心血管介入进展

心血管介入进展湖北省黄石市中心医院心内科 李振龙,主要内容,一、冠心病介入进展二、高血压介入进展三、心瓣膜病介入进展四、先心病介入进展,冠状动脉与冠状动脉造影,一、冠心病介入进展,冠脉狭窄（闭塞）-怎么办？,冠脉造影在评价“管壁及斑块”的特征方面存在很大局限性，血管内超声(IVUS)成像可显示管壁及斑块的组织形态学特征,精确地测量血管腔径及截面积,发现冠脉造影不能显示的血管早期病变,可显示动脉夹层、内膜撕裂及血栓等,、血管内超声-IVUS,IVUS主要的成像系统,机械旋转型系统 电子相控阵系统,IVUS成像原理,识别正常和病变影像,正常血管,病变血管,斑块回声特性,低回声斑块（“软”）,致密回声斑块（纤维),钙化斑块,易损斑块,Fibrous Cap,Lipid Core,斑块破裂合并血栓,自发性夹层,壁内血肿致冠脉狭窄,支架置入后远端模糊影,夹层,钙化,支架贴壁不良,2、光学相干断层成像术（OCT）,基本原理：通过测定红外光反射或散射回来的回波信号，并经计算机处理，从而获得样品的立体断层图像。是一种微米量级的高分辨率、横断面成像方法，不需要切除组织标本，成像可接近组织病理水平，因此在医学上被成为“光学活检”，分辨率可达4-10微米，是IVUS分辨率（70-100微米）的10-20倍。目前世界上OCT系统分辨率最高可达1微米，能用于识别亚细胞结构。可以精确显示粥样斑块的结构特征，同时能显示管壁结构及管腔结构，包括管腔直径、斑块、血栓、支架位置及对称性等组成系统由低相干光源、光纤麦克尔逊干涉仪、光电探测系统、导管系统、计算机和显示屏等组成。,常见病变示例,、血流储备分数测定系统,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金标准”，但它们只能对狭窄程度进行影像学评价，而狭窄到底对远端血流产生了多大影响（功能评价）却不得而知。 1993年Pijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数(Fractional Flow Reserve, FFR)。 FFR血流储备分数是一个冠脉狭窄功能性评价指标。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为冠脉狭窄功能性评价的公认指标。,血流储备分数测定系统,Xpress机器,压力导丝（压力感受器）,冠脉远端压力的测量通过一根0.014导丝，PressureWire，距离前端3cm处的一个小孔测得。,FFR的定义,指存在狭窄病变时血管的最大血流量比上假设不存在狭窄病变时所能获得的最大血流量。 FFR=0.90 等同于 正常血管的最大血流量的90%。 FFR=0.80 等同于 正常血管的最大血流量的80%。通过对狭窄病变置放支架使FFR从0.50提高到0.95，意味着把血管最大血流量提高到正常的最大血流量的95%。,为什么在冠脉介入治疗中结合测量FFR?,图像形态学的方法如血管造影术，IVUS和多层螺旋CT（MSCT）, OCT（光学干涉断层成像）没有考虑侧枝循环或心肌异常的情况。可能高估或低估病变的严重程度，导致需要治疗的病变没有处理或过度的处理。FFR0.75 心肌缺血的可能性非常小(敏感度 88%),临床病例,采用高速转动的带有微型钻石颗粒的旋磨头将钙化、纤维化的病变斑块组织磨碎成为多数12m大小的微粒, 可进入血循环并由肝、肺、脾中的吞噬细胞所清除, 对血流动力学、心功能、室壁运动均无影响。,（4）冠脉旋磨术:,（5）血栓抽吸导管主要目的在于防止病变局部的血栓或者不稳定斑块中的成分在介入治疗过程中，顺血流阻塞远端微循环，造影时通常表现为慢血流甚至无再流,（6）远端保护器械主要目的在于防止病变局部的血栓或者不稳定斑块中的成分在介入治疗过程中，顺血流阻塞远端微循环，造影时通常表现为慢血流甚至无再流,（7）导管室搭桥(Cath lab Bypass),经皮原位冠状动脉旁路术Percutaneous in situ coronary artery bypass (PICAB),（8）复合治疗 (Hybrid Procedure),先行MIDCAB，后行PCI 先行PCI，再行MIDCAB 同期进行,先行MIDCAB，待术后病情稳定后再行PCI较为合适，不存在外科术后止血和PCI术后抗凝的矛盾Hybrid技术价格昂贵，远期疗效不明确,（9）治疗性血管再生,经皮心肌内给药系统Percutaneous Intramyocardial Delivery System,能将血管生长因子（内皮生长因子）或其基因 经皮注射到缺血部位目前正处于实验研究阶段即将进入临床评价阶段,主动脉气囊反搏装置可以增加冠状动脉灌注、增加脑灌注、降低心脏后负荷、增加每搏量、增加心脏前向排血量，因此可 以应用于心源性休克、大面积 心肌梗死、顽固性室性心律失 常和心脏破裂等机械并发症的患者,（10）主动脉气囊反搏术（IABP）,IABP工作获益,球囊充气期带来的益处增加冠状动脉血流提高舒张压增加冠状动脉侧枝循环增加体循环的灌注,球囊放气期带来的益处 减轻后负荷缩短等容收缩时相增加心搏出量提高心输出量,内科适应症,预防性支持（高危的血管成型术病人） 冠状动脉造影检查PTCA、支架 溶栓治疗瓣膜狭窄者室间隔缺损室壁瘤休克前状态感染性休克心脏移植前的过渡措施,心源性休克 (SBP80mmHg的低血压和中心静脉压20mmHg或CI1.8L/min/m2)心肌梗死机械并发症乳头肌断裂、二尖瓣关闭不全室间隔穿孔血液动力学不稳定的恶性室性心律失常难治性不稳定心绞痛心梗面积有扩大危险者,二、高血压介入治疗-经皮导管肾动脉介入治疗-经皮导管主动脉缩窄介入治疗,2.1 经皮导管肾动脉狭窄介入治疗2.2 经皮导管肾动脉交感神经射频消融术2.3 经皮导管主动脉缩窄覆膜支架植入术,定义：肾动脉狭窄系指各种原因引起单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄病因：1、动脉粥样硬化。多发生在老年病人。 2、纤维肌性发育不良。青年人多见。 3、大动脉炎。青年女性多见，在我国较其他原因引起的肾动脉狭窄更常见。发病机制： 1、肾动脉狭窄肾缺血肾血流量及肾内压下降致： 球旁细胞分泌肾素增加血肾素-血管紧张素系统活跃血压升高。 2、双肾功能受损肾小球滤过率下降、水钠潴留。,2.1 经皮导管肾动脉狭窄介入治疗,临床病例一例,经股动脉途径行肾动脉造影,经股动脉途径行肾动脉支架植入术,入选标准：顽固性（难治性）高血压,Catheter-Based Renal Denervation (RDN),2.2 经皮导管肾动脉交感神经射频消融术,机制：肾脏交感神经上起自胸椎10，下至腰椎1，随肾动脉进入肾脏，主要分布于肾血管外膜。 肾脏交感神经系统，特别最靠近肾动脉壁的肾交感传出和传入神经对于诱发和保持系统性高血压起着决定性作用。,发展历史 1、1941年，Grimson等就开始尝试腰、腹交感神经节切除术治疗顽固性高血压，并取得了一定的疗效。之后又陆续开展了多种交感神经节切除术式。 虽然降压满意，但长期随访却发现：死亡率和术后发病率均较高，并伴有严重的长期并发症，包括肠道、膀胱、勃起等功能障碍以及严重的体位性低血压等。 因为弊大于利而未能在临床普及。 2、从2007年开始，Krum等尝试采用经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压。 2009年4月，Krum等报道了经皮导管肾脏交感神经射频消融术治疗顽固性高血压的新技术。 该方法通过射频消融术切断肾脏交感神经，但不影响其他腹部、骨盆或下肢神经支配，达到了在降压的同时避免严重并发症的目的。,手术图示,、常规消毒、穿刺右股动脉，置入6-8F动脉鞘。、先用造影导管行双肾动脉造影，观察无肾动脉狭窄或双肾动脉供血不足。、将温控大头（特制的消融导管）送入双侧肾动脉，准备行肾动脉交感神经射频消融。、消融部位为肾动脉内沿轴向旋转分割的6个区域内。、在消融期间，由导管系统监控导管尖端的温度和阻抗，消融功率为6-8W，温度为43-46，每个消融部位消融2分钟。,手术操作过程,2010年11月，一项涉及24所医学中心进行的前瞻性、随机对照试验，“Symplicity HTN-2研究”被发表在柳叶刀。“Symplicity HTN-2研究”结果显示，对难治性高血压患者进行经导管RSD，可获得显著而持久的降压疗效。在第6个月时血压平均下降了32/12 mm Hg。,Christian Ukena等也在2011年发表了顽固性高血压患者肾脏去神经支配（RD）后心肺功能的反应。研究证明了肾脏去神经支配后并不影响生理性心肺功能，并再次证明了RD能减少休息时和运动时血压。T. Butler等在2011年发表了一篇对于“GFR45ml/min的肾病患者RD的安全性和有效性”并证明了在高危的慢性肾功能衰竭患者RD是一个良好的短期安全性和快速性血压下降。,疗效与安全性,展望：,肾脏去神经支配理论上不仅仅可以应用到顽固性高血压，下一步的研究重点可能性轻度、中度原发性高血压的去神经支配。其他与交感神经激活有关的疾病，包括心脏衰竭、慢性肾病，肝硬化腹水等，去神经支配是否有效也需要进一步的大规模随机对照试验证明。,不足之处：,目前，肾交感神经消融的远期疗效和长期并发症还不是很清楚，包括消融的交感神经是否再生？再生的交感神经是否会缓解治疗效果。 交感神经在降低血压方面扮演着一个什么角色？（肾交感传入和传出神经对于诱发和保持系统高血压是否有着决定性的作用）这些都需要后续的进一步研究。,2018/2/11,40,2.3 经皮导管主动脉缩窄覆膜支架植入术,41,三、经皮导管介入治疗心瓣膜病,3.1 经皮瓣膜狭窄球囊扩张术3.2 经导管二尖瓣成形术3.3 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）,优点：1、微创2、无需心脏停跳和体肺循环支持,3.1 经皮二尖瓣狭窄球囊扩张术,经皮肺动脉瓣狭窄球囊扩张术,3.2 二尖瓣关闭不全经导管二尖瓣成形术,经导管二尖瓣瓣叶修补术经导管二尖瓣瓣环成形术,3.2.1 经导管二尖瓣瓣叶修补术,1998年Maisano等。首先报道了121例重度MR患者应用外科二尖瓣瓣叶缘对缘修补术。 金属夹合器由高分子材料包裹而成，从股静脉穿刺进入房间隔，将可控释放的夹合器释放，夹合二尖瓣前后瓣叶的游离缘形成双孔。 目前该技术仅仅适用于瓣膜脱垂或瓣膜运动障碍而致的MR，并不适合因瓣环扩大而导致的反流。 目前主要有MitraClip系统和MOBIUS系统,可分为间接成形术和直接成形术。 1、经导管二尖瓣瓣环间接成形术：利用冠状静脉窦及其分支绕行于二尖瓣后叶外缘解剖学上的毗邻关系，从二尖瓣环后方的冠状静脉的分支置人环缩装置，通过挤压后叶以缩小后叶和前叶的差距，增大瓣叶接合面，从而逐步减少二尖瓣的功能性反流。 目前，可用的装置包括：MONARC系统、RILLON Mitral Contour系统、PTMA装置，其中MONARC系统是目前临床上试用最广泛的一种装置。 2、经导管二尖瓣瓣环直接成形术：旨在应用各种技术装置于心腔内使瓣环收缩或可植入成形环使瓣环重塑，达到缩小心室间侧壁的间距，从而减少MR，相比瓣叶修补术，该技术保留后瓣的功能位置。 以Mitralign系统为代表，目前的研究包括Quantumcor系统和AccuCinch系统。Quantumcor系统利用适当频率的射频能量加热瓣环结构，使胶原纤维收缩，减少反流。,3.2.2 经导管二尖瓣瓣环成形术,3.3 经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aorticvalve replacement，TAVR）,2002年Cribier等实施首例人体TAVR术。截至目前，全球已有50 000多例患者接受了TAVR治疗适应证：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS），解剖上适合TAVR，预期寿命12个月，外科手术禁忌 。 不适合TAVR：先天性二叶式CAS往往瓣膜钙化严重、瓣环呈椭圆形，TAVR术后易出现人工瓣膜变形、反流、移位等并发症。,New TAVR Designs,Direct Flow Sadra AorTx Jena Valve HLT ABPS PercValve EndoTech Ventor Embracer Symetis,The Jena Valve System Components,四、先心病介入进展,4.1、房间隔缺损的介入治疗4.2 室间隔缺损的介入治疗4.3 动脉导管未闭介入治疗4.4 瓦氏窦瘤破裂的介入治疗4.5 冠状动脉瘘的介入治疗,2018/2/11,54,4.1、房间隔缺损的介入治疗,201