医疗保险条例.doc

宜宾市人民政府关于印发宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知（宜府发200822号）各区县人民政府，市级各部门，市属及市属以上企事业单位：宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法已经市政府第 20 次常务会研究同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。附件：宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法二OO八年七月十一日宜宾市城镇职工基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为统一我市城镇职工基本医疗保险制度，使全市参保人员享有同等的医疗保险权益和义务，促进宜宾和谐发展，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发199844号）、四川省贯彻国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定的意见（川府发199930号），结合我市市、区县基本医疗保险制度近年来运行的实际情况，制定本暂行办法（以下简称暂行办法）。第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则：基本医疗保险的水平要与本地经济社会发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第三条基本医疗保险统筹基金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则使用和管理。第四条市、区县劳动保障行政部门是市、区县基本医疗保险的主管部门。市、区县社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。第五条市、区县基本医疗保险实行统一政策，统一标准，基金分别筹集、使用和管理。第六条市属以上单位原则上参加市本级基本医疗保险；区县属单位分别参加所在区县基本医疗保险。第二章覆盖范围和统筹层次第七条市、区县范围内所有城镇用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工及退休人员依照本暂行办法规定参加城镇职工基本医疗保险。铁路、电力系统中跨地区、流动性较大的企业及其职工、退休人员可按照省劳动保障等部门的规定，以相对集中方式异地参加基本医疗保险。常驻外地机构及其职工参加当地的基本医疗保险。个体经济组织从业人员、个体劳动者、与国有集体企业解除劳动关系未新被企业录用的人员、机关事业单位机构改革分流人员、灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）在国家和省上未有新的规定的前提下，参照本暂行办法规定，参加基本医疗保险。第三章基金的筹集和缴费办法第八条有用人单位的基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费按单位职工工资总额的7%缴纳，单位职工工资总额低于上一年全省在岗职工平均工资80%的，用人单位按上一年全省在岗职工平均工资的80%作为缴纳基本医疗保险费的基数；职工个人按本人工资的2%缴纳。退休人员所在的单位，按上一年全省在岗职工平均工资80%的3%为退休人员缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员按上一年全省在岗职工平均工资80%的9%缴纳基本医疗保险费。第九条参加基本医疗保险人员已达到最低缴费年限并按月领取基本养老金（退休费）的（以下统称退休人员），从领取基本养老金的当月起，个人不再缴纳基本医疗保险费。第十条用人单位在本暂行办法施行30日内，新成立单位在取得营业执照或获准成立30日内向社会保险经办机构办理基本医疗保险登记、申报和缴费。用人单位在人员增减后的30日内向社会保险经办机构办理人员增减变化情况手续。第十一条用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构委托参加基本医疗保险单位的开户银行按月代扣，也可由单位和参保人员于每月10日前直接缴纳。第十二条单位及参保人员当月缴费从次月享受基本医疗保险待遇，当月未缴纳基本医疗保险费的从次月起停止享受基本保险医疗待遇（破产、改制进行一次性清算移交的人员除外）。第十三条企业撤消或依法宣告破产时，必须先依法清偿欠缴的基本医疗保险费，并按上年市、区县退休人员人均医疗费实际支出为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费。第十四条实行改制、改组的企业，按第十三条规定一次性缴清退休人员基本医疗保险费。第十五条单位缴纳基本医疗保险费的列支渠道按财政部门的规定执行。第四章基本医疗保险最低实际缴费年限制度 第十六条实行基本医疗保险最低实际缴费年限。最低实际缴费年限的确定：（一）参保人员最低实际缴费年限为15年。（二）国有企业破产改制时男性年满50周岁、女性年满40周岁以上的；按规定办理了再就业优惠证的国有企业中的“4050”下岗失业人员，最低实际缴费年限为10年。（三）未达到法定退休年龄的退职人员，由所在单位和个人按本暂行办法规定的在职人员基本医疗保险费缴费基数、缴费比例缴纳基本医疗保险费；在本人达到政策规定的退休年龄时，按本人最低实际缴费年限进行清算后，享受退休人员基本医疗保险待遇。未达到法定退休年龄的退职人员，原单位在改制、改组、破产一次性移交时，除按上年度退休人员人均医疗费实际支出清算10年外，还应按移交当年的缴费基数、缴费比例一次性清算距政策规定退休年龄期间的基本医疗保险费。第十七条本暂行办法实施前已参加基本医疗保险（含大病统筹）的人员的缴费年限计入本人最低实际缴费年限。第十八条以上各类人员退休时，未达到最低实际缴费年限的差多少年补多少年，并按当年在职人员缴费基数、比例一次性缴足达到最低实际缴费年限的基本医疗保险费。本暂行办法实施前办理了退休手续的人员，不再进行一次性清算，由原单位按上一年全省在岗职工平均工资80%的3%为退休人员缴纳基本医疗保险费。第五章统筹基金和个人帐户的建立第十九条基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。个人帐户和统筹基金分别核算，不能互相挤占。第二十条基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。第二十一条职工本人缴纳的2%全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户：35岁以下按缴费工资的0.7%划入，36岁至45岁按缴费工资的1.2%划入，46岁以上按缴费工资的1.7%划入；退休人员按上一年全省在岗职工平均工资80%的4.5%划入。灵活就业人员缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入个人帐户：35岁以下按缴费工资的2.7%划入，36岁至45岁按缴费工资的3.2%划入，46岁以上按缴费工资的3.7%划入；领取基本养老金的人员按上一年全省在岗职工平均工资80%的4.5%划入。第二十二条扣除划入个人帐户后的余额全部进入统筹基金。个人帐户和统筹基金由市、区县社会保险经办机构统一管理。第二十三条个人帐户主要用于支付门诊医疗费用和用于支付住院医疗费用中的自付部分，当个人帐户余额不足支付时由个人自付。第二十四条参保人员因各种原因（包括死亡）中途停保的，对已缴纳的基本医疗保险费统筹部分归入统筹基金，个人帐户余额退还本人（本人死亡的退还继承人）。第六章基本医疗保险待遇第二十五条统筹基金用于支付参保人员符合基本医疗服务范围和标准的住院医疗费用、特殊疾病门诊及晚期癌症包干费用。住院医疗费用实行单次住院结算。（一）起付标准：1在未定级的定点社区卫生服务机构住院的，在职人员为300元；退休人员为200元。当年内多次住院的，从第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付标准的50%。2在一级和未定级的定点医疗机构住院的，在职人员为350元；退休人员为250元。当年内多次住院的，从第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付标准的50%。3在二级甲等以下定点医疗机构（含二级甲等）住院的，起付标准在职人员为450元，退休人员为350元。当年内多次住院的，从第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付标准的50%。4在三级乙等以上定点医疗机构（含三级乙等）住院的，且住院医疗总费用在3000元（含3000元）以内的，起付标准在职人员为500元，退休人员为400元。3000元以上的，起付标准在职人员为600元，退休人员为500元。当年内多次住院的，从第二次住院起，逐次下浮10%，但最低不得少于起付标准的50%。5符合规定异地（异地安置居住、急诊异地抢救）住院的，起付标准按以上标准执行。6经批准转外地治疗的，在职人员为600元，退休人员为500元。（二）支付比例：1在未定级的定点社区卫生服务机构住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，在职人员为85%，退休人员为90%。2在二级甲等以下定点医疗机构（含二级甲等）住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，在职人员为83%，退休人员为88%。3在三级乙等以上定点医疗机构（含三级乙等）住院治疗或经批准转外地住院治疗的，其符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，在职人员为80%，退休人员为85%。4符合规定异地（异地安置居住、急诊异地抢救）住院治疗，符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用的，支付比例按以上标准执行。全年统筹基金支付参保人员的医疗费用累计最高支付限额为25000元。第二十六条因公出差、探亲、休假、旅游等患急病，需在本市外住院治疗的，应在发病地定点医院治疗，病情稳定后（一般10天之内）应转回参保所在地定点医院治疗。第二十七条异地安置（居住）并办理了异地选择定点医疗机构的退休人员，门诊医疗费由个人帐户包干使用，凭门诊购药发票按季或年报销；住院医疗费按第二十五条规定办理。第二十八条参保人员患特殊疾病，确需长期依靠门诊药物治疗的，统筹基金给予部分支付，具体病种和办法按宜宾市市级城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助管理暂行规定（宜劳发200036号）和关于市级城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊医疗费用补助及报销办法的补充通知（宜社险200346号）规定执行。第二十九条参保人员住院符合基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目的，其费用实行单项支付（具体支付范围、比例由市劳动保障行政部门另定）；使用基本医疗保险药品目录“乙类药品目录”药品所发生的费用，本人先负担10%后再进入统筹基金支付基数。第三十条最高支付限额（25000元）以上的医疗费用，通过建立高额补充医疗保险办法解决。高额补充医疗保险的保费标准、赔付范围、赔付比例、最高赔付限额等具体办法，通过政府招标确定。第三十一条灵活就业人员（含原国有、集体企业解除劳动关系的人员）待遇享受时间、报销办法：（一）原单位已参加了基本医疗保险，并未间断缴费的人员，可按本暂行办法继续缴费，从缴费次月起发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，按本暂行办法有关规定报销，住院医疗费实行单次住院结算。（二）原单位未参加基本医疗保险的，从缴费满6个月后的次月起发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费，按本暂行办法有关规定报销，住院医疗费实行单次住院结算。（三）其他灵活就业人员参加基本医疗保险缴费满12个月后的次月起发生的符合基本医疗保险支付范围的住院费，按本暂行办法报销。凡间断缴费半年以上，按自行脱保处理。以后要求再次参保者，除缴清间断期间的全部基本医疗保险费和利息及滞纳金外，必须继续缴满3个月费用后的次月起恢复基本医疗保险待遇，并不得补报已发生的医疗费用。第三十二条突发性、流行性传染病，自然灾害等导致大范围急、危、重病的医疗费用，由市、区县政府综合协调解决。第三十三条凡属下列情况发生的医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围：因违法、犯罪、酗酒、自杀、自残、性病、戒毒、打架、斗殴等发生的医疗费用。因交通事故、医疗事故等责任事故发生的医疗费用。各种原因出国或者到香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用。因工伤（职业病）、生育发生的医疗费用。国家和省规定的其他不予支付的医疗费用。第七章基本医疗保险基金的管理和监督第三十四条基本医疗保险基金纳入市、区县财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。第三十五条社会保险经办机构应建立健全预决算制度，财务会计制度和内部审计制度，定期报告基金收支情况，严格审核医疗费用开支，及时支付医疗费用。第三十六条劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对基金收支情况和管理情况进行审计。成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的市、区县基本医疗保险基金监督小组，定期检查基本医疗保险基金征集、支付及政策执行情况，定点医疗机构的收费、服务质量等情况，加强基金的社会监督。第三十七条社会保险经办机构负责人，直接负责人如有贪污、挪用基本医疗保险基金和徇私舞弊、索贿受贿的，依法追究行政及法律责任。第三十八条参保单位、参保人员违反基本医疗保险有关规定的，由社会保险经办机构根据其情节轻重，进行通报，情节严重的，依法处理。第三十九条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息。存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。利息并入基本医疗保险基金。第四十条个人帐户由社会保险经办机构根据单位缴纳情况按季或按月划入。个人帐户的本金和利息为职工个人所有，只能用于医疗支出，不得提取现金或挪作他用，可以结转和继承。职工调离本市时，其结余的个人帐户资金随同转移或一次性发还本人。第八章医疗服务管理第四十一条基本医疗保险药品目录按国家和省有关规定执行，诊疗项目、医疗服务设施标准按市劳动保障行政部门制定的标准执行。第四十二条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理，由劳动保障行政部门根据国家和省有关部门制定的定点医疗机构、定点零售药店资格审定办法，由市、区县劳动保障行政部门与卫生、药品监督、财政等部门共同审定。审定定点医疗机构和定点零售药店的资格实行年检制度。社会保险经办机构同定点医疗机构和定点零售药店签订协议，明确各自的责任、权利和义务。第四十三条定点医疗机构、定点零售药店要按基本医疗保险的有关规定和所签订协议的内容执行，严格执行国家、省和市、区县有关部门制定的诊疗项目、服务设施标准、药品价格等收费标准。如有违反，根据情节轻重进行通报，直至取消定点资格。劳动保障、卫生、药品监督、物价、财政等部门按照各自职责监督执行。第四十四条承办基本医疗保险医疗服务业务的定点医疗机构和定点零售药店必须配备医疗保险计算机管理糸统终端，并同社会保险经办机构联网运行。第九章医疗费用结算管理第四十五条门诊医疗：凡在实行计算机联网的定点医疗机构就诊、定点零售药店购药，一律实行磁卡（IC卡）结算，当个人帐户用完后，一律现金结算；凡在未实行计算机联网的定点医疗机构就诊，定点零售药店购药，一律现金结算，而后可由单位汇总后报社会保险经办机构按规定结算。第四十六条住院医疗：参保人员患病确需住院治疗的，由定点医疗机构填写城镇职工基本医疗保险住院申报审批表，3日内由定点医疗机构到社会保险经办机构或社会保险经办机构在定点医院的代办点办理住院手续。急诊和危重病人可先住院治疗，入院后3日内到社会保险经办机构补办手续。住院医疗费实行预付和后付相结合的方式。凡在已实行计算机联网的定点医疗机构住院，住院医疗费实行磁卡（IC卡）结算。起付标准以下费用、个人自费自付部分由医疗机构直接向患者收取；统筹基金支付部分由医疗机构同社会保险经办机构按规定结算。凡在未实行计算机