临床路径.皮科(12个).doc

带状疱疹临床路径（2009年版）一、带状疱疹临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为带状疱疹（不伴有并发症）（ICD-10：B02.9）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.皮疹为单侧性。2.沿周围神经分布而排列成带状、簇集成群的水疱。3.可伴有神经痛。（三）治疗方案的选择。根据临床治疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.抗病毒剂。2.止痛：药物治疗。3.物理治疗。4.神经营养药。5.糖皮质激素。6.免疫增强剂。（四）标准住院日为7-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：B02.9带状疱疹（不伴有并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六)入院第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）X线胸片、心电图。2.根据患者病情选择的项目：（1）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；（2）创面细菌培养及药敏试验。（七）药物的选择与治疗时机。1.抗病毒剂：阿昔洛韦等，用药时间为1周左右。2.止痛药物：非甾体类抗炎药、三环类抗抑郁药、卡马西平、曲马多、加巴喷丁等，用药时间视病情而定。3.神经营养药：甲钴铵、腺苷钴铵、维生素B1等，用药时间视病情定。4.糖皮质激素：泼尼松等，用药时间视病情而定，一般为3-10天。5.免疫调节剂：胸腺肽、丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。 6.局部药物：炉甘石洗剂、抗病毒及抗菌制剂、外用止痛剂等，用药时间视病情而定。7.抗生素：必要时使用，应按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据创面细菌培养及药敏结果及时调整用药。8.物理治疗：可选用氦氖激光或半导体激光、紫外线等，治疗时间视病情而定。9.支持治疗及并发症的治疗。（八）入院后复查的检查项目。 面继发感染者 根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。 （九）出院标准。 1.皮疹痊愈：无水疱、皮疹或创面已结痂。2.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.神经痛剧烈、常规治疗无效者，需请神经内科或镇痛科会诊协助治疗。2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。二、带状疱疹（不伴有并发症）临床路径表单适用对象：第一诊断为带状疱疹（不伴有并发症）（ICD-10：B02.9）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-14天时间住院第1天住院第2天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成住院病历 完成初步的病情评估和治疗方案 患者或其家属签署“告知及授权委托书” 上级医师查房 根据实验室检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划 必要时请相关科室会诊 签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”(必要时)重点医嘱长期医嘱： 皮肤科护理常规 普食 抗病毒剂 止痛药 营养神经药 局部药物治疗 物理治疗（必要时）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查 胸片、心电图 肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜。（必要时） 创面细菌培养及药敏试验（必要时）长期医嘱： 免疫增强剂（必要时） 止痛药（必要时） 糖皮质激素（必要时）临时医嘱： 相关科室会诊（必要时）主要护理工作 进行疾病和安全宣教 入院护理评估 制定护理计划，填写护理纪录 静脉取血（当天或明晨取血） 指导病人进行心电图、胸片等检查 观察患者病情变化 填写护理纪录 创面护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-6天住院第7-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 注意观察皮疹及疼痛变化，及时调整治疗方案 观察并处理治疗药物的不良反应 患者或其家属签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书” (泛发性或出血坏死型患者需使用丙种球蛋白疗法时) 主治医师进行诊疗评估，确定患者是否可以出院 完成出院小结 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期 并发恶性肿瘤的患者告知其前往相应科室治疗重点医嘱长期医嘱： 抗生素：根据创面培养及药敏结果用药 丙种球蛋白（必要时） 停糖皮质激素（根据病情） 停止痛药（根据病情）临时医嘱： 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）长期医嘱： 停/调整抗生素（根据创面培养及药敏结果）临时医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化 创面护理 指导患者办理出院手续 出院后疾病指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名皮肌炎/多发性肌炎临床路径（2009年版）一、皮肌炎/多发性肌炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10：M33）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社），多发性肌炎和皮肌炎诊治指南（中华医学会风湿病学分会，2004年）1.对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难、呼吸肌无力。2.血清肌酶升高，特别是肌酸磷酸激酶（CK）升高。3.肌电图异常。4.肌活检异常。5.特征性的皮肤损害（眶周水肿伴暗紫红皮疹、Gottron征等）。符合1-4条中任何3条或以上可确诊多发性肌炎，同时有第5条者可诊断为皮肌炎。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社），多发性肌炎和皮肌炎诊治指南（中华医学会风湿病学分会，2004年）1.糖皮质激素。2.免疫抑制剂。3.大剂量静脉丙种球蛋白。4.支持疗法。5.皮疹的治疗。6.合并症的治疗。（四）标准住院日为14-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：M33皮肌炎/多发性肌炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）24小时尿肌酸、24小时尿肌酐；（4）X线胸片、心电图。2.根据病情选择：（1）肌电图、肌肉活检；（2）肌肉MRI、超声心动图、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）；（3）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜。（七）药物选择与使用时机。1.糖皮质激素：泼尼松/甲泼松龙等，用药时间视病情而定。2.免疫抑制剂：可选用环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素等，用药时间视病情而定。3.根据病情可选用大剂量静脉丙种球蛋白，用药时间为35天或视病情而定。4.针对皮疹可选择羟氯喹、沙利度胺及外用制剂等。5.根据病情选择用药：（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等；（2）抗生素按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；（3）支持疗法、对症治疗等。6.危重病情的抢救：（1）机械通气；（2）抗呼吸、循环衰竭药物等。（八）住院期间检查项目。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血； （2）血清肌酶谱、肝肾功能、电解质、血糖；（3）24小时尿肌酸、24小时尿肌酐。2.根据患者病情选择复查痰液细菌培养及药敏试验、血气分析、胸部影像学检查等。（九）出院标准。 1.临床症状好转。2.血清肌酶恢复或接近正常。3.糖皮质激素可改为口服。4.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.伴有合并症如恶性肿瘤，或其他并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。2.对常规治疗效果差，需延长住院时间。3.如发生呼吸衰竭，需行机械通气治疗，延长住院时间，增加住院费用。二、皮肌炎/多发性肌炎临床路径表单适用对象：第一诊断为皮肌炎/多发性肌炎（ICD-10：M33）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天时间住院第1天住院第2天住院第3-7天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历 完成初步的病情评估 签署“告知及授权委托书”、“病危通知书”（必要时） 请相关科室会诊 上级医师查房 根据检查结果完成病情评估并制订治疗计划 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书” 观察肌力、血压、体温等 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 防治药物的不良反应 签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书” (使用丙种球蛋白疗法者)重点医嘱长期医嘱： 皮肤科护理常规 饮食（根据病情）临时医嘱： 血、尿、大便常规及隐血 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查 24小时尿肌酸/尿肌酐 胸片、心电图 肌电图、肌肉活检（必要时） 肌肉MRI、心动超声图、肺功能(必要时) 肿瘤标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜（必要时） 糖皮质激素（视情况）长期医嘱： 糖皮质激素（视病情） 免疫抑制剂（视病情） 丙种球蛋白（必要时） 保胃治疗 支持治疗 合并症治疗临时医嘱： 选择行B超、CT、MRI、消化道钡餐或内窥镜（必要时）长期医嘱： 抗生素：根据痰液培养及药敏结果用药（有肺部感染者） 吸氧（有呼吸困难者） 机械通气（有呼吸衰竭者）临时医嘱： 痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者） 血气分析（有呼吸衰竭者） 复查大便常规及隐血、肌酶谱、血常规、肝肾功能、电解质、血糖、24小时尿肌酸/尿肌酐主要护理工作 进行疾病和安全宣教 入院护理评估 制订护理计划 帮助病人完成辅助检查 观察患者病情变化 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第8-13天住院第14-28天（出院日）主要诊疗工作 注意观察肌力、血压、体温等 根据病情变化调整糖皮质激素的剂量 根据痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药（有肺部感染者） 观察和处理治疗药物的不良反应 签署“接受化疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者） 上级医师诊疗评估，确定患者是否可以出院 完成出院小结 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 糖皮质激素：剂量调整 免疫抑制剂（必要时） 抗生素（必要时）临时医嘱： 复查血常规、尿常规、大便常规及隐血 复查肌酶学、肝肾功能、电解质、血糖 复查24小时尿肌酸/尿肌酐 复查痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者） 胸片 复查血气分析（必要时）临时医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化 填写护理纪录 通知出院处 帮助患者办理出院手续 出院后疾病指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名寻常型天疱疮临床路径（2009年版）一、寻常型天疱疮临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为寻常型天疱疮（ICD-10：L10.0）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.外观正常的皮肤发生松弛性水疱和大疱，Nikolsky征阳性。2.常伴发口腔黏膜损害。3.病理：伴有棘层松解的表皮内水疱。4.直接免疫荧光：IgG沉积于表皮细胞间。5.血清间接免疫荧光：天疱疮抗体阳性。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.糖皮质激素为首选药物。2.免疫抑制剂。3.大剂量静脉丙种球蛋白。4.血浆交换疗法。5.抗菌药物。6.支持疗法。7.创面处理。（四）标准住院日为21-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：L10.0寻常型天疱疮疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）皮肤活组织病理学检查及直接免疫荧光法、血清间接免疫荧光法检测天疱疮抗体及滴度；（4）创面细菌培养及药敏试验；（5）胸片、心电图。2.根据患者病情选择：肿瘤筛查：肿瘤抗原全套、B超、内窥镜及其他影像学检查如CT或MRI（胸腔、腹腔、盆腔、后腹膜等）。（七）药物选择与使用时机。1.糖皮质激素：为首选药物，可选择泼尼松、甲泼尼松、地塞米松等，用药时间视病情而定。2.免疫抑制剂：选择硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤及环孢素等，用药时间视病情而定。3.大剂量静脉丙种球蛋白, 用药时间为35天。4.血浆交换疗法，每周1-2次。5.局部药物：抗菌药物溶液和/或软膏、糖皮质激素软膏等，用药时间视病情而定。6.选择用药：（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等；（2）抗生素：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据创面培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；（3）抗真菌药物：必要时使用，用药时间视病情而定。7.支持治疗，注意纠正低蛋白血症、保持水电解质和酸碱平衡。（八）住院期间检查项目。1.必须复查的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血清间接免疫荧光查天疱疮抗体滴度；（3）创面细菌培养及药敏试验。2.根据患者病情选择：痰液细菌培养及药敏试验（继发肺部感染者）、痰液/粪便真菌涂片及培养（肺部/肠道二重感染者）。（九）出院标准。1.皮疹控制：无新发水疱、糜烂面好转无感染。2.糖皮质激素可改为口服。3.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.对常规治疗效果差，需适当延长住院时间。2.继发严重感染者（如败血症等）。3.出现应用糖皮质激素、免疫抑制剂引起的并发症，需要进行相关的治疗。4.伴恶性肿瘤，转至其他相应科室诊治。二、寻常型天疱疮临床路径表单适用对象：第一诊断为寻常型天疱疮（ICD-10：L10.0）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：21-28天时间住院第1天住院第26天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历 签署“告知及授权委托书”、“接受糖皮质激素治疗知情同意书”、“病危通知书”（重症者） 上级医师查房，完善诊疗计划和抢救措施 根据辅助检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划 签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书”（必要时） 观察生命体征及皮疹变化 患者或其家属签署“接受化疗知情同意书”（必要时） 请相关科室会诊（必要时）重点医嘱长期医嘱： 皮肤科护理常规 饮食：视情况 支持治疗（必要时） 局部治疗、口腔护理（有黏膜损害者）临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病筛查 皮肤病理活检及直接免疫荧光 天疱疮抗体及滴度 胸片、心电图 必要时肿瘤抗原及标志物、B超、内窥镜、CT或MRI长期医嘱： 糖皮质激素 保护胃粘膜 免疫抑制剂（必要时） 丙种球蛋白（必要时） 血浆交换疗法（必要时） 抗生素（必要时）临时医嘱： 白蛋白/血浆（必要时）主要护理工作 进行疾病和安全宣教 入院护理评估 口腔护理 制订护理计划，填写护理纪录 指导病人到相关科室进行检查 观察患者病情变化 创面及腔口护理 病危者记24小时出入液量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7-14天住院第15-28天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房 注意观察生命体征及皮疹变化，及时调整治疗方案 观察并处理治疗药物的不良反应 观察疗效，观察和处理药物的不良反应 上级医师评估患者可否出院 完成出院小结 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 糖皮质激素调整剂量 调整免疫抑制剂（必要时） 停用/调整抗生素（根据病情） 局部治疗临时医嘱： 复查血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、电解质、血糖 血清间接免疫荧光查天疱疮抗体滴度 复查创面细菌培养及药敏试验临时医嘱： 出院带药主要护理工作 观察患者病情变化 创面及腔口护理 病危者记24小时出入液量 指导患者办理出院手续 出院后疾病指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径（2009年版）一、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹（ICD-10：L51.1/L51.2）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.明确的近期用药史。2.有一定的潜伏期。3.起病突然、进展迅速，皮疹呈泛发、对称性分布，伴有粘膜损害。4.伴发热等全身症状。重症患者判定：1.重症多形红斑/Stevens-Johnson综合征；2.大疱表皮坏死松解症。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）1.停用可疑致敏药物。2.糖皮质激素。3.大剂量静脉丙种球蛋白。4.免疫抑制剂。5.促进药物排泄。6.支持疗法。7.局部治疗及护理。（四）标准住院日为14-28天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：L51.1/L51.2重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院当日。1.所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规及隐血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）胸片、心电图。2.创面细菌培养及药敏试验（创面破溃疑有感染者）。（七）药物选择与使用时机。1.糖皮质激素。2.支持治疗：维持水、电解质、酸碱平衡，纠正低蛋白血症，补充能量。3.大剂量丙种球蛋白治疗，用药时间为3-5天。4.免疫抑制剂。5.皮肤粘膜护理和局部治疗。6.选择用药：（1）糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等； （2）抗生素：使用时按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据创面/痰液细菌培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定；（3）抗真菌药物：用药时间视病情而定（伴有真菌感染者）；（4）合并症的治疗。（八）入院后必须复查的检查项目。1.血常规、尿常规、大便常规及隐血。2.肝肾功能、电解质、血糖。3.血液、痰液及分泌物细菌和真菌培养，药敏试验。4.胸部X片。（九）出院标准。 1.皮疹基本痊愈，创面愈合无感染。2.糖皮质激素可改为口服。3.没有需要住院处理的并发症。（十）变异及原因分析。1.继发严重感染者（如败血症），需反复多次行病原学检测及药敏试验，致住院时间延长。2.伴有肝、肾、心、脑、胃肠道、血液系统等多器官严重损害，需进行相应的治疗。3.由于应用糖皮质激素引起的并发症，如高血糖、电解质紊乱、消化道出血、继发感染、二重感染等，需要进行相关的治疗。4.由于患者处于高敏状态，可能发生的药物再次致敏会导致病情的反复和住院天数的延长。二、重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹临床路径表单适用对象：第一诊断为重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹（ICD-10：L51.1-L51.2）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14-28天时间住院第1天住院第23天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历 相关检查 上级医师查房，完成初步的病情评估和治疗方案 患者或其家属签署“告知及授权委托书”、 “接受糖皮质激素治疗知情同意书” 重症患者应与其家属签署“病危通知书” 上级医师查房 根据检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划 患者或其家属签署“自费用品协议书”、“输血治疗同意书” 请相关科室会诊重点医嘱长期医嘱： 皮肤科护理常规 一级护理 饮食：视病情 告病危 禁用致敏药物 糖皮质激素 保护胃粘膜药物 支持治疗 皮肤粘膜护理，局部治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规及隐血 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病筛查 胸片、心电图 创面细菌培养及药敏试验长期医嘱： 大剂量静脉丙种球蛋白（必要时） 免疫抑制剂（必要时）临时医嘱： 白蛋白/血浆（根据病情需要） 抗生素（必要时）主要护理工作 进行疾病和安全宣教 入院护理评估 创面及腔口护理 制订护理计划，填写护理纪录 指导病人进行心电图、胸片等检查 记录24小时出入液量 观察患者病情变化 创面及腔口护理 记录24小时出入液量病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4-7天住院第8-13天住院第1428天（出院日）主要诊疗工作 注意观察生命体征及皮疹变化，及时调整治疗方案 观察并处理治疗药物的不良反应 防治并发症 注意观察生命体征及皮疹变化及时调整治疗方案 防治治疗药物的不良反应 根据创面/痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药（有创面/肺部感染者） 上级医师查房，进行诊疗评估，确定患者是否可以出院 完成出院小结 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期重点医嘱长期医嘱： 糖皮质激素：剂量调整（必要时） 抗生素：根据创面培养及药敏结果用药（有创面感染者） 局部治疗：根据皮疹变化调整用药临时医嘱： 复查血、尿、大便常规及隐血、肝肾功能、电解质、血糖、胸片（必要时） 血液、痰液及分泌物细菌和真菌培养，药敏试验（必要时）长期医嘱： 糖皮质激素：剂量调整（必要时） 调整免疫抑制剂（必要时） 抗生素：根据创面/痰液培养及药敏结果调整用药 局部治疗：根据皮疹变化调整用药 停病危（视病情）临时医嘱： 复查血、尿、大便常规及隐血、肝肾功能、电解质、血糖 血液、痰液及分泌物细菌和真菌培养，药敏试验（必要时）长期医嘱： 糖皮质激素：逐步减量 停病危（视病情） 局部治疗：据皮疹变化调整用药 停用/调整抗生素：根据创面痰液/培养及药敏结果临时医嘱： 每周复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖、尿常规、大便常规及隐血 出院带药主要护理工作 随时观察患者病情变化 填写护理纪录 创面及腔口护理 记录24小时出入液量 随时观察患者病情变化 填写护理纪录 创面及腔口护理 随时观察患者病情变化 创面及腔口护理 帮助患者办理出院手续 出院后疾病指导病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名白癜风临床路径（2010年版）一、白癜风临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为白癜风（不伴有并发症）（ICD-10:L80）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编，人民军医出版社）、白癜风治疗共识（中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会，中华皮肤科杂志）。白癜风为后天获得性色素脱失性皮肤病，一般无自觉症状。白斑常呈乳白色，大小、形态不一，毛发可正常或变白。白癜风分为寻常型和节段型。寻常型皮损一般对称分布，可局限于某些部位或散发、泛发全身，故寻常型又分为局限型、散发型、泛发型和肢端型四个亚型。节段型一般为单侧，白斑沿某一皮神经节支配区分布。白癜风根据病情活动与否分为两期：进展期和稳定期。进展期为原白斑仍在扩大，边界模糊，并且可有新发皮损，可有同形反应；稳定期为原白斑停止发展，并且无新发皮损，无同形反应。（三）治疗方案的选择。1.局部外用药：外用糖皮质激素制剂或免疫调节剂、光敏剂补骨脂素、氮芥酊。2.光疗或光化学治疗。3.手术治疗：表皮或黑素细胞移植。4.系统使用免疫调节药物。5.系统小剂量糖皮质激素。6.中医中药，辩证施治。（四）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:L80白癜风（不伴有并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）就诊期间检查项目。根据患者病情选择的项目：1.伍德灯；2.血常规;3.甲状腺相关抗体;4.抗体过筛；5.免疫球蛋白、T细胞亚群等。（六）治疗方案与药物选择。1治疗原则（1）进展期白癜风：1）寻常型： 局限型：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度0.1的8一甲氧补骨脂素(8-MOP)；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NBUVB)、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外光等。 散发型、泛发型和肢端型：光疗及局部外用药治疗参考进展期局限型。严重者可考虑系统用糖皮质激素。此外可酌情选用中医中药和免疫调节剂。2）节段型：参考进展期局限型治疗。（2）稳定期白癜风：1）寻常型：局限型：外用光敏剂(8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NBUVB，PUVA等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期局限型。2）节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。2其他辅助治疗方法避免暴晒、外伤、紧张、接触化学脱色剂等。暴露部位必要时可用遮盖剂；补充维生素B，维生素E等。3治疗中注意事项（1）注意教育患者对本病有一个正确认识，告诉其本病为慢性过程，需坚持治疗。此外，任何疗法有效率均有限。（2）进展期应当慎用有刺激性的外涂药，如：补骨脂素、氮芥等。应用光疗或光化学疗法时，注意防止可能的副作用。（3）用系统糖皮质激素疗法时，注意其副作用，疗程不宜过长。（4）儿童白癜风使用光疗及光化学疗法应慎重。（七）病情变化及原因分析。分析是否祛除可疑诱因，是否按医嘱规律治疗，是否合并有其他基础疾病如自身免疫病等，可根据分析结果判断是否需要进一步对患者检查、诊断及治疗或到其他相应科室诊治。二、白癜风临床路径表单适用对象：第一诊断为白癜风（ICD-10:L80）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 标准门诊治疗时间：612月日期门诊第1天门诊1月后随访门诊2月后随访主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成首次门诊病史 开具化验单及辅助检查申请单 完成初步的病情评估和治疗方案 与患者或家属谈话明确诊疗计划 患者或其家属签署“接受光疗或光化学疗法治疗”知情同意书（必要时） 患者或其家属签署“接受自体表皮移植治疗”知情同意书（必要时） 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时） 询问病史及体格检查 根据体检、实验室检查结果，完成病情评估并制定治疗计划 注意观察皮疹变化 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗方案重点医嘱门诊医嘱： 外用：糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物，免疫调节剂 局部光疗或光化学疗法 自体表皮或黑素细胞移植（稳定期） 系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时） 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺相关抗体、抗体过筛或淋巴细胞亚群（有条件时） 中医中药 告诉注意事项门诊医嘱： 调整局部光疗或光化学疗法 系统用免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等）（必要时） 系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时） 保胃药 血尿常规等 外用：糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物（钙泊三醇，他卡西醇），免疫调节剂（如他克莫司或吡美莫司） 告诉注意事项门诊医嘱： 调整局部光疗或光化学疗法 调整系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时） 血尿常规 告诉注意事项病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名日期门诊3月后随访门诊4月后随访门诊6月后随访主要诊疗工作 注意观察皮疹变化及时调整治疗方案 防治治疗药物的不良反应 注意观察皮疹变化及时调整治疗方案 防治治疗药物的不良反应 进行诊疗评估，及时调整治疗方案，确定患者是否可以停止某些治疗 防治治疗药物的不良反应重点医嘱门诊医嘱： 糖皮质激素：剂量调整或停药（必要时） 局部治疗：根据皮疹变化调整用药及光疗或光化学疗法 复查血常规、肝肾功能、电解质，尿、粪常规等门诊医嘱： 糖皮质激素：剂量调整或停药（必要时） 局部治疗：根据皮疹变化调整用药 自体表皮或黑素细胞移植（病情稳定至少6月以上） 尿、粪常规等门诊医嘱： 糖皮质激素：剂量调整（可停止） 局部治疗：根据皮疹变化调整用药 局部光疗或光化学疗法（可酌情停止） 血常规、尿、粪常规等 复查肝肾功能、电解质（必要时）病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名淋病临床路径（2010年版）一、淋病临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为淋病（ICD-10：A54）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1患者有不安全性行为，或有性伴感染史,或有与淋病病人密切接触史。儿童患者可有性虐待史，新生儿患者母亲有淋病史。2男性单纯性淋菌性尿道炎表现为尿痛、尿道口红肿、尿道脓性分泌物，部分病人临床表现可不典型；女性单纯性淋菌性宫颈炎表现为脓性白带、宫颈红肿、宫颈口粘液脓性分泌物，亦可无明显临床表现。3淋球菌可感染其他部位，引起淋菌性结膜炎、淋菌性肛门直肠炎和淋菌性咽炎。4淋病因治疗不当等因素，可引起并发症出现，男性可有前列腺炎、精囊炎或附睾炎，女性可有输卵管炎、子宫内膜炎、盆腔炎等。5严重者可出现全身播散性淋病，由淋菌性菌血症引起，可有瘀点、脓疱性的肢端皮损、关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎，还可合并肝周围炎，较少有心内膜炎和脑膜炎。6尿道口、宫颈分泌物或其他患病部位分泌物做淋球菌涂片和培养，结果为阳性。（三）治疗方案的选择。根据临床治疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。1抗生素治疗。2对症治疗等。（四）进入路径标准。1第一诊断必须符合ICD-10：A54淋病的疾病编码。2当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（五）检查项目。1必需的检查项目：（1）有临床表现的男性患者，取尿道口分泌物行淋球菌涂片和培养；（2）无临床表现的男性患者、女性患者及非生殖器部位感染的患者，取患处分泌物行淋球菌培养；（3）其他患处分泌物行淋球菌涂片和培养。2根据患者病情选择的项目：（1）淋球菌的药物敏感试验；（2）衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检测（采用培养或血清检测等方法）。（六）治疗方案与药物选择。1抗生素按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定。（1）淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎：头孢曲松250mg，单次肌注；或大观霉素2g（宫颈炎4g），单次肌注；或头孢噻肟1g，单次肌注。如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。（2）儿童淋病应禁用喹诺酮类药物，年龄小于8岁者禁用四环素类药物，体重大于45kg按成人方案治疗，体重小于45kg儿童按如下方案：头孢曲松125mg，单次肌注；或大观霉素40mg/kg，单次肌注。如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。（3）淋菌性眼炎:新生儿：头孢曲松2550mg/kg（总量不超过125mg），每日一次肌注，连续7天；或大观霉素40mg/kg，每日一次肌注，连续7天。成人：头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续7天；或大观霉素2g，每日一次肌注，连续7天。（4）淋菌性咽炎:头孢曲松250mg，单剂肌注；或头孢噻肟1g，单剂肌注。如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。大观霉素对淋菌性咽炎的疗效差，不推荐使用。 （5）有合并症的淋病：头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续10天；或大观霉素2g，每日一次肌注，连续10天。 （6）播散性淋病：头孢曲松1.0g，每日一次肌注或静注，连续10天以上；或大观霉素2.0g，每日两次肌注，连续10天以上。2对症治疗：淋菌性眼炎同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。冲洗后用1%硝酸银或0.5%1%红霉素眼药水滴眼。（七）治疗后复查的检查项目。治疗结束后47天，应当从患病部位取材作淋球菌涂片和培养。 （八）治愈标准。 治疗结束后两周内，无性接触情况下符合以下标准： 1症状和体征完全消失。 2治疗结束后47天从患病部位取材作淋球菌涂片和培养阴性。 （九）变异及原因分析。出现严重的并发症或严重的播散性淋病，需进一步处理或住院治疗。二、淋病临床路径表单适用对象：第一诊断为淋病（ICD-10：A54）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 标准门诊治疗周数：12周时间门诊第1天门诊第714天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成首次门诊病史 完成初步的病情评估和治疗方案 开具淋球菌涂片和培养的检查申请单 开具其他需要的辅助检查（必要时） 与患者或家属谈话明确诊疗计划和性伴防治的方案 询问病史及体格检查 根据体检和实验室检查，完成疗效评估，调整治疗方案重点医嘱门诊医嘱： 抗生素（视病情和有无合并症而定）：头孢曲松、大观霉素、头孢噻肟等 对症治疗（视病情） 必需的检查项目：男性取尿道口分泌物、女性取宫颈口分泌物或其他患处分泌物行淋球菌涂片和培养 根据患者病情选择的项目：淋球菌的药物敏感试验、衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检测门诊医嘱： 从患病部位取分泌物行淋球菌涂片和培养，必要时根据检验结果调整治疗方案 根据患者病情选择的项目：淋球菌的药物敏感试验、衣原体的检测和支原体的培养病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.医师签名慢性光化性皮炎临床路径（2010年版）一、慢性光化性皮炎临床路径标准门诊流程（一）适用对象。第一诊断为慢性光化性皮炎（ICD10：L57.8/L59.8）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-皮肤病与性病分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），杨国亮皮肤病学（王侠生，廖康煌主编，上海科学技术出版社）。1.面、颈、头皮等光暴露部位出现慢性湿疹或假性淋巴瘤样损害，表现为持久性水肿性红斑、丘疹、丘疱疹，可伴浸润性丘疹或斑块，避免光敏物接触后仍存在慢性持久性光过敏状态3个月以上。2.非曝光部位最小红斑量试验显示对UVB、UVA异常敏感，部分对可