系统性血管炎的病理特征

系统性血管炎的病理诊断与新认识,王素霞北京大学第一医院北京大学肾脏疾病研究所,主要内容,系统性血管炎的概念与分类大血管炎的病理与临床中等血管炎的病理与临床小血管炎的病理与临床: -ANCA相关性小血管炎(AASV) -免疫复合物性小血管炎小血管炎的病理分级及其临床意义,系统性血管炎的概念,以血管壁的炎症伴纤维素样坏死、肉芽肿形成为病理特征的一组疾病血管炎可发生于全身各器官和各部位的血管，肾脏的血管丰富，是最常见的受累器官之一血管炎的分类方法： -根据受累的血管种类，分为大血管炎、中等血管炎和小血管炎； -同时结合临床表现、病理特征和免疫学指标等,血管炎的命名与分类,历史背景-1866年德国Kussmaul和Maier首先报道一例尸检:多部位的中等动脉的坏死性炎症伴结节状病变-结节性动脉周围炎(periarteritis nodosa)-结节性多动脉炎(polyarteritis nodosa)-1900年，累及小动脉和毛细血管等小血管炎-微型多动脉炎，显微镜下多动脉炎等血管炎的分类：-1994年美国Chap Hill国际血管炎会议,Names and definitions of vasculitides by Chapel Hill, 1994,6,系统性血管炎的命名和分类(Chapel Hill,1994),大血管炎(large vessel vasculitis, LVV)巨细胞动脉炎(giant cell arteritis, GCA)大动脉炎(Takayasu arteritis, TAK) 中血管炎(medium-sized vessel vasculitis, MVV )结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki 病小血管炎(small vessel vasuculitis, SVV)韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WG）变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSS）显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎,Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192,2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of VasculitidesLarge vessel vasulitis (SVV)Medium vessel vasculitis (MVV)Small vessel vasculitis (SVV)Variable vessel vasculitisSingle organ vasculitisVasculitis associated with sysntemic diseaseVasculitis with probable etiology,Jennette et al. Arthritis Rheum 2013;65:1-11,8,修订的系统性血管炎命名分类(Chapel Hill,2012),大血管炎(large vessel vasculitis, LVV)-巨细胞动脉炎(giant cell arteritis, GCA)-大动脉炎(Takayasu arteritis, TAK) 中血管炎(medium-sized vessel vasculitis, MVV )结节性多动脉炎（Polyarteritis Nodosa, PAN）Kawasaki 病(Kawasaki Disease, KD)小血管炎(small vessel vasuculitis, SVV) ANCA相关性SVV： -肉芽肿性多血管炎(granulomatosis with polyangiitis,GPA),取代Wegeners -嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granuomatosis with polyangiitis, EPGA)取代 Churg-Strauss syndrome -显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPA）免疫复合物性SVV-抗GBM病-冷球蛋白血症性血管炎-IgA 血管炎（过敏性紫癜）(IgA V)-低补体性荨麻疹性性血管炎(抗C1q血管炎)-（HUV）,9,修订的系统性血管炎命名分类(Chapel Hill,2012),变化血管的血管炎(Variable Vessel vasculitis，VVV)-白塞氏病(BD)和Cogan综合征(CS)单器官的血管炎(Single Organ Vasculitis, SOV)-皮肤白细胞碎裂性血管炎(Cutaneous leukocytoclastic angiitis)-皮肤动脉炎(Cutaneous arteritis)-原发性CNS血管炎(Primary CNS vasculitis)-孤立性主动脉炎(Isolated Aortitis)与系统性疾病相关性血管炎-狼疮性血管炎(Lupus vasculitis)-类风湿性血管炎(Rheumatoid vasculitis)-结节病性血管炎(Sarcoid vasculitis)与可能的病因相关的血管炎-HCV相关性冷球蛋白血症性血管炎；-HBV相关性血管炎-梅毒相关性主动脉炎；-血清病相关性免疫复合物性血管炎-药物相关性免疫复合物性血管炎； -肿瘤相关性血管炎,主要内容,系统性血管炎的概念与分类大血管炎的病理与临床中等血管炎的病理与临床小血管炎的病理与临床: -ANCA相关性小血管炎(AASV) -免疫复合物性小血管炎小血管炎的病理分级及其临床意义,大血管炎(Large vessel vasculitis, LVV),定义：主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管炎两种类型：具有不同的年龄和性别特征巨细胞性动脉炎：好发于颈动脉的颅外分支。常有颞动脉受累-颞动脉炎。50岁，男性多见。常伴发风湿性多肌痛大动脉炎(Takayasu 动脉炎)：好发于四肢动脉和；主动脉弓-头臂动脉；胸腹主动脉；肺动脉及肾动脉等；多见于10-25岁的女性,巨细胞动脉(GCA) 颈动脉,大动脉炎(TAK)四肢动脉肺动脉肾动脉胸腹主动脉,SVV的病理特征,肉眼大体：动脉管腔狭窄，内膜增厚，纤维性增生节段性扩张，少见动脉瘤及血管壁破裂光镜组织病理：-早期以动脉中膜的单核细胞浸润为主，伴多核巨细胞、浆细胞和嗜酸性粒细胞，浸润至全层-弹力膜断裂，易导致血管壁扩张，不规则增厚-后期内膜及中膜以纤维性增生为主,SVV的临床特点与诊断方法,巨细胞性动脉炎三联征：颞部头痛；下颌运动障碍； 眼部受累：复视,黑朦,视力下降或失明Takayasu 动脉炎四肢脉搏减弱或无脉征；跛行；肾性高血压等诊断方法：血管造影/FDG-PET-CT/MRI：大动脉狭窄或动脉萎缩、闭塞等,主要内容,系统性血管炎的概念与分类大血管炎的病理与临床中等血管炎的病理与临床小血管炎的病理与临床: -ANCA相关性小血管炎(AASV) -免疫复合物性小血管炎小血管炎的病理分级及其临床意义,中等血管炎(medium vessel vasculitis, MVV),定义：以中等动脉(器官动脉)及其分支受累为主，不包括微动脉、毛细血管和小静脉，表现为坏死性动脉炎，伴假性动脉瘤和血栓形成-常见受累动脉：肾动脉、肠系膜动脉、脾动脉和冠状动脉等分为两类：结节性多动脉炎(Polyarteritis Nodosa, PAN)川崎病(Kawasaki disease, KD),PAN的病理特点,肉眼大体：-动脉壁呈结节状改变，切面苍白或可见暗紫色血栓，伴坏死和出血，多见于动脉分支处；-肾脏：皮髓质交界处弓状动脉光镜检查：动脉壁纤维素样坏死、中性白细胞浸润伴嗜酸性粒细胞、淋巴和单核细胞浸润，出血和血栓形后期淋巴单核细胞浸润为主，动脉瘤伴纤维组织增生。血管壁严重狭窄，肾缺血或肾梗死,免疫荧光：Fibrin在坏死和血栓（+）,PAN的临床特点与诊断,成年人，40-60岁高峰年龄HBV 感染史常见症状：发热、乏力、腹痛、肌肉痛、外周神经病；皮下结节、网状青斑、关节痛、睾丸痛、心肌梗死等。动脉瘤破裂大出血时危及生命肾脏：血尿、蛋白尿、肾功不全、高血压等影像学诊断:血管内血栓栓塞、动脉瘤形成，血管狭窄,PAN分类诊断标准体重下降4kg网状青斑睾丸痛肌痛、肌无力周围单神经病或多神经病高血压（舒张压90mmHg）肾功能不全（Scr1.5mg/dl或BUN40mg/dl）血HBV 感染标志（+）血管造影见内脏动脉狭窄、闭塞或动脉瘤活检可见中动脉或小动脉坏死性血管炎满足上述三条，诊断PAN的敏感性为82%，特异性为87%,Arthritis Rheum 1990;33:10881093,川崎病(KD)的临床病理,幼儿，好发于50%肾小球形成新月体-型新月体性GN-肾小球内血栓形成-鲍曼氏囊壁破坏，球周肉芽肿形成-局灶硬化及球性硬化病变,43,AASV肾脏病变的病理(2),光镜：肾小管间质病变-急性肾小管损伤：上皮刷毛缘脱落，管腔内RBC管型-急性间质性肾炎：肾间质淋巴单核细胞及中性白细胞、嗜酸性粒细胞等浸润-肾间质肉芽肿病变：球周、血管壁和间质内GPA 嗜酸性粒细胞浸润的肉芽肿-EGPA肾小动脉病变（小叶间动脉，少见弓状动脉）-10%-50%伴小动脉纤维素样坏死及血管炎-肾髓质：直小动脉白细胞碎裂性血管炎伴间质出血,50,AASV肾脏病变的病理(3),免疫荧光：-免疫球蛋白和补体均为阴性或弱阳性（2+）-襻坏死部位：Fibrin, IgM, C3沉积-新月体：Fibrin(+) 细胞性和细胞纤维性新月体电镜：-肾小球基底膜断裂及皱缩； -无电子致密物沉积-肾小球内皮细胞肿胀，内皮下和毛细血管腔内见FibrinFibrin：高电子密度的纤维样结构聚集成片-肾小囊内新月体：上皮细胞、淋巴单核细胞和纤维母细胞等；后期可见胶原纤维增生,IgM,FRA,54,显微镜下多血管炎(MPA),肾脏受累最重(90%), 其次为肺部受累（50%）-坏死性及新月体性GN-肺脏出血性肺泡炎-导致肺肾综合征的常见类型-亚洲人最常见的AASV类型以pANCA( 抗MPO抗体)为主抗MPO抗PR3,55,肉芽肿性多血管炎(GPA) 或Wegeners肉芽肿,90%伴上、下呼吸道的坏死性肉芽肿性血管炎-鼻子：鼻中隔破坏，马鞍鼻-肺部: 肉芽肿性结节及空洞-无TB感染肾脏受累率80%，坏死性及新月体性GN肾小动脉及肾间质可见肉芽肿性病变以cANCA( 抗PR3抗体)为主抗PR3抗MPO,59,嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA) 或 Churg-Strauss Syndrome,伴嗜酸性粒细胞浸润为主的坏死性肉芽肿性血管炎-肾脏受累率45%，低于MPA和GPA-呼吸道和神经系统受累率较高（70%）过敏性鼻炎、哮喘、湿疹及血嗜酸性粒细胞升高；慢性嗜酸性肺炎及胃肠炎；pANCA( 抗MPO抗体)为主，少数为cANCA( 抗PR3),不同类型AASV的器官受累的比较,类型MPAGPAEGPA肾脏90%80%45%肺50%90%70%皮肤40%40%60%ENT35%90%50%肌肉60%60%50%神经30%50%70% GI 50% 50% 50%,63,AASV肺脏受累的表现,临床：咳嗽、咯血、呼吸困难胸片：-阴影、结节和空洞易误诊为感染、肿瘤和结核活检病理：-出血性肺泡炎-血管壁坏死性肉芽肿病变-肺间质纤维化,肺泡炎（白细胞碎裂性炎症）及肺泡内出血,ANCA相关新月体性GN的鉴别诊断,抗GBM病 (型新月体性GN)-IF：IgG沿GBM呈线样沉积-LM：均一性的新月体病变，新旧一致 不合并小血管的坏死性炎症-肾间质病变较轻免疫复合物型新月体性GN (型新月体性GN)-IF: 免疫球蛋白和补体沉积-LM：肾小球增生性病变，嗜复红蛋白沉积-EM：肾小球内电子致密物沉积,抗GBM病,紫癜性肾炎,IgG,IgA,主要内容,系统性血管炎的概念与分类大血管炎的病理与临床中等血管炎的病理与临床小血管炎的病理与临床: -ANCA相关性小血管炎(AASV) -免疫复合物性小血管炎小血管炎的病理分级及其临床意义,ANCA相关性肾小球肾炎的病理类型谱,混合型,AASV肾损害的临床表现,临床表现具有多样性-间断性镜下血尿，隐匿起病-血尿、蛋白尿-50%呈急进性肾炎，肾功不全预后取决于肾脏病理改变-局灶性、活动性病变为主，预后较好-弥漫性新月体病变及硬化病变，预后差建立肾脏病理的组织分级方法进行客观评估,ClassInclusion CriteriaFocal 50% normal glomeruliCrescentic 50% glomeruli with cellular crescentMixed50% normal, 50% crescent