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关于严格执行医疗保险政策的有关规定（草案）为严格执行上级医疗保险政策，确保医院执行医疗保险政策不违规，现制定有关规定如下：一、认真学习医疗保险政策、完善监管流程（一）学习制度：1、医院每年组织4次专人培训医疗保险政策知识的学习，全体人员必须参加。无故缺席者每次处罚50元；2、临床科室每月必须组织科内人员学习一次以上。院级、科级学习都要有学习记录，每次院级培训后组织院级医疗保险政策知识考试。考试不及格者处罚100元；（二）监管制度院农合医保办、质控科、药剂科、物价办负责日常督查和出院病历抽查，全面监管“合理用药” “合理检查” “合理收费”和患者身份识别。对违规行为通知科室或当事人立即改进。二、严格执行医疗保险政策，处理违规行为1、对患者身份未核实或核实不严的对当事人每次处罚50元；2、对办理挂床住院和冒名顶替不识别的，每例处罚当事人100元；协助患者套取医疗保险资金的每例处罚1000元，引起严重后果的由当事人承担相应的法律责任；3、参保病人不在床的每次每床处罚当事人50元（特殊情况经病人书面申请，科室同意后可以请假）；4、自费项目（门诊缴费除外）未逐项告知签字、未及时告知签字、告知签字不完整的处罚当事人50元,并承担病人不能报销的费用；5、未执行一日一清单（要求患者核对后在清单上签字）每查出一人次处罚当事人50元；医疗保险结算单由病人或其家属签字，未签字的处罚经办人50元；6、缺检查报告单每项处罚当事人50元；7、无适应症的进行大型检查、使用限制药品及昂贵材料，每例处罚200元；屡教不改的“三个不合理”违规项目费用处罚到个人；8、均次费用超出部分处罚到科室；9、单病种超出费用由科室承担；10、终末质控中发现的“不合理用药” “不合理检查” “不合理收费”违规比例超过5%，以科室为单位按比例处罚；11、有责任方的意外伤害予以报销的处罚100元，并承担医疗保险中心拒付资金。12、医疗保险病人管理规范，全年无投诉的科室予以奖励500元。13、全年均次费用不超标的科室予以奖励1000元；三、明确监管人员职责，确保监管到位1、政策变化时院农合医保办要及时对科主任、护士长、职能科室进行培训。如果由于农合医保办未及时传达政策精神引起的扣款，由农合医保办负责；科主任、护士长应及时传达给科内医生护士，如果由于科主任、护士长未及时传达政策精神引起的扣款，由科主任、护士长负责；2、院农合医保办、质控科、药剂科、物价办等职能科室在环节质量督查过程中发现的违规要及时向当是人提出整改意见，当事人应积极配合整改到位。凡拒绝执行整改意见造成的扣款由当事人承担经济责任；职能科室未监管到位的每例处罚监管人50元。3、院农合医保办有权力及有责任对全院的参保患者住院情况随时监管
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