流行病学3.doc

第一章 绪论一、流行病学的地位和作用1 疾病预防控制的应用学科2 现代病因研究的方法学科3 临床诊疗手段的循证学科4 卫生决策产生的思维学科二、流行病学发展的历史:1 起源于传染病研究的方法2 用于慢性非传染病研究: 疾病分布学3 现代流行病学: 病因研究4 临床流行病学 (病因、诊断、治疗、预后等)5 后现代流行病学三、流行病学的定义流行病学：是研究人群中疾病（包括伤害）与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。是一门以人群为基本研究单位的、关于健康或疾病的科学研究方法。在循证医学时代，它将与医学基础研究分庭抗礼，成为医学研究的脊梁，研究对象：人群研究内容：疾病与健康状况 疾 病：传染病、寄生虫病、地方病、非传染性疾病等 伤 害：意外、残疾、智障、身心损害等 健康状态：生理生化机能状态、疾病前状态、长寿等研究任务：分布，影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施关于现代流行病学定义及其认识： 三个层次：疾病、伤残、健康 三个阶段：皆是现象 找出原因 提供措施 流行分布 原因、影响因素 策略、措施 三个范畴：描述、分析、实验 三种方法：观察法、实验法、数理法 三大要素：原理、方法、应用四、流行病学的任务 1、描述疾病等健康事件的频率及其分布特点； 2、分析不同分布的原因，以探讨疾病的病因； 3、提出有针对性的预防疾病发生的策略和措施； 4、通过疾病的监测，收集有关暴露与疾病的资料； 5、预测疾病的发生情况暴露(exposure)的概念暴露通常用来代表一切可能与疾病危险有关的、研究者感兴趣的因素。 暴露也称暴露因素 “暴露于” 某个因素是指接触到或具有某个研究因素。 五、 流行病学的研究方法(一）观察性研究或非实验性研究1、描述性研究生态学研究 ：又叫相关性研究，分析单位不是个人而是群体。 比例死亡比研究 ：该方法只包括死亡的研究对象。 横断面研究：又叫现况调查，是一个时点上人群疾病与暴露情况的“快照”。2、分析性研（1）病例对照研究 （2）队列研究（二）、实验性研究1、临床试验：以病人为研究对象，评价某种药物或疗法的效果。 2、现场试验：干预对象为未患病的个体，评价某种预防措施的效果。 3、社区干预和整群随机试验：干预对象为群体，评价某种预防措施的效果。 4、类实验：多指不能满足随机分配原则的实验研究。 （三）理论性研究1、理论流行病学 也叫数学流行病学2、方法的研究 为流行病学本身理论与方法的研究。 六、流行病学与临床医学和基础医学的关系 （一）流行病学与临床医学 临床医学 ：以单个病人为研究对象。 流行病学：群体诊断，是对临床医学个体诊断的综合、分析和升华 。 循证医学 临床流行病学（2） 流行病学与基础医学两者在探讨病因方面互相补充、互相提供线索。 基础医学偏重于直接病因的研究，流行病学研究则侧重于病因线索的探讨。 分子流行病学七、 流行病学的用途1.对社区和人群健康做出诊断。 2.疾病预防和健康促进。 3.研究人群健康、疾病消长以及疾病特征变化的规律（疾病监测）。 4.探讨疾病的病因或危险因素。 5.完整揭示疾病自然史。 6.疾病诊断、治疗与预防措施的效果评价。 7.用于卫生决策和评价。八、 流行病学研究的重要观点 （一）群体观点 （二）社会医学和生态学的观点 （三）比较的观点 （四）多病因论的观点 （五）概率论的观点 九、医学生学习流行病学的意义1 更新医学观 (树立整体医学观) 2 促进实现医学模式的转变 从一维的、以疾病为中心的模式向三维的或多维的、以病人为中心的模式转变。 实现由关心个体病人到从群体角度关心病人的转变 提高观察、理解和解决健康问题的层次 使医学从经验医学走向循证医学。第二章 疾病的分布一、疾病分布的定义 流行病学研究通过观察疾病(健康状态)在人群中的发生、发展和消退的表现，描述疾病在不同时间、不同地区和不同人群中的频率与分布的现象，这就是疾病的人群现象，即疾病的分布。1、观察性研究2、人群现象 3、三间分布4、频率指标二、研究疾病分布的意义流行病学的基本原则：分布病因预防三、流行病学常用频率指标（一）常用的相对数 率： 表示在一定条件下某现象实际发生例数与可能发生该现象的总例数之比，用以说明单位时间内某现象发生的频率或强度。构成比：表示两个数相除所得的值，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示。相对比：表示事物内部各个组成部分所占总体的比重，常以100%表示，反映事物中各组成分的比重或分布。问题1 率、相对比、构成比的区别和联系？（2） 描述疾病分布的常用指标：测量发病频率的指标：发病率、罹患率、累积发病率、发病密度测量患病频率的指标：患病率、感染率、续发率、病残率测量死亡频率的指标：死亡率、病死率、生存率、累积死亡率生命质量的评价指标：潜在减寿年数、伤残调整寿命年、健康寿命年1. 、发病率 a、含义：表示在一定期间内一定人群中某病新病例出现的频率。 一定时期内某人群中某病新病例数 发病率 - *k 同时期暴露人口数注意： 分子：一定期间内的新发病人次数。 分母：指可能会发生该病的人口数。b、应用1 描述疾病的分布，反映疾病发生的频率2 通过比较不同人群的发病率来探讨发病因素，提出病因假说3 评价防治措施的效果c、局限 发病率资料较难得到。其准确性受疾病的报告登记制度以及诊断的正确性的影响。2、罹患率（attack rate）a、含义：表示小范围人群短时期内某病新病例出现的频率。 观察期间内的新发病例数 罹患率= - 比例基数 同期暴露人口数b、应用 性质同发病率，但观察时间短而灵活。 适用局部地区疾病的暴发或食物中毒、职业中毒、传染病暴发等情况的原因探讨。c、注意事项 应用时应注意分子、分母的准确性，注明观察的时间长短。3、 患病率（prevalence rate） a、含义：指某特定时期内某特定人群中患某病（包括新病和旧病）者所占的比例。 某一时点某病现患病例数患病率= 比例基数 同期平均人口数 K= 100%， 1000/千，或 10000/万 问题2 发病率与罹患率的区别和联系？影响患病率升高因素：1 病程延长2 未治愈者的寿命延长3 新病例增加（即发病率增高）4 病例迁入5 健康者迁出6 易感者迁入7 诊断水平提高8 报告率提高影响患病率降低因素：1 病程缩短2 病死率增高3 新病例减少(发病率下降) 4 病例迁出5 健康者迁入6 治愈率提高b、应用表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。可为医疗设施规划，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入提供科学的依据。对于发病率和病程在相当时间内保持稳定时，患病率，发病率和病程的关系为P=IxD不同地区患病率比较时，应注意标化。问题3 胰岛素发明后，人群中糖尿病的患病率反而升高，为什么？患病率与发病率、病程的关系 患病率水平(所有病例)是随着发病率(新病例)增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降。当发病率和病程在相当时间内保持稳定时，患病率( p ) = 发病率（I） x 病程 （D）问题4 发病率与患病率的区别和联系？4、 感染率a、含义： 指某时期内所检查的人群中某病现有感染者所占的比例。 检查发现阳性人数感染率= - 比例基数 受检总人数b、应用 性质与患病率相似，可以通过病原学或血清学方法检测感染者。用于评价某些传染病特别是具有较多隐性感染的疾病的流行情况和防治工作的效果，预测某病的流行趋势。 5、死亡率a、含义：也称粗死亡率，表示在一定时期内某人群中死亡（或死于某病）的频率。 一定期间内某人群的死亡总数死亡率= - 比例基数 同期平均人口数 K= 10000/万， 100000/10万 b、应用1 用于衡量某一时期，一个地区人群死亡危险性大小的一个指标。2 可反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平，可为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学的依据。3 对于某些病死率高的疾病，死亡率与发病率很接近，常用作病因探索的指标死亡率比较时，应注意标化。6、病死率a、含义：表示一定时期内患某病人群中因该病而死亡的频率。常以百分率表示。 某时期因某病死亡人数 病死率= - 100% （1000 /千） 同期患该病的病人数问题5 某病病死率高，其死亡率也一定高吗？b、应用 多用于急性病，表明疾病的严重程度，反映诊疗水平。c、注意事项 ： 用病死率作为评价不同医院的医疗水平时，要注意可比性。 分母中患者情况不同，指标的意义不同，不能用医院的病死率代表所在地区的病死率。 问题6某三甲医院脑卒中的病死率高于某乡镇卫生院，可否由此判断三甲医院的医疗水平低？7、潜在减寿年数（PYLL） 指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。即死亡所造成的寿命损失。 疾病负担测量的一个直接指标 ， 人群健康水平的一个重要指标 。计算公式 PYLL= 式中：e预期寿命(岁) i-年龄组(通常计算其年龄组中值) ai-剩余年龄 ai= e-(i+0.5),其意义为：当死亡发生于某年龄(组)时，至活到 e岁时，还剩余的年龄。由于死亡年龄通常以上一个生日计算，所以尚应加上一个平均值0.5岁。 di-某年龄组的死亡人数特点：1）不仅考虑绝对死亡数，而且考虑死亡发生的年龄，以人年为单位。对不同年龄的死亡给予不同的权重。当死亡年龄越小时PYLL越大，突出了早死对健康损害的重要性。2）PYLL表现较年轻的死亡，其可预防性较老年死亡大。3）PYLL主要关心的是发生于期望寿命之前的死亡，尤其是青少年的死亡，故在评价劳动力人口的健康水平方面尤其敏感，对于保护劳动力有着极大意义4）用潜在减寿年数来评价疾病对人群健康影响的程度，能消除死亡者年龄构成的不同对预期寿命损失的影响。应用：1) 用于计算每个病因引起的寿命减少年数，及比较不同原因所致的寿命减少年数2) 用于将某一地区（县）和另一标准地（或省）相比较3) 在卫生事业管理中，作为筛选确定重点卫生问题或重点疾病的指标4) 适用于防治措施效果的评价和卫生政策的分析 8、伤残调整寿命年（DALY）：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年 包括：早死所致的寿命损失年(YLL)和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年(YLD) 应用：1 宏观地认识疾病和控制疾病 2 确定危害严重的主要病种，重点人群，和高发地区，为确定防治重点及研究重点提供重要信息依据3 进行成本效果分析，研究不同病种，不同干预措施挽回一个DALY所需的成本，以求采用最佳干预措施来防治重点疾病四、疾病流行的强度1、散发：指某病在一定地区的发病率呈现历年来的一般水平，且病例间见无明显联系。某单位(地区,人群)发病水平维持历年水平(三年),病例不多.病例在时间和空间上没有明显聚集性.，看不出互相传播,没有明显的共同暴露。 2、流行：指某地区某病发病率明显超过历年的散发发病率水平以下几种情况均称为流行： 一个人群中某段时间内发病明显增多的现象，与过去相比. 未发生过的病发生数例. 常见病，高于过去15年平均发病率35倍.流行发生时，病例之间可以找到明显的联系：互相传播或共同暴露。3、 大流行：指流行的范围广,超过国界、省界的流行。 引起大流行的疾病:天花、流感、霍乱 鼠疫4、暴发： 指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些病人多有相同的传染源或传播途径。 我国艾滋病的流行分三个阶段： 第一阶段（1985-1988）散发期 第二阶段（1989-1994）局部流行期 第三阶段（1995年至今）广泛流行期五、疾病的三间分布：时间分布 地区分布 人群分布1、人群分布特征：年龄，性别，职业，种族和民族，婚姻和家庭状况，社会阶级，行为。2、时间分布特征1 短期波动 ：短期波动的含义与爆发相近，是指在一个局部地区，短时间内突然有很多相同的病人出现2 季节性 ：季节性是指疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象。 严格的季节性：虫媒传染病 季节性升高：夏、秋季肠道病多； 冬、春季呼吸道疾病多。3 周期性 ：周期性是指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。流感每隔1015年出现一次世界性大流行 流脑每隔8-9年大流行一次4 长期趋势（长期变异，长期变动）：是对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的临床表现、发病率、死亡率的变化情况。3、地区分布特征1) 疾病在不同国家及一国内各地区的分布2) 疾病的城乡分布 第三章 描述性研究概念：描述性研究指利用已有的资料或特殊调查的资料，包括实验室检查结果，描述疾病或健康状况在不同时间、地点或人群中的分布特点(三间分布)，为进一步开展分析流行病学研究提供病因或流行因素的线索（1） 现况研究 1、定义：又称横断面研究也称患病率研究，研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系。2、研究目的与应用范围1 掌握目标群体中疾病或健康状况的分布2 提供疾病病因研究的线索 3 确定高危人群 4 评价疾病监测、预防接种等防治措施效果 5 研究特点6 开始时一般不设对照组7 现况研究的特定时间8 在确定因果联系时受到限制9 对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系10 定期重复进行可获得发病率资料3、 研究类型 （1）普查：调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)。 优点： 确定调查对象简单 不仅能准确了解疾病的三间分布，还可以发现人群中该病的全部病例 缺点： 漏查难免 调查质量不易控制 对于患病率低，诊断技术复杂的疾病不宜进行普查（2）抽样调查：调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计 - 总体参数所在范围。 优点： 节省财力、物力和时间 能够增加准确度 提高应答率 缺点： 调查对象的选择比较麻烦 存在抽样误差和系统误差4、现况调查的方法 面访 信访 电话访问 自填式问卷调查 体格检查和实验室检查 网上调查5、现况研究的设计与实施1 明确调查目的和类型2 确定研究对象3 确定样本量和抽样方法4 资料的收集5 资料的整理与分析 6、常见偏倚及其控制 偏 倚： 从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚。产生原因：1 主观选择研究对象2 任意变换抽样方法3 调查对象不合作或因种种原因拒绝参加4 调查到的对象均为幸存者，无法调查死亡者5 回答不准确或回忆不清6 调查偏倚7 测量误差类 型：（1）选择偏倚： 选择性偏倚 、无应答偏倚、 幸存者偏倚（2）信息偏倚： 回忆偏倚、报告偏倚 、测量偏倚偏倚的控制：1 严格遵照抽样方法要求，确保随机化原则2 提高研究对象的依从性和受检率3 正确选择测量工具和检测方法4 培训调查员，统一标准和认识5 做好资料的复查复核工作6 选择正确的统计分析方法，辨析混杂因素7、研究的优点与局限性优点：1 常用抽样调查，结果有较强推广意义2 有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性3 可同时观察多种因素局限性 ：1 难以确定先因后果的时相关系2 不能获得发病率资料3 研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人8、 应 用：1 掌握目标人群中疾病的患病率及其分布2 提供疾病致病因素的线索3 确定高危人群4 对疾病监测、预防接种效果及其他资料的质量评价（2） 生态学研究 1、概念 ：描述性研究的一种，群体的水平上研究某种因素与疾病的关系， 以群体为观察和分析单位，描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病的频率，分析该暴露因素与疾病的关系 。2、目的 ：提供病因线索，产生病因假设评估人群干预措施的效果3、类型 ：（1）生态比较研究： 应用较多的一种方法，最简单的方法，观察不同人群或地区某种疾病的分布，根据疾病分布的差异，提出病因假设。 （2）生态趋势研究 ：连续观察不同人群中某因素平均暴露水平的改变和(或)某种疾病发病率、死亡率变化的关系，了解变动趋势，比较暴露水平变化前后疾病频率的变化情况，判断某因素与某疾病的联系。4、优点：1 经济，出结果快2 提供病因未明疾病的病因线索3 对个体剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法4 适用于研究因素暴露变异范围小，较难测量暴露与疾病的关系5 人群干预措施的评价及估计疾病发展趋势5、局限性：1 出现生态学谬误 2 难以控制混杂因素3 存在多重共线性问题4 难以确定因果联系小结： 现况研究：是流行病学调查研究方法的一种基础性研究方法，现况研究所获得的资料可以使人们于短时间内准确地了解某一人群在特定时间上的某病的流行特征或健康状况，但它不能获得发病率资料，难以确定因果时相关系，具有一定的局限性。生态学：是研究人群与其环境关系的科学，观察单位是人群而不是个体，生态学研究方便易行，分析技巧简单，但在进行生物学推断时难以深入解释，易出现生态学谬误。第四章队列研究1、 基本概念1. 暴露(exposure)接触过某种物质、具备某种特征或处于某种状态。 2. 队列(cohort) 有共同经历或有共同暴露特征的一群人 分为固定队列和动态队列3. 危险因素（risk factor） 泛指能引起某特定不良结局（outcome），或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。二、基本原理根据研究对象是否暴露于某研究因素或其不同水平将研究对象分成暴露组（E）与非暴露（）随访一定时间，比较两组之间所研究结局(outcome)发生率的差异，以分析暴露因素与研究结局之间的关系三、主要特点1 观察法2 设立对照 3 由因到果，符合时间顺序4 确证暴露和结局因果关系四、研究目的5 检验病因假设 ( hypothesis)6 评价预防措施效果 (effect of prevention)7 研究疾病的自然史( natural history of disease)8 新药的上市后监测 9 研究类型五、类型1. 前瞻性队列研究(prospective cohort study) （1）特点1 研究队列的确定是现在(concurrent)2 根据研究对象现在的暴露分组3 需要随访(follow-up)4 结局在将来某时刻出现（2） 优点 1 时间顺序增强了病因推断的可信度2 直接获得暴露与结局资料，结果可信3 能获得发病率 （3）缺点 所需样本量大，花费大，时间长 影响可行性（4）应用条件 1) 明确地检验假设2) 所研究疾病的发生率较高,一般不低于53) 明确规定暴露因素和结局变量4) 可靠的测量手段5) 足够的观察人群和暴露情况6) 能完成随访的人群7) 足够的人、财、物力2、历史性队列研究(historical cohort study）根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组不需要随访，研究开始时结局已出现 （1）优点1 短期内完成资料的收集和分析2 时间顺序仍是由因到果3 省时、省力、出结果快（2）缺点 1) 资料积累时未受到研究者的控制，内容上未必符合要求2) 需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料 3、双向性队列研究(ambispective cohort study) 特点1 研究队列的确定是过去2 根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组3 需要随访4 部分结局可能已出现 六、设计和实施1) 确定研究因素2) 确定研究结局3) 确定研究现场与研究人群4) 确定样本量5) 资料的收集与随访6) 质量控制相对危险度意义1 E发病或死亡的危险是的多少倍2 RR值 暴露的效应 暴露与结局关联强度归因危险度 (Attributable Risk, AR ) 意义3 E与 人群比较，所增加的疾病发生数量4 AR值 暴露因素消除后所减少的疾病数量七、队列研究的优点和缺点优 点1 直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率2 直接估计危险度3 符合时间顺序，验证病因的能力较强4 获得一种暴露与多种结局的关系5 收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚6 可研究疾病的自然史缺点1 不适于发病率很低的疾病的病因研究 2 易发生失访偏倚 3 耗时，耗人力、物力、财力 4 设计要求严密，资料的收集和分析难度较大 5 随访过程中，已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度作业1、 对出院的肝病患者和非肝病患者进行队列研究，追踪观察发生肝癌的结果如下，计算肝癌死亡率、RR、AR、AR%、PAR、PAR%。表1 肝癌死亡的队列研究2、 队列研究主要的优点是什么，具备什么条件可以用队列研究？第五章 病例对照研究 一、基本原理1 以确诊患某种特定疾病的病人作为病例2 以不患该病但具有可比性的个体作为对照3 通过询问、实验室检查或复查病史，搜集既往 危险因素暴露史4 测量并比较两组各因素的暴露比例，经统计学检验该因素与疾病之间是否存在统计学关联二、特点 : 1 回顾性2 由果 因研究3 观察法4 不能验证病因三、类型（1）病例与对照不匹配从设计所规定病例和对照人群中，分别抽取一定量的研究对象 对照组人数病例组人数 选择对照没有特殊规定 （2）病例与对照匹配匹 配/配 比(matching)1） 对照在某些因素或特征上与病例保持一致2）目的 对两组进行比较时排除匹配因素的干扰 3）分 类 频数匹配（成组匹配）匹配因素所占的比例在对照组与病例组一致 个体匹配 以病例和对照个体为单位进行匹配4)匹配法注意事项 1 慎重选择匹配因素 2 可疑病因不作为匹配因素 3 比例一般为1:1，最多不超过1:4 4 避免 “匹配过度（overmatching）”5）匹配的目的a. 提高研究效率 b. 控制混杂因素的作用 四、研究设计与实施1、研究步骤（1） 提出假设（2） 制定研究计划 1） 选择病例与对照比较的方法：用匹配或成组比较法，或两者同时使用如用匹配法，需确定病 例与对照的比例及匹配条2）病例与对照的来源和选择方法，病例的诊断方法3)样本大小的估计4)根据病因假设与研究所具备的条件,确定调查因素的种类,数量及其检测方法,并考虑调查因素中的混杂因素调查表的设计 5）偏倚及质量控制措施 6）调查的实施与期中分析 7)资料整理与分析的方法 8)所需费用的概算 9)人员分工与需要的协作单位（3）收集资料 （4）资料的整理与分析 （5）总结并提出研究报告2、病例与对照的选择 基本原则：代表性，可比性3、 样本含量的估计1 有关参数2 人群中被研究因素的暴露率（exposure rate）3 病例组的暴露率（P1） 4 对照组暴露率（P0）5 RR的近似值 OR值（查阅文献或预调查获得）6 值 7 把握度4、资料的来源与收集方法5、 病例对照研究与队列研究优点与局限性的比较病例对照研究的优点1 特别适用于少见病、罕见病的研究2 省力、省钱、省时间，并易于组织实施3 还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等4 可同时研究多个因素与某种疾病的联系5 对研究对象多无损害 队列研究的优点1 研究者亲自观察资料，信息可靠，回忆偏倚小2 直接计算RR和AR等，反映疾病危险关联的指标3 可证实病因联系4 有助于了解人群疾病的自然史5 分析一因与多种疾病的关系6 样本量大，结果比较稳定 病例对照研究的局限性1 不适于研究暴露比例很低的因素2 选择偏倚难以避免3 暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差4 存在回忆偏倚5 不能测定暴露和非暴露组疾病的率队列研究的局限性1 不适于发病率很低的疾病病因研究2 依从性差，易出现失访偏倚3 耗费人力、物力、财力和时间，组织与后 勤工作亦相当艰巨4 研究设计要求更严密第六章 临床疗效和疾病预后研究临床疗效研究的方法 1、 随机对照试验 （RCT）（1）概念 RCT是将研究人群随机分为试验与对照两组，将研究者所控制的措施给予试验人群后，随访并比较两组人群的结果，以判断措施的效果。 （2）RCT基本特点 1 研究方向是前瞻性的； 2 它是实验法而非观察法； 3 研究对象必须是一个总体人群的随机样本，并在分组时采取严格的随机分配原则； 4 必须设立对照组； 5 必须对实验组施加或减少由研究者所控制的干预措施； 6 使用盲法观察结果（3）RCT实验步骤 1）制订实验计划 2）确定研究人群 3）样本含量的估计 4）设立严格的对照设立对照 目的 消除非实验因素干扰而产生的混杂和偏倚，以便得出正确的结论； 通过对照组可取得研究指标的数据差异，即为研究的实验组提供一个可资比较的基础； 有助于确定治疗的副作用或疾病本身产生的并发症。 设立对照 方式 ：1 安慰剂对照 2 阳性对照 3 交叉对照 4 自身对照 5 互相对照 6 空白对照 7 历史对照 5） 随机分组 随机分组原则 ： 所有对象都有相等的机会被分配到实验组或对照组中，而不受研究者或受试者主观愿望或无意识的客观原因所影响。 随机分组方法 ：简单随机化 区组随机化 分层随机化6）盲法的应用 盲法（blinding或masking）是指使研究对象或研究者不知道研究的分组情况。盲法分类的依据 ：1 研究对象2 医师/观察者3 资料整理分析4 实验设计者盲法的分类： a. 单盲法-研究对象（病人）被盲； 优点 1 避免来自研究对象的偏倚 2 有利于试验的安全性 缺点1 不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素所导致的偏倚。 2 注意事项3 疗效考核尽可能采用客观指标。b. 双盲法-研究对象和医师被盲；优点 减少观察性偏倚。 缺点 1 设计复杂，执行较困难。 2 注意事项 3 试验药的制剂应防止破密； 4 保证研究对象的安全； 5 不适用于危重病人c. 三盲法-研究对象、医师和资料整理分析者被盲； 优点 减少资料分析时产生的偏倚，使研究结果更符合客观情况。 缺点 减弱了对整个科研工作的监督作用，使科研的安全性得不到保证。6） 资料的收集与分析评价指标的选取原则： 1 观察指标应具有相对高的特异性 ； 2 效果指标既能定性又能定量 ； 3 测量方法有较高的真实性和可靠性； 4 易于观察和测量，且易于为受试者接受。确定分析方法 ： 计量资料 ：t 检验 、F（方差）分析、 U检验 计数资料 ：卡方检验、 R（Ridit）检验 、U检验 、Log-Rank 卡方检验（时序检验） RCT的偏倚及其控制： 1) 选择性偏倚 控制严格掌握研究对象的入选标准，并使用随机法 。 2) 测量偏倚 控制仪器和试剂的标准化和操作的规范化3) 干扰和沾染 干扰是指实验组额外地接受了类似试验药物的某种制剂，从而人为地夸大疗效的假象。 沾染是指对照组的患者额外的接受了试验组的药物，从而人为地造成一种夸大对照组疗效的现象。 控制使用盲法，并严格掌握药物的使用和治疗方案。 4) 依从性 临床依从性是指患者执行医疗措施的程度。RCT的不依从性有三种表现： 换组 进入 退出实验设计阶段提高依从性的措施： 1 尽可能缩短研究持续的时间； 2 在水平较高的医院开展研究；3 选择居住地离医院近的病人。4 实验实施阶段提高依从性的措施： 5 充分做好宣传工作，让患者了解研究的重要性； 6 与研究对象保持密切联系，联络感情争取合作； 7 在随访时尽量给病人方便； 8 多提醒研究对象按时服药或定期检查； 9 与病人的家属搞好关系2、 非随机对照试验又称“类实验”； 有对照组但没有随机分配的实验； 没有对照组的实验； 所得研究结果不如RCT的结果可靠。第七章 诊断试验的评价概 念 诊断试验是应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查，以确定或排除疾病的试验方法。意 义1 对诊断试验的应用价值进行科学评估2 为临床医生合理选用诊断试验并解释其结果提供科学依据诊断试验的评价（1） 评价方法 诊断试验的评价就是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”(gold standard)进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。 1、确定“金标准” “金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断金标准方法：活/尸检，手术发现，微生物培养，特殊检查，影像诊断，长期随访的结果2、 选择研究对象3、 样本大小的计算4、 整理评价结果 诊断试验评价四表格诊断性试验 金标准 合计 患 者 非患者阳性真阳性 A假阳性 BR1阴性假阴性 C真阴性 DR2合计 C1 C2 N（2） 评价诊断试验的指标 真实性 可靠性 收益1、 真实性(validity,效度)指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性灵敏度: 即实际有病而按该诊断试验的标准被正确地判为有病的百分比 反映诊断试验发现病人的能力特异度： 即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比 反映诊断试验确定非病人的能力 假阴性率 又称漏诊率或第类错误 指实际有病，根据诊断试验被确定为无病的百分比 反映的是诊断试验漏诊病人的情况假阳性率 又称误诊率或第类错误 即实际无病，但根据诊断被判为有病的百分比 反映的是诊断试验误诊病人的情况正确指数 也称约登指数 是灵敏度与特异度之和减去1 表示诊断方法发现真正病人与非病人的总能力 范围在01之间 指数越大，其真实性越高似然比 属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一诊断试验结果的概率 与无病者得出这一概率的比值 该指标全面反映了诊断试验的诊断价值，非常稳定 计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响 阳性似然比 是诊断结果的真阳性率与假阳性率之比 该指标反映了诊断试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数 比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大 阴性似然比 诊断结果的假阴性率与真阴性率之比 该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数 比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大预测值(predictive value) 反映应用诊断结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标阳性预测值(positive predictive value, PPV) 指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例阴性预测值(negative predictive value, NPV) 指诊断试验阴性者不患目标疾病的可能性 2、可靠性 (reliability) 也称信度、精确度(precision)或可重复性(repeatability) 指在相同条件下用同一诊断试验对同一受试者重复操作时获得相同结果的稳定程度 1) 标准差和变异系数(CV) 2) 符合率(agreement/consistency rate)与Kappa值3) 影响诊断试验可靠性的因素4) 受试对象生物学变异 5) 观察者6) 实验室条件3、 提高诊断试验效率的方法 1. 选择高危人群2. 选用高灵敏度的试验3. 采用联合试验 在实施诊断时，可采用多项诊断试验检查同一受试对象，以提高诊断试验的灵敏度或特异度，增加诊断效率，这种方式称为联合试验。串联 : 全部诊断试验结果均为阳性者才定为阳性 可以提高特异度并联 : 全部诊断试验中，任何一项诊断试验结果阳性就可 定为阳性。 可以提高灵敏度第八章 病因与病因推断1、必需病因(necessary cause)：如果缺乏某因素即不会引起某疾病，则该因素被称为该病的必需病因。绝大多数的传染病、地方病和职业病都有一个比较明确的必需病因；而大多数的慢性非传染病目前尚未发现他们的必需病因，这类疾病可能不存在一个必需病因，或者它的必需病因隐藏较深，尚有待进一步探讨2、充分病因(sufficient cause)：如果有某因素存在，随之必然有某病发生，则该因素为该病的充分病因。对充分病因的理解，必需明确以下三点：对绝大多数疾病而言，充分病因的组成因素不是一个，而是一组。对大多数疾病而言，其充分病因目前并未完全明了，一般只证实或初步证实了充分病因中的一个或几个因素。目前认为大多数的慢性非传染性疾病，其充分病因不止一个，有的可能有多个充分病因，各充分病因的组成因素可能不同，因而这些疾病就可能没有必需病因。3、充分病因的局限性 充分病因几乎是不存在的，牵强的例子造成病因和疾病结果几乎是一回事（因果同一），失去了因果关系的意义。4、必要病因的局限性 传染病的特定病原体为必要病因。 对于一般的慢性病，从字面或定义上，我们不可能得到“必要病因”的启示。 对某些按“病因”分类的慢性病，可知道它们的必要病因。 如“血管性痴呆”，脑血管病变就是它的必要病因 5、疾病发生的基本条件 致病因子（生物、化学、物理性致病因子），宿主（遗传、免疫状况、年龄、性别、种族、生理状态、行为因素、性格及精神状态等）和环境（自然、社会环境），简称三要素6、病因研究一般步骤 建立假说检验假说证实假说因果推断1.） 提出病因假设 描述性研究方法2、）验证病因假设 实验性研究、观察性研究(主要是分析性研究）、发病机理的研究7、因果关联的推断1、）统计学关联（ association）虚假联系(spurious association)：即由偏倚所导致的联系。 间接联系(indirect association)：由于两事件的发生都与另外一种因素有关，从而导致两事件之间出现统计学联系。2）、因果关联 (causal association)有时间先后的、有生物学机制的、排除了各种偏倚的相关关系。对预防工作者而言，重要的不是找到疾病的直接病因，而是发现并阻断病因链上的任一环节。3）、因果推断的标准 1 关联的时间顺序2 关联的强度：OR（病例对照研究），RR（队列研究）剂量-反应关系，生态学相关3 关联的可重复性（一致性）4 联系的特异性5 剂量-反应关系6 暴露与疾病分布的一致性7 实验证据：现场人群试验，临床试验，基础医学实验8 关联的合理性第十章 传染病流行病学一、传染病流行病学 （infectious disease epidemiology）主要研究传染病在人群中发生、流行过程及影响流行过程的因素，并制定预防、控制和消灭传染病的对策与措施。二、传染病流行过程 传染源 传播途径 人群易感性1、传染过程： 传染病在人群中发生流行的过程，即病原体从感染者排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。 感染谱：指机体感染了病原体后，经过传染过程，所表现出的轻重不等的临床表现。1. ）以隐性感染为主 “冰山现象” eg:脊灰、乙脑、流脑、AIDS 2.） 以显性感染为主 麻疹、水痘 3. ）大部分以死亡为结局 狂犬病以隐性感染为主的传染病，仅有小部分感染者有明显临床征象出现，如同冰山外露于海面的尖顶部分，而绝大部分感染者在临床上无法观察到，如同隐于海平面下的庞大山体。此种感染状态称为“冰山”现象。2、传染源（source of infection） 指体内病原体生存、繁殖并能排出病原体的人或动物，包括传染病的病人、病原携带者和受感染的动物。（1）病人作为传染源分为：潜伏期、临床症状期、恢复期潜伏期的流行病学意义及用途：1 判断患者受感染时间, 追踪传染源，查明传播途径2 确定接触者的留验、检疫和医学观察期限3 确定免疫接种时间4 评价预防措施效果5 潜伏期长短还可影响流行特征（2）病原携带者（carrier） 指没有任何临床症状但能排出病原体的人。带菌者、带毒者和带虫者统称为病原携带者。 包括：潜伏期病原携带者， 恢复期病原携带者， 健康病原携带者（3） 受感染的动物作为传染源 人类罹患以动物为传染源的疾病，统称为动物性传染病（zoonosis），又称人畜共患病。 3、 传播途径 指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外界环境中所经历的全过程。传染病可通过一种或多种途径传播。空气传播 流感、肺结核经水传播 霍乱、血吸虫食物传播