内系科室医疗质量与安全管理考核细则.xls

1 医医院院科科室室医医疗疗质质量量与与安安全全管管理理考考核核细细则则总总分分 分分 考考核核项项目目分分值值考考核核要要点点考考核核方方法法及及标标准准加加分分项项减减分分项项得得分分 科室 管理 科级质量管 理 质控活 动及日常管 理 按照评审实施方案健全科室质量管理组织 履行相应职责 科室 质控小组每月活动不少于1次 活动内容包括病危病重的病历质控 当月各项指标完成的情况 终末病历质控情况 医疗纠纷 不 良事件 住院超过30天病历 临床路径 单病种完成情况大量用 血病历 65项指标的填报等 医务科每月检查各质控小组 临床医疗质量与安全持续改进 记录本 无质控活动扣15分 内容流于形式扣10分 重点 项目漏一项扣5分 不按时真实填报65项指标扣10分 健全的规章 制度及各级 各类人员岗 位职责 科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责 重点是医 疗质量和医疗安全的核心制度 内容包括 首诊负责制 三级医 师查房制度 分级护理制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论 制度 会诊制度 危重病人抢救制度 手术分级制度 术前讨论 制度 处方制度 查对制度 病历书写基本规范与管理制度 临 床用血审核制度 临床药事管理制度 危急值报告制度 交接班 制度 医患沟通制度等 医疗法律法规重点是 中华人民共和国 执业医师法 中华人民共和国传染病防治法 医疗事故 处理条例 突发公共卫生事件应急条例 医疗废物管理 条例 中华人民共和国护士管理办法 以及 抗菌药物临 床应用指导原则 处方管理办法 医师外出会诊管理办 法 麻醉药品和精神药品管理条例 医疗机构临床用血 管理办法 医院感染管理办法 等 检查科室规章制度 岗位职责是否完善 本岗位的工作人员 熟知其工作职责与相关规章制度 核心制度缺失的不得分 其他制度少一条扣1分 随机抽查医护人员10名 不熟悉相关 制度者扣1分 某一项制度完全不知道者扣5分 人次 科室月计划 及小结 科室月计划 工作量 工作质量 工作效率 三基培训 病历质 量 药占比 实习生带教 每月有工作小结与月质控小结 年计 划分解为月计划 缺月计划扣5分 缺月小结扣5分 无工作和质控小结不得分 科间协作 科室收治本专业病人比例科室收治本专业病人比例 80 加3分 90 加5分 非本专业病 人72小时不及时会诊扣3分 推诿病人扣5分 出院患者随 访 查看出院患者随访制度及流程 抽问科室人员对制度及流程的掌 握情况 随访率要达到出院患者的20 查看登记本 打电话抽 查随访落实情况 随机抽问医护人员 对制度及流程部熟悉着没人扣1分 完全 不知道着扣5分 人次 登记不规范 一项扣1分 随访流于形 式 有登记但随访着扣10分 临床路径及 单病种管理 按照我院 临床路径实施管理办法 执行 临床路径入径率 50 完成率 70 规范单病种质量指标 临床路径入径率及完成率每低于一个百分比扣5分 医务科检 查入路径病历未按要求入路径不得分 每多完成一份路径加1 分 不按规定记录变异 扣0 1分 处 单病种质量指标一项 不达标扣5分 诊疗指南 技术操 作规范 有本科室各学科的诊疗指南和技术操作规范 并组织医务人员学 习掌握 在平时诊疗活动中执行 科室定期对执行情况进行评价 有记录 医务科每月检查科室台账 抽查病历检查指南 规范执行情 况 无科室诊疗指南和技术操作规范不得分 科室检查评价 无记录不得分 记录缺陷每项扣1分 2 医医院院科科室室医医疗疗质质量量与与安安全全管管理理考考核核细细则则总总分分 分分 首诊负责制 按照实施方案 首诊负责制 执行 首诊科室应根据病情进行处 置并必要时会诊 医务科不定期抽查各科室新入院病人和病历3 5份 检查医生 对制度的知晓和落实情况 未进行病史询问 体格检查和必 要的处置每一项扣1分 扣完为止 未及时请相关科室或上级 医师会诊扣1分 扣完为止 三级医师查房制度 按照 三级医师查房制度 执行 重点是一级医师每日查房至少2 次 二级医师每周查房至少2次 三级医师每周查房至少1次 一 般患者入院后二级医师首次查房不得超过48小时 危重患者入院 后当天要有上级医师查房 夜间入院的次日要有上级医师查房 医务科检查科室病历 按照病历书写规范执行 现场检查 采取直接询问病人及抽查病历 一级医师查房欠缺 一人次 扣1分 二级医师查房有欠缺 一人次扣2分 三级医师查房 有欠缺 一人次扣3分 记录不合格或流于形式的每例扣3分 扣完为止 未按规定时限查房 每次扣1分 扣完为止 危 急和疑难病历缺副高以上医师查房记录每次扣1分 扣完为止 疑难病例讨论制度 按照 疑难病历讨论制度 执行 疑难病历进行讨论 讨论内容 记录在病历和 疑难病历讨论记录本 中 入院超过一周诊断未 明确或治疗无效的 效果欠佳的为疑难病例 应在2周内进行疑难 病例讨论 危重病例至少三分之一应进行病例讨论 医务科检查科室病历和 疑难病历讨论记录本 未按时进行 疑难病例讨论 讨论记录未记录在病历和 疑难病历讨论记 录本 中扣10分 讨论走过场 无实质内容每例扣2分 危重 病例讨论低于三分之一的应扣5分 讨论参加人数少于科室医 生总数的70 扣3分 疑难病例讨论记录格式不符合病历书写 规范的要求扣1分 会诊制度 按照 会诊制度 执行 邀请会诊科室严格掌握会诊指征 会诊 申请单填写合格 会诊必须由经治医师陪同进行 常规会诊应在 24小时内完成 急重症会诊被邀人员10分钟内到位 会诊由主治 医师或高年资住院医以上完成 医务科检查病历中会诊记录及现场抽查形式 会诊超时限 每次扣5分 医务科不定期抽查会诊单 会诊单内容要详细书 写 不合格每次扣2分 如 描述病史同前 查体无异常 视为不合格会诊单 会诊结果未在病程记录中体现 扣1分 次 院外会诊未履行正常程序 参照我院会诊制度 扣2分 危重病人抢救管理 按照 危重病人抢救制度 执行 各科室建立本科的抢救工作流 程 抢救要有主治医师以上人员参加 重大抢救应报告科主任及 医院相关领导 危重病人抢救成功率 80 危急值记录处置完整 及时 病程有记录 病危病重需每例进行病情评估并及时上报 医务科抽查科室病历及现场检查抢救流程执行情况 抽问工 作人员制度和流程掌握情况 检查仪器设备是否处于备用状 态 相关人员是否熟知抢救设备使用方法 抢救率每低于一 个百分点扣1分 危急值处置未记录每例扣1分 发现病危病 重病情评估漏报一例扣1分 重大及特殊抢救未按规定上报医 院有关部门每次扣1分 无主治医师以上人员参加抢救 不得 分 抢救记录未及时记录或记录有缺陷 每处 扣0 5分 死亡病例讨论制度 执行 死亡病历讨论制度 患者死亡一周内进行讨论 讨论内 容记录在病历和 死亡病历讨论记录本 中 死亡病例讨论应有 的项目不能短缺 内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言 死亡诊断 死亡原因 经验教训 科室死亡病例讨论记录本应 有记录 死亡病例100 质控 医务科每月检查 死亡病历讨论记录本 及病历查看科室死 亡病例及死亡病例讨论记录本 无死亡讨论的每例扣5分 死 亡讨论不及时的 超过一周 扣3分 讨论内容不全 不规范 或内容简单的每例扣2分 3 医医院院科科室室医医疗疗质质量量与与安安全全管管理理考考核核细细则则总总分分 分分 值班和交接班制度 严格执行 医师值班和交接班制度 坚持 首诊医师负责制 值班期间不得擅自离岗 如因公必须离开时向值班护士说明去 向及联系方式 交班内容 新入院 手术 危急重 死亡 转入 危急值 病情变化及输血化疗等特殊治疗的病人 齐全 记录 完善 医务科检查 交接班记录本 抽问工作人员制度掌握情况 每月不定时查房 1 值班医师擅自离岗和二线医师不在岗的 每人次扣5分 2 交班本查前一个月的交班记录 一天交班不 合格扣1分 扣完为止 有创诊疗管理及准 入制度 按照我院医疗技术管理制度 手术分类及手术医师分级管理制度 关于开展新技术新项目工作的实施细则的要求实施 新技术开 展按照有关规定 科室申报 伦理委员会讨论 手术医师分级管 理制度执行 医务科检查有创诊疗操作记录新技术开展未按审批程序每次 扣5分 未按照手术医师分级管理 越级手术一经发现每例扣 5分 有创诊疗操作医师资质不符 不得分 未按有创诊疗技 术操作规程操作扣5分 病情评估制度 严格执行 病情评估制度 及住院三个病情评估流程 科室负责 对患者进行病情评估管理 患者病情评估的结果应在住院病历中 有记录 用于指导患者的诊疗活动 医务科检查运行病历及现场抽查 抽问 抽问医生相关制度 与流程 不熟知扣1分 人次 未按规定评估不得分 病情评 估记录缺陷 扣5 次 无资质人员评估 扣5分 次 少评估 一次扣10分 查对制度 在各类诊疗活动中 必须严格执行查查对对制制度度 应至少同时使用姓 名 性别 床号3种方法确认患者身份 建立使用 腕带 作为识 别标示的制度作为实施操作 用药 输血等诊疗活动时辨识病人 的有效手段 医务科在病区 门诊等诊疗场所抽查 医生在诊疗活动和有 创操作 检查开始前均严格执行查对流程 不执行不得分 诊疗操作欠未按规定流程进行身份核查不得分 重大及特殊病例抢 救报告 高风险授权操作项目需医务科审批 特殊危重病人抢救报告医务 科 医务科检查病历及现场检查 危急值报告制度 必须执行 危急值 报告制度及流程 科室对 危急值 报告应 有登记 临床对 危急值 报告结果不确定时 应立即重复检查 医师接获危急值报告后应及时追踪 处置并记录 医务科检查危急值登记本 病历等 无科室 危急值 登记 本 不得分 危急值 登记缺项 每项扣0 5分 未按照规 定流程处置病人 扣1分 次 未按照规定完成病情告知和有 关记录的 扣0 5分 次 输血审核制度临床 用血管理制度 规范临床用血 严格掌握输血指征 成分输血达到卫生部要求 输血前患者应签用血知情同意书 并进行输血全套检查 血袋必 须及时回收 输血应有记录 及时处理和报告输血不良反应 大 量输血应有审批记录 规范输血记录 输血科检查输血申请单 病历 输血审批表 医务科抽查 每发现一例不规范用血扣2分 无知情告知书扣5分 未按规 定完成输血前相关检查 扣5分 次 输血申请单 输血记录 有缺陷 扣0 5分 次 未按规定履行审批手续 扣2分 次 告知制度 严格执行 告知制度 告知的八个时刻要求 科室履行告知患 者及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务 特殊检查 治疗 和用药 任何介入或有创诊疗活动应签书面 知情同意 医务 人员对患者进行病情 诊断 医疗措施和医疗风险告知的同时 能提供不同的诊疗方案 患者及其法定代理人对病情 诊疗 手 术 方案 风险与益处 费用和临床试验等真实情况具有知情的权 利 医务人员熟知并尊重患者的合法权益 医务科抽问医生制度掌握情况 抽查运行病历 询问病人检 查制度落实情况 未按规定对手术 特殊检查 特殊治疗履 行书面 知情告知 的发现一次扣10分上不封顶 告知内容 应包括病情 诊断 医疗措施和医疗风险告知的同时 能提 供不同的诊疗方案 告知内容每缺一项 扣2分每份病历 死亡病例讨论制度 执行 死亡病历讨论制度 患者死亡一周内进行讨论 讨论内 容记录在病历和 死亡病历讨论记录本 中 死亡病例讨论应有 的项目不能短缺 内容中应有各级医师发言及上级医师总结发言 死亡诊断 死亡原因 经验教训 科室死亡病例讨论记录本应 有记录 死亡病例100 质控 医务科每月检查 死亡病历讨论记录本 及病历查看科室死 亡病例及死亡病例讨论记录本 无死亡讨论的每例扣5分 死 亡讨论不及时的 超过一周 扣3分 讨论内容不全 不规范 或内容简单的每例扣2分 4 医医院院科科室室医医疗疗质质量量与与安安全全管管理理考考核核细细则则总总分分 分分 病案 管理 运行病历每月对30 的运行病历质控 各类申请报告符合规范 科主任每 周进行一次病历质量专项检查 要有记录 上级医师对治疗核准 100 知情同意书签署规范 内容完善 合格率100 每少质控一例扣10分 质控流于形式每例扣5分 科主任每周 进行一次病历质量专项检查 少一次扣5分 上级医师对治疗 方案未核准 一例扣一分 无知情同意书扣10分 例 告知不 规范扣2分 例 终末质量质控100 出院病历 甲级病案率 90 住院病历出院报送时间 小于72小时 一份乙级病历扣20分 一份丙级病历扣50分 住院日超过30 天病历每漏报一例扣3分 需逐份讨论 一例不讨论扣5分 讨论内容流于形式扣2分 少质控1份扣2分 执行双规制又 扣分又扣钱 医疗 质量 劳动纪律 无迟到 早退 脱岗现象 迟到 早退 15分钟内扣0 5分 人次 迟到 早退 15 30分 钟 人次 超过30分钟扣1 5分 人次 脱岗扣2 5分 人次 首诊负责制 不得推诿病人发现推诿1例给予扣2分 传染病100 上报 无漏报漏报1例扣2分 履行专家门诊请假制度未履行专家门诊请假制度的扣2分 人次 床位使用率达到或超过医院规定指标月统计 达标加1分 每高5个百分点加2分 85 每低5个百分点扣3 分 床位周转率达到医院指标 达标加1分 未达标扣1分 平均住院日达到或少于医院规定指标达标加1分 未达标扣1分 出院人数达到医院指标超出上一年度5 加2分 低于上一年度扣3分 告知制度 严格执行 告知制度 告知的八个时刻要求 科室履行告知患 者及其法定代理人