西医综合外科学

阿米巴与细菌性肝脓肿,Pyogenic Abscess继发于胆道感染或其他化脓性疾病起病急、全身脓毒血症症状明显较小，常为多发黄白色，菌培养()白细胞计数及中性粒细胞数可明显增加，血培养(+) 无特殊抗阿米巴无效,Amebic Abscess病史：继发于阿米巴痢疾症状：发病慢、病程长，可有不规则发热脓肿：较大，常为右叶单发脓液：棕褐色，无臭味，可找到滋养体， 菌培养(-)化验：血：嗜酸性粒细胞计数可增加，血培养(-)，血清阿米巴抗体(+)便：可找到滋养体诊断性药物治疗：抗阿米巴有效（灭滴灵）,*最主要的临床鉴别依据是：脓肿穿刺,阿米巴性肝脓肿的特点中，下列哪项是错误的：A、 是肠道阿米巴感染的并发症 B、 白细胞计数可增加 C、 部分病人粪便中可找到阿米巴滋养体 D、 脓液大多为棕褐色，无臭味 E、 脓肿较小，常为多发性解析：脓肿较小，常为多发性的是：细菌性肝脓肿,男性，36岁，持续低热，右季肋部隐痛2个月，消瘦。肝脏下缘位于右肋弓下约3cm，轻度压痛。超声检查发现肝右叶有一直径为8cm液性暗区，穿刺抽出棕褐色较稀薄脓液。最主要治疗是：A. 立即切开引流 B. 全身应用甲硝唑，反复穿刺抽脓C. 大量应用抗生素 D. 选择性肝动脉插管注药E. 限期手术切除病灶,男性，45岁，突起畏寒、发热，右上腹胀痛。查体：体温3940，呈弛张热型，右上腹压痛伴肌紧张。血常规：白细胞增高，明显核左移。胸腹透视：右膈抬高，活动受限。超声波检查：肝区有液平。首先考虑为：A肝癌B细菌性肝脓肿C阿米巴性肝脓肿D胆道感染E膈下脓肿记忆口诀：冷烧肝大与压痛；全身中毒症状重；横膈运动差；超声检查有液平。,男，60岁，寒战伴高热肝区疼痛15天，腹部CT提示肝内2个脓肿，最大直径达6cm，体温每日高达39.8C，其治疗方法因首选： AB超引导下脓肿穿刺置管引流B右半肝切除C脓腔内注入抗生素D全身大剂量应用抗生素E继续支持治疗。解析：病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除；多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流或B超引导下脓肿穿刺置管引流。,男性，70岁。1年前因壶腹癌行Whipple手术，手术恢复好。近2月来反复发热，伴寒战，最高体温达39.5度，WBC15109/L，血清ALT 121U/L，Tbil 58mol/L，CT示肝内多发直径12cm低密度灶，边缘强化明显。114.下列拟诊中可能性最大的是A.肝转移癌B.急性胆管炎C.急性肝炎D.多发性肝脓肿参考答案：D,115.发生上述情况的原因是A.肿瘤复发转移B.胆肠吻合口狭窄C.手术时输血感染D.免疫功能低下参考答案：B,（一）病因（1）犬绦虫（棘球绦虫）的囊状幼虫寄生在肝脏所致。（2）细粒棘球蚴为主，大部分蚴被阻留在肝内（肝棘球蚴病）， 少部分被阻留在肺（CT表现： “水上浮莲”征）。 （二）临床表现和并发症（1）肝包虫病破入胆道：腹痛、黄疸、荨麻疹 （三联症）（2）先天性胆管扩张症：腹痛、黄疸、腹部包块（三联症）（3）胆道出血：腹痛、黄疸、胃肠道出血（三联症）（三）诊断（1）Casoni试验 (包虫囊液皮内试验)：(+)（2）严禁诊断性穿刺（破入腹腔引起过敏性休克） （四）最常用的治疗方法：内囊摘除术,肝包虫病,胆道疾病,放管： 支撑引流拔管：术后2周拔管拔管条件：夹管24小时，无腹痛 发热 黄疸看管： 造影剂有无外漏胆总管下端通畅情况结石有无残留有残余结石需延后至6周以后,T管引流,09-178、总胆管探查后放置T管的原因有：A、减低胆管内的压力有利于胆管切口愈合B、等待探查后乳头部的炎症消退C、有助于消化功能恢复D、便于经窦道取出残余结石,胆石病,胆石病 (1)胆固醇结石：主要发生于胆囊内。胆固醇不溶于水而溶于胆汁。当胆盐的肝肠循环被破坏，胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。 (2)胆色素结石：主要发生于胆管内，常与胆道感染有关。胆红素在肝内与葡萄糖醛酸结合，结合胆红素为可溶性。当胆道感染时，大肠杆菌所产生的6-葡萄糖醛酸酶将结合性胆红素水解成为非结合性胆红素，易聚结析出与钙结合形成胆红素钙，促发胆色素结石形成。 (3)混合性结石：X线检查常显影。,胆固醇结石：呈黄色，形状可呈圆形。质硬，剖面呈放射性条纹状。胆色素结石：呈棕黑色，形状可呈粒状。易碎，剖面呈层状。,胆囊结石继发胆囊炎的临床表现：病史：进食油腻食物后出现右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，向右肩背部放射，可伴恶心、呕吐等消化道症状。查体：urphy征阳性。检查：首选B超（胆囊炎-胆囊壁增厚）胆总管结石继发胆管炎的Charcot三联症：腹痛、寒颤高热、黄疸急性化脓性梗阻性胆管炎（AOSC）的Reynolds五联症 ： 腹痛、寒颤高热、黄疸 + 休克、神经精神症状+WBC高、血小板低注：胆绞痛病因未明不止痛，即便止痛不用吗啡（奥狄氏括约肌痉挛）。,超声检查：胆囊结石首选检查方法，强回声光团伴声影，随体位移动。,胆囊结石（Cholecystolithiasis）,胆囊结石的治疗：有症状和/或并发症的胆囊结石首选胆囊切除无症状的胆囊结石 多数情况下随诊观察 下列情况考虑手术 口服胆囊造影不显影或合并胆囊瓷化 结石大，直径超过2-3cm 合并糖尿病 老年人或有心肺功能障碍者,2013-176.胆囊切除手术的适应证是：（BCD）A.年轻人无并发症状B.胆囊结石大于2cmC.胆囊积水D.胆囊结石合并糖尿病,适应症：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉 禁忌症： 怀疑胆囊癌变者 合并原发性胆管结石和胆管狭窄者 腹腔内感染、腹膜炎、广泛粘连者 胆肠瘘 合并妊娠 门静脉高压症 Mirizzi综合征-胆胆瘘 出凝血异常和严重心肺疾病 不能耐受气腹 注：恶性息肉 50岁、单发、1cm 、生长迅速、不规则、胆囊结石,腹腔镜胆囊切除术（Laparposcopic Cholecystectomy，LC）,Mirizzi综合征：肝总管狭窄、胆囊胆管瘘；反复发生胆囊炎胆管炎和梗阻性黄疸；胆囊管肝总管平行是发病的重要条件。,女性，38岁。间歇性右上腹疼痛3年。今日进食油腻食物后再次诱发右上腹部阵发性绞痛，伴恶心呕吐，继之发热，疼痛向右肩背部放射。既往无心肺疾病。查体：体温39.2度。皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛、反跳痛明显。1、目前，首先要做的检查是：A、肝功能检查B、血、尿淀粉酶检查C、血培养+药敏D、B超检查E、腹腔穿刺,2、根据患者情况，最可能的诊断是：A、急性胰腺炎 B、消化性溃疡穿孔C、急性结石性胆囊炎D、急性梗阻性化脓性胆管炎 E、泌尿系结石,3、诊断明确后，宜采取的治疗措施是：A、口服消石利胆片即可B、应用抗生素，1个月以后择期胆囊切除术C、应用抗生素，3天后施行胆囊切除术D、急诊施行胆囊切除术 E、急诊施行胆囊造瘘术解析：急性结石性胆囊炎诊断明确，如果出现局部腹膜刺激征，说明炎症较重，局部有渗出，而超过72小时，由于局部组织水肿严重，胆囊三角区解剖不清，手术难度高，术后并发症多，故应尽可能保守治疗。,胆囊切除术， 胆管探查，T管引流术指征：曾有梗阻性黄疸史胆总管增粗(直径1cm)术中扪到胆总管内有结石术中胆管造影显示胆管结石术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、 血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒,胆总管切开取石,！胆囊结石的临床表现有:A：厌油腻食B：右上腹阵发性绞痛C：寒战高热D：黄疸明显！LC的适应征有:A：胆囊结石B：Mirizzi综合征C：疑有胆囊癌D：胆囊息肉,女，35岁，反复发作右上腹痛5年，再伴发黄疸3天，B超示胆囊内强光团伴声影，胆总管0.8cm。1最可能的诊断是：A慢性胆囊炎急性发作B慢性胆囊炎C胆囊结石，胆总管继发结石D胆囊癌E胆管癌,2最合适的处理是：A口服溶石药物B腹腔镜下胆囊切除C胆囊切除术D胆囊造瘘术E胆囊切除术+胆总管探查术3术中哪种情况下应行胆囊造瘘术？A胆囊管结石嵌顿，胆总管可扪及结石B胆囊炎症重，肝门部水肿解剖不清C胆囊壁肥厚，胆囊管细长D胆囊炎症水肿，胆总管明显扩张E胆囊颈部结石嵌顿致胆囊胆总管内瘘,女性，35岁，反复发作右上腹痛伴寒战、发热4年，3天前再次出现同样症状。查体：体温40.5，脉搏130次/分，血压62/46 mmHg，嗜睡，巩膜黄染，右上腹压痛及肌紧张，肝区叩痛明显。115该患者可能出现的血常规化验结果是：A白细胞总数升高，中性粒细胞比例下降 B白细胞总数下降，中性粒细胞比例下降C白细胞总数升高，血小板计数下降D白细胞总数下降，血小板计数升高,116对该患者最可能的诊断是：A重症胆管炎、肝内外胆管结石 B化脓性胆囊炎C肝脓肿 D重症胰腺炎117经输液扩容及应用血管活性药物后，病情无明显好转，在手术前还应采取的主要措施是：A加大升压药剂量 B更换有效抗生素C加快输液 D纠正酸中毒,女性，82岁，上腹痛、尿黄1周，1天来寒战、高热。有高血压、糖尿病病史，药物控制，半年前心肌梗死。查体：T 39.5度，P 120次/分，BP 96/82mmHg，神志淡漠，皮肤、巩膜黄染，右上腹部压痛，Hb 115g/L,WBC22109/L。B超提示肝内外胆管扩张，胆囊增大，总胆管远端显示不清。116.此病状最符合A.Charcot三联征B.Reynolds五联征C.Whipple 三联征D.Grey-Tumer征参考答案：B,117.下列治疗方法中不宜采取的是A.ENBDB.急诊探查总胆管并引流C.PTCDD.先保守治疗，待休克纠正后手术参考答案：D,肝内胆管结石的特征有：A 多发于左外叶及右后叶（干扰项-右肝）B 常同时有肝外胆管结石C 单侧胆管阻塞可无黄疸 D 多表现为肝区和胸背部疼痛E 属原发性胆管结石,右后叶结石,左外叶结石,原发性肝内胆管结石好发部位,A门静脉炎 B细菌性肝脓肿C两者均可 D两者均不可1、急性阑尾炎时可并发 C2、急性化脓性胆管炎时可并发B解析：1、急性阑尾炎-门静脉炎-细菌性肝脓肿入肝的品字（胆管-右前、肝动脉-左前、门静脉-后） 2、急性化脓性胆管炎-细菌性肝脓肿入肝的品字（胆管-右前、肝动脉-左前、门静脉-后）,A急性胆囊炎 B肝内胆管结石 C胆囊癌 D肝脓肿1、上述疾病中，一般无发热症状的是 C2、上述疾病中，一般转氨酶不升高的是 C解析：1、发热-感染性疾病：急性胆囊炎、肝内胆管结石、肝脓肿2、转氨酶升高-累及肝实质：急性胆囊炎、肝内胆管结石、肝脓肿,2010-176.尿石症与胆石症的共同点有： A、结石含一定数量的钙B、钙代谢异常 C、发病率与地域有关 D、可用体外碎石法治疗,解析：A、结石均含一定数量的钙B、胆-胆汁酸代谢；肾-甲旁亢，钙磷代谢C、胆(食)-西北地区高发；肾（水）-南北 （一方水土养育一方人）D、胆-LC；肾-ESWL,胆 管 癌,定义：发生在左、右肝管+肝总管（胆囊不大）至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤1.上段胆管癌：肝门部胆管癌（Klatskin瘤）左右肝管至胆囊管开口以上【左右肝管+肝总管】5075%2.中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘的胆总管 1025%3.下段胆管癌：位于十二指肠上缘至十二指肠乳头的胆总管 1020%,上段胆管癌,型：肿瘤位于肝总管，未侵犯左右肝管汇合部型：肿瘤侵犯汇合部，未侵犯左右肝管a型：已侵犯右肝管b型：已侵犯左肝管型：同时侵犯左右肝管,上段胆管癌,胆管癌,扩散方式：主要沿胆管向上下浸润 肿瘤标志物：CA19-9（胰头癌）临床表现：梗阻性黄疸表现，OB+影像学检查：首选B超，首选确诊MRCP治疗：手术切除肿瘤是主要的治疗手段。上段胆管癌必须清除肝十二指肠韧带内除肝动脉、门静脉以外所有的淋巴结和结缔组织（肝十二指肠韧带脉络化）。,胆管空肠Roux-en-Y吻合,女性，57岁。1月以来发现皮肤巩膜逐渐变黄，近一周更加明显。无腹痛、寒战、发热。既往无乙肝病史。查体：皮肤巩膜黄染、全腹软、无压痛。B超检查：胆囊萎缩，肝内胆管扩张，胆总管直径0.4cm。化验：血清AFP 25ug/L。1、根据患者病史、体征、结合B超检查结果，可能的诊断是：A、原发性肝细胞癌B、胆管癌C、胆总管结石D、胰头癌E、胆道蛔虫症,2、病变的具体解破部位可能是：A、肝右前叶 B、胰腺头部C、胆总管下段 D、胆总管中段E、肝门部胆管3、为了进一步明确诊断，还需要补充的最适合的检查是：A、选择性肝动脉造影B、静脉胆道造影C、MRCP D、放射性核素肝胆显影E、上腹部X线平片,胆囊体、底部癌,胆囊癌的Nevin分期： I期：粘膜内原位癌；期：粘膜和肌层；期：胆囊全层；期：胆囊全层和周围淋巴结；期：转移至肝和其它器官。,2013-86.下列胆囊疾病中，与胆囊癌发病无关的是A.胆囊结石2cmB.“瓷化”胆囊C.胆囊腺瘤D.胆囊胆固醇息肉参考答案：D,治疗：首选手术切除NevinI期：单纯胆囊切除 Nevin、期： 胆囊癌根治术：胆囊+距离其2cm肝楔形切除+胆囊引流区域的淋巴结清扫Nevin期：姑息性手术（PTCD）,胆囊体、底部癌,2010-80男性，75岁，总胆管结石行ERCP和EST取石术后3小时，出现上腹痛并恶心、呕吐，剑突下压痛。最可能的诊断是A.急性胰腺炎B.急性胆囊炎C.急性胆管炎D.急性乳头炎,经内镜十二指肠乳头切开取石术,患者，男，75岁，7天前因胆囊多发小结石行腹腔镜胆囊切除术，近2日来发现巩膜黄染。2009-111、患者出现黄疸最可能的原因是：CA、术中胆总管损伤B、胆管水肿狭窄C、胆囊内结石手术时落入总胆管D、甲型肝炎,2009-112、此时最好的处理方法是 AA、ERCP加EST取石B、开腹胆总管探查C、消炎利胆治疗D、保肝治疗,解析：病变由肿瘤引起的胆总管下段梗阻：PTCD引流减黄胆囊已经切除，结石嵌顿于壶腹部引起的急性梗阻性化脓性胆管炎： ERCP+EST取石,女性，40岁。反复发作右上腹痛2年入院。查体：皮肤巩膜无黄染，右上腹深压痛，Murphy征阴性。B超检查：胆囊壁无增厚（注：3mm算增厚），大小正常，胆囊内可见多个小结石，胆总管直径1.0cm，下端显示不清。既往有胰腺炎病史。1、根据患者病史、体征，结合B超检查结果，“胆囊结石”诊断明确，但仍需除外的最有可能的其他疾病为：A、胆管下段癌 B、胰头癌C、缩窄性Vater乳头炎 D、胆总管结石 E、胆道蛔虫症解析：患者诊断胆囊结石明确，但B超提示胆囊内可见多个小结石，且胆总管直径1.0cm，下端显示不清，故不能除外“继发性胆总管下段结石”可能。,2、为此，还需要补充的最适合的检查是：A、CT扫描 B、静脉胆道造影C、ERCP D、肝肾功能检查E、X线胸片、心电图检查3、经检查胆总管未发现异常。根据患者情况，较适宜的治疗方案是：A、中药排石 B、胆囊切开取石术C、开腹胆囊切除术 D、腹腔镜胆囊切除术E、开腹胆囊切除、胆总管探查、T管引流术,A、最常见的病因：胆道感染B、Oddi括约肌功能完整者常呈：周期性（1-2周）发作C、诊断首选：经皮选择性肝A造影D、一般先采取非手术治疗,胆道出血,有关肝内胆道出血，下列不正确的是：A、剧烈的上腹部绞痛B、畏寒、发热、黄疸C、呕血、便血D、因出血量大，常引起休克E、治疗一般先采用非手术治疗解析：胃十二指肠溃疡出血，一次出血量常为：右侧（因被前方右髂总动脉压迫所致）。,股青肿,全下肢深静脉血栓形成（混合型）同时引起动脉强烈痉挛，即形成股青肿。（1）患肢广泛水肿，皮肤紧张发亮呈紫绀、起泡，足背和胫后动脉搏动消失（2）患者可有高热及休克（3）患肢出现坏疽。,检查：静脉造影：准确性最高，诊断金标准；有创，不可重复。 彩色多普勒超声：诊断首选；无创，可重复。治疗：非手术治疗：一般处理（患肢制动：而早下地活动可预防下肢血栓，抬高患肢：而动脉阻塞性疾病，抬高患肢疼痛加重；下垂患肢疼痛缓解）；尿激酶溶栓治疗（病程不超过72h）。手术治疗：原发性髂股静脉血栓形成，病期不超过48h：Fogarty球囊导管取栓术。,患者，男，60岁。10天前行胃癌根治术，近3天来体温38左右，胸片正常，尿常规未见异常，腹部伤口愈合好，已拆线，上腹部B超未见积液，查体发现左小腿微肿，腓肠肌有压痛。1、可能的诊断是：A、左下肢肌筋膜炎 B、左膝关节炎 C、左下肢深静脉血栓形成 D、左下肢浅静脉炎2、对该患者不宜采取的措施是：A、抬高患肢B、抗凝 C、手术取栓D、多做下肢运动,患妇，28岁，足月顺产后二周开始下床活动，觉左下肢痛。肿胀，左下肢皮肤略发绀，皮温高，表浅静脉曲张，沿左股静脉走行区有明显压痛，应考虑：A.血栓性股静脉炎B.血栓性大隐静脉炎C.局限性股深静脉血栓形成D.左髂股静脉血栓形成,大隐静脉曲张,Trendelenburg试验是测定：大隐静脉瓣膜功能下肢深静脉血栓形成可有：Perthes试验阳性用于损伤性动静脉瘘诊断的是：Branham征,Pratt试验可了解:深静脉交通支瓣膜的状况急性下肢动脉栓塞可有： 5“P”表现,疼痛（Pain) 苍白（Pallor)无脉(Pulselessness)感觉异常（Paresthesia) 麻痹(Paralysis),女性，42 岁，售货员，右下肢静脉迂曲、扩张8 年，长时间站立有小腿酸胀，可凹性浮肿，近年来常有小腿皮肤痰痒，色素沉着，检查Trendelenburg 试验（+）、Perthes 试验（-）。 初步诊断是 (A)A.原发性下肢V曲张 B.原发性下肢深V瓣膜功能不全C.下肢栓塞性浅V炎 D.周围型下肢深V血栓形成,静脉系统的检查 Trendelenburg试验 Perthes试验 Pratt试验,A.大隐静脉瓣膜功能不全B.交通静脉瓣膜功能不全 C.深部静脉堵塞（扑氏试验）D.小隐静脉瓣膜功能不全 1. 仰卧，抬高下肢使静脉排空，大腿根部上止血带。站立，释放止血带后10秒钟内，出现自上而下的静脉充盈：A2.大腿部上止血带。运动后浅静脉曲张更明显：C,下肢V曲张手术疗法：大隐V高位结扎，主干V剥除，尽可能结扎剥除V分支,血管外科视诊！动脉闭塞性疾患肤色变化规律：运动及抬高苍白-下垂潮红-青紫-平放正常/略显苍白！血管痉挛性疾患(雷诺氏病)肤色变化规律：苍白-青紫-潮红-正常,答案：C,原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全,顺行造影：深静脉通畅、扩张，呈直筒状逆行造影（股静脉注入造影剂）：级少许造影剂逆流，不超过大腿近端；级造影剂逆流，达膝；级造影剂逆流，达膝下；级造影剂逆流，直达踝部。* 记忆口诀：不腿，膝，下，踝,结直肠及肛管疾病,下面都是供应直肠的动脉主要来自于4支动脉，除了： A肛门动脉 B直肠上动脉 C直肠下动脉 D髂外动脉 E骶中动脉,下列各项中，除哪项外，均参与肛管直肠环的构成，手术时切断该环将引起肛门失禁（4块肌肉）：A肛门内括约肌 B直肠纵肌 C外括约肌皮下部 D耻骨直肠肌 E外括约肌深、浅二部,检查直肠肛管的最常用体位是：膝胸位 直肠肛管手术的最常用体位是：截石位 肛门脱垂的最常用体位是：蹲位,查体,痔 疮好发部位：好发于截石位3、7、11点症状：（1）便血：I、II度内痔，无痛性间歇性便后滴鲜血（2）脱垂：III、IV度内痔体征：内痔一般直肠指检摸不到，但直肠指检可排除直肠癌。血栓性外痔：肛周突发剧痛，可见暗紫色长条圆形肿物。,痔 疮治疗：注射硬化剂治疗：出血的I、II度内痔PPH（吻合器痔上粘膜环切钉合术）：通过管状吻合器环形切除距离齿状线2cm以上的直肠粘膜2cm，使下移的肛垫上移；脱垂的III、IV度内痔。血栓性外痔剥离术；混合痔可行外痔剥离、内痔结扎术。,好发部位：好发于截石位6点症状：（1）便血：鲜血（2）便秘（3）便痛：周期性，便时-缓解-便后剧痛（内括约肌痉挛）体征：肛裂三联征：前哨痔、肛裂、肛乳头肥大记忆口诀：“前列腺肥大”治疗：（1）扩肛法：适用于早期肛裂。（2）切开疗法：适用于陈旧性肛裂。（3）纵切横缝法：适用于陈旧性肛裂伴有肛管狭窄。,肛裂,内痔,11,7,3,肛周暗紫色长条圆形肿物,A、无痛性间歇性排便后滴鲜血或有肉样物脱出B、感觉肛门处潮湿不洁、伴瘙痒不适C、肛周暗紫色长条圆形肿物，并可触及明显的血栓块D、周期性疼痛、便秘、便鲜血1、内痔：A2、外痔：B3、血栓性外痔：C4、肛裂：D,（2012、116-117题共用题干）男性，35岁，肛周持续性剧烈疼痛2天，局部有肿物突出，无便血。查体：肛周1.0cm，直径的肿物，呈暗紫色，表面光滑，水肿，质硬有触痛。116.该患者最可能的诊断是：D A.肛裂前哨痔 B.直肠肛管黑色素瘤 C.内痔脱出嵌顿 D.血栓性外痔117.对该患者正确的处理方法是：C A.肿物切除活检 B.肿物还纳 C.剥离痔内血栓 D.胶圈套扎,1、肛门周围局部持续性跳痛，排便时加重: 肛门周围脓肿（最常见）2、肛门周围局部从持续性胀痛，逐渐加重 继而为持续性跳痛，排便时加重，可有排尿困难，里急后重；全身感染症状: 坐骨肛管间隙脓肿3、全身感染症状显著而局部症状体征不明显: 骨盆直肠间隙脓肿,直肠肛管周围脓肿,患者，男，32岁。1周来发热伴会阴部疼痛，逐渐加重，大便有里急后重感，且排尿困难，直肠指诊因疼痛不合作未能进行，白细胞17.5109L。最可能的诊断是：A急性膀胱炎B肛旁脓肿C血栓性外痔D坐骨直肠窝脓肿,A.肛管括约肌间型最常见；肛管括约肌外型最少见。B.低位单纯性肛瘘（外括约肌深部以下）：肛瘘切除 （不受括约肌控制）。 高位单纯性肛瘘（外括约肌深部以上）：挂线疗法 （防止被切断的肛管直肠环回缩引起的肛门失禁）。,肛瘘,男，32岁。反复发作肛门胀痛伴畏寒、发热2个月。症状逐渐加重，排尿不适，肛门旁出现局部红肿疼痛，继之破溃流出脓液。确保疗效的关键步骤是：A. 瘘管切开，形成敞开的创面B. 抗感染治疗后手术C. 首先充分扩肛D. 明确破溃外口和内口的位置E. 1:5000高锰酸钾溶液坐浴,肛门疾患中可便鲜血的有：,A、肛瘘B、肛裂C、内痔D、外痔,A、肛瘘：慢性炎症所致（WBC） 慢性化脓性炎症所致肛周瘘管形成 B、肛裂：肛门皮肤裂伤（RBC） C、内痔：齿状线上柱状上皮 D、外痔：齿状线下鳞状上皮,（1）演变：正常粘膜-直肠绒毛状腺瘤-直肠癌（2）大体分型：溃疡型：直肠（3）转移途径：直接浸润：纵向（2cm），环周（一圈1.5-2y），深层（上段直肠癌穿透浆膜）淋巴转移：最主要的途径血行转移：肝种植播散,直肠癌,1、Dukes分期： A期 仅限于肠壁内未穿出深肌层，无淋巴结转移 B期 癌肿侵犯浆膜层或浆膜外，无淋巴结转移 C期 有淋巴结转移： C1期：结肠壁及结肠旁淋巴结转移； C2期：系膜及系膜根部淋巴结转移 D期 远处转移2、预后（根治术后）：DukesA,B,C期5年生存率分别为80%，65%，30%,Dukes分期与预后,结肠癌Dukes分期,Carcinoma in situ,Middle layer tissue,Beyond colon wall,lymph nodes,Liver-lung metastases,T,T,T,T,N,N,N,M,下列关于结肠患者术前准备的叙述，错误的是：A 术前2日进流食B 术前12-24h行肠道灌洗C 口服泻药和肠道抗生素D 抗肿瘤药物灌肠注：1.术前准备：术前2日进流食+肠道排空（灌肠+口服泻药）+口服肠道抗生素。(术前4点)2.术中：肠腔化疗，灌注5-FU。(术中1点）,患者，75岁。肠梗阻5天急行手术探查，术中发现结肠脾曲癌致结肠梗阻，无转移征像，横结肠扩张、水肿。恰当的手术方式是AA横结肠造口术、二期左半结肠切除B左半结肠切除、横结肠乙状结肠吻合术 C肿瘤切除、横结肠造口术 D横结肠、乙状结肠侧侧吻合术,解析：右侧中毒（+肿块）、肠腔大，粪便较稀、肿块型、1期切除病变左侧梗阻（+血便）、肠腔小，粪便粘稠成型、浸润型、1期造瘘（肠壁水肿），2期切除病变,A、贫血、乏力、腹部肿块B、肠梗阻、排便习惯与粪便性状改变C、两组均有D、两组均无1、右侧结肠癌常有的临床表现：A、贫血、乏力、腹部肿块2、左侧结肠癌常有的临床表现：B、肠梗阻、排便习惯与粪便性状改变（最早出现的症状，腹泻、便秘、便血）,A排便习惯改变B腹部不适、食欲不振C低热、盗汗D肠梗阻E腹痛、腹泻1、结肠癌的早期表现是：A2、结肠癌的晚期表现是：D,A. 小肠肿瘤B. 升结肠癌C. 溃疡性结肠炎D. 降结肠癌E. 克罗恩病1. 男，62岁。腹胀、右下腹部隐痛6个月。阵发性隐痛，乏力，消瘦，近3个月贫血，首先应考虑的诊断是：B2. 女，24岁。腹痛、腹泻，便秘交替2年。便无脓血和黏液。近1年来消瘦、乏力、贫血。下午有时低热。首先考虑的诊断是：E,（4）临床表现：1. 直肠刺激症状： 便频而少，排便习惯改变；伴下坠感，伴里急后重。2. 癌肿破溃感染症状： 大便表面带血（最常见），粘液脓血便。3. 肠壁狭窄症状： 大便变形变细，严重时出现低位肠梗阻的症状。（5）诊断：1. 直肠指检：首选（阳性率70%）。2. 结肠镜检查：确诊。3. 影像学检查：MRI（影像学确诊首选）。,直肠癌,（6）手术治疗：1.经腹直肠癌前切除术（Dixon）：适用距齿状线5cm以上的直肠癌，远端切缘距癌肿下缘2cm以上，直肠在腹腔内与乙状结肠吻合。2.腹会阴联合切除，永久性乙状结肠造口术（Miles）： 适用距齿状线5cm以内的直肠癌。,直肠癌,3. 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭（Hartmann）：适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。 全直肠系膜切除术 (TME) ：直视下准确地沿盆腔脏、壁层筋膜之间平面锐性分离，将左右腹下N内侧的脏层筋膜，及其包裹的恶性肿瘤和直肠系膜（直肠周围的脂肪、血管、淋巴及连接组织 ）完全切除，直至肛提肌水平；直肠癌系膜切除范围达原发肿瘤远端5cm。,直肠癌,（7）综合治疗：1. 辅助放、化疗： 上段直肠癌（腹膜反折以上有浆膜）-辅助化疗； 下段直肠癌（腹膜反折以下无浆膜）-新辅助放化疗，辅助放化疗。化疗指征：淋巴结转移；危险因素：突破浆膜层（T3）、 低分化肿瘤、脉管浸润、肠梗阻或穿孔、淋巴结检测12个、切缘阳性化疗方案：FOLFOX6：奥沙利铂、5-FU+亚叶酸钙（CF） （5-FU的增效剂）2. 靶向治疗：西妥昔单抗（爱必妥）：表皮生长因子受体(EGFR)的单抗，K-ras基因野生型。贝伐单抗（阿瓦斯汀）：血管内皮生长因子（VEGF）的单抗。,直肠癌,女，68岁，近3个月来常有黏液血便，大便次数增多，有肛门坠胀及里急后重感，大便变细，上述症状进行性加重。查体：生命体征平稳，腹部无明显阳性体征。血、尿常规均正常。1. 首选的检查应是A. 乙状结肠镜B. 腹部B超C. 腹部CTD. 钡灌肠E. 直肠指检,2. 患者未经积极治疗，3个月后出现膀胱刺激征状，最可能的原因是A. 膀胱原发肿瘤B. 淋巴转移C. 血行转移D. 种植转移E. 直接浸润解析：患者出现膀胱刺激征状，最可能的原因是直肠癌症由前壁直接浸润到膀胱。,男，54岁，临床诊断左半结肠癌伴结肠不完全性肠梗阻，开腹探查见结肠环形狭窄，周围淋巴结肿大融合，肝左叶有2cm转移结节（病理证实），术中B超未见肝脏其他转移灶，治疗为：A、左半结肠切除+肝动脉插管B、左半结肠切除+左肝外叶切除C、横结肠造楼D、立即关腹，不做手术,肠套叠,48h ；肠坏死；复位后出现 腹膜刺激征及全身情况恶化。,（12题共用题干）男，1岁。突然哭闹4小时，阵发性发作，不发作时如正常，发作时面色苍白伴呕吐，为所食牛奶，大便呈果酱样。1. 发作时查体，最可能的腹部体征是：A. 全腹胀，可见肠型B. 肝浊音界消失C. 肠鸣音减弱或消失D. 右腹部可扪及腊肠形肿物E. 全腹肌紧张,2. 常规首选的治疗方法是：A. 急症剖腹探查B. 低压空气灌肠C. 静脉滴注抗生素D. 胃肠减压E. 镇静和止痛药物,家族性腺瘤性息肉病Familial Adenomatous Polyposis, FAP：常染色体显性遗传，5号染色体长臂上的APC基因突变。其特点是：婴幼儿期并无息肉，常开始于青年时期， 癌变的倾向性很大。直肠及结肠常布满腺瘤，极少累及小肠。 病理上为管状（多见）、绒毛状（易恶变）。注：直肠腺瘤与直肠癌密切相关，其中以家族性腺瘤病及绒毛状腺瘤关系更为密切，属癌变率最高的腺瘤。治疗：手术是治疗的主要方式：全结肠切除，回肠直肠吻合术（开腹手术）。,家族性腺瘤性息肉病（结直肠内生长成百上千个腺瘤性息肉）,正常的结肠粘膜,男，16岁。腹痛、腹泻、消瘦3年。腹部阵发性疼痛，大便34次/日，伴黏液和血。有家族性结肠息肉病史。查体：营养不良，贫血貌，腹平软，下腹部有轻压痛。结肠镜检查见结肠内全部布满息肉，直肠病变轻。最佳手术方式是：A. 单腔回肠造瘘术B. 结肠次全切除输C. 全结肠切除、末端回肠直肠吻合术D. 电灼摘除息肉E. 经腹会阴联合全结直肠切除术,Pentz-Jeghers综合症（色素沉着肠息肉综合征）：常染色体显性遗传。临床表现：黑色素斑：口周。胃肠道多发息肉：小肠最多，结直肠次之，胃最少。病理上为错构瘤。治疗：口腔色素无需治疗；范围广泛，无法根治，并发肠道大出血或肠套叠时，可作部分肠切除术，当然手术的目的只是为了解除大出血、肠套叠，而不是根治术。,A、大肠多发性腺瘤，伴有多发性骨瘤和多发性软组织肿瘤。B、家族性腺瘤性息肉病并发中枢神经系统恶性肿瘤。C、结肠广泛密集的不带蒂的小息肉覆盖，犹如蟾蜍皮一样。D、全胃肠道多发性息肉，伴有口腔粘膜和/或皮肤表面色素斑。1、黑斑息肉病：D2、家族性息肉病为：C3、Turcot综合征：B4、Gardner综合征：A,A.Zollinger-Ellison综合征B.P-J综合征C.Garden综合征D.Budd-Chiari综合征119、引起胃溃疡手术后复发的是：A120、一般不会引起癌变的是：D,肠梗阻&肠扭转,患者出现剧烈阵发性腹痛，约数分钟1次，无排气。查体：腹部膨隆，压痛（+），可见肠型及蠕动波，肠鸣音亢进呈金属音调。最可能的诊断是：A血管性肠梗阻 （绞窄性） B麻痹性肠梗阻 （炎症-动力性）C. 痉挛性肠梗阻 （铅中毒-动力性） D机械性肠梗阻 （粘连性）,解析：机械性肠梗阻：病史：痛（阵发性绞痛）、吐、胀、停查体：肠鸣音亢进X线 ：液气平,下列关于腹膜粘连的叙述中，错误的是：A.多为腹腔手术或炎症的后果B.粘连可引起肠梗阻C.粘连越广，肠梗阻越重D.目前尚无有效的预防粘连的方法解析：粘连越广，肠梗阻机会越多。,绞窄性肠梗阻Strangulated intestinal obstruction,腹痛发作急骤，呈持续性病情发展快，休克出现早腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、 白细胞计数增高）腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢出血表现(吐、便、腹腔）积极非手术治疗无效腹平片：孤立胀大肠袢不随时间改变位置,机械性肠梗阻与动力性的主要区别在：B A.有无腹痛、腹胀及肛门停止排便排气 B.有无绞痛、腹胀和肠鸣音变化 C.呕吐是否剧烈且频繁 D.有无休克 E.有无酸碱失衡、电解质紊乱,患者，女，34岁。阵发性腹痛伴呕吐3天，腹胀并停止排气排便2天，1天来腹痛加剧，疼痛变为持续性，2年前因阑尾穿孔行阑尾切除术。查体：右侧腹部稍膨隆，右下腹有明显压痛，轻度肌紧张，肠鸣音减弱，偶闻气过水声。可能的诊断是 A内疝致绞窄性肠梗阻 B粘连性不全性肠梗阻 C麻痹性肠梗阻 D阑尾残株炎 E. 阑尾脓肿,在肠梗阻的非手术治疗中，下述观察项目哪项最主要：A.腹膜刺激征B.脉搏增快C.腹胀较前明显D.肠鸣音较前减弱E.腹痛加重,!小肠扭转、高位肠梗阻：中上腹痛，呕吐早而频（胃内容物），腹胀不明显，X线无明显液气平!乙状结肠扭转、低位肠梗阻：中下腹痛，呕吐晚而次数少（粪性物），腹胀明显，X线有多个液气平！不完全性肠梗阻：少量排气但排气后症状不缓解、无呕吐，X线肠袢充气扩张都较不明显而结肠内仍有气体！完全性肠梗阻：排气排便停止、呕吐剧烈， X线结肠内无气体或有孤立扩张的肠袢,男性，80岁，6小时前晨练后突发左下腹痛，恶心未吐，2天来尚未排便，既往无大病。查体：腹胀，左下腹有压痛，未及明显肿块，肠鸣音亢进，直肠指检阴性。2010-111.对该患者最可能的诊断是A.缺血性肠病B.乙状结肠扭转C.小肠扭转D.肠系膜动脉栓塞,2010-112.对该患者的诊断和治疗有价值的措施是A扩血管药物B选择性动脉造影C. 钡灌肠D胃肠减压,解析：肠扭转（肠绞窄）：诱因：饱餐后活动病史：腹痛伴呕吐（小肠）伴停/伴腹胀（乙状结肠）伴停查体： 不对称腹部膨隆，（机械）肠鸣音强/（绞窄）弱，腹膜刺激征辅助检查：腹平片：液气平治疗：小肠-I期肠切除吻合；结肠- I期造瘘，II期肠切除吻合,下列关于肠扭转的叙述，错误的是：A以逆时针扭转者多见B突然改变体位可诱发C肠内容物骤增时易发生D常存在肠管及其系膜解剖异常因素,肠扭转,（1）全小肠扭转（已坏死） （2）乙状结肠扭转,马蹄状巨大的双腔充气肠袢（平片）,乙状结肠扭转,鸟嘴征,男性，80岁。因突发全腹剧痛8小时来院，途中频繁呕吐，随后出现气急、喘憋。既往有房颤史。入院查体：P95次/分，BP84/60mmmHg，急性病容，呼吸急促，两肺均可闻及哮鸣音及湿啰音，右侧为著，心率120次/分，节律不整，腹部膨隆，全腹均有压痛，右侧更明显，轻度反跳痛，肌紧张，肠鸣音弱。化验Hb 124g/L，WBC30109/L，中性粒细胞90%。111.即刻应采取的处理措施是A.快速补液加升压药B.增强CTC.血管造影D.减慢心率参考答案：A,112.患者突发严重的喘憨可能的原因是A.哮喘发作B.吸入性肺炎C.肺栓塞D.急性心衰参考答案：B诊断依据：途中频繁呕吐，随后出现气急、喘憋。两肺均可闻及哮鸣音及湿啰音，右侧为著。,113.患者的下列拟诊中可排除的是A.上消化道穿孔B.肠系膜上动脉栓赛C.急性重症胰腺炎D.乙状结肠扭转参考答案：D,85.男性，82岁。前天饮酒后出现腹部胀痛，小便频，量少，逐渐加重。平时大便干燥，23天1次。查体：腹部膨隆，下腹为著，全腹压痛，下腹更重，肌紧张不明显，肠鸣音活跃。经肥皂水灌肠后，排出较多粪块，腹痛无明显缓解。此患者最可能的诊断是A.急性膀胱炎B.急性尿潴留C.乙状结肠扭转D.习惯性便秘参考答案：B,患者12小时前饱食后与人发生口角摔倒，突发剧烈腹痛，脐周明显，阵发性加重，并涉及腰背部，伴恶心呕吐，无排气排便，不伴发热。10小时前就诊于我院急诊，血常规示：WBC 13.98109/L，N% 43%，Hb150g/L，Hct 35%。血淀粉酶100IU/L，肝肾功基本正常。立位腹平片示：肠管积气扩张，可见小气液平，膈下未见明显游离气体。B超可见小肠积气扩张，余未见明显异常。既往体健。查体：T 36.8，P110次/分，Bp100/60mmHg，R22