7 排 吸痰 有采取排痰措施者在表格中以 表示 在特殊情况记录栏中详细描述排痰措施或吸痰措施 记录排出 痰液的量 性质 颜色等 8 吸