金元四大家对郁证的认识与治法.doc

金元四大家对郁证的认识与治法2009年第4期金元四大家对郁证的认识与治法浙江中医药大学(杭州,31()053)丁曦杨思福摘要:从四家论郁证的学术主张可以发现,刘完素认为郁热互生,两者可互为诱因,因此对于郁证的具体治疗,也多结合火热病的证治而提出,同时又根据”郁”的部位在表,在里或表里同病而有所不同;张从正治病重视心理因素,多以情解郁,通过言语改变患者认知和情感的方法来治疗疾病;李果重脾土,认为脾气壅滞是郁证的产生关键,故从脾治郁.所创立的”升阳散火”法是其治疗郁证的又一特色;朱丹溪始创”六郁”,其代表方越鞠丸乃治都证之首推方剂,寓意深刻这些对于我们进一步进行郁证的理论研究和临床施治,都有重要的指导意义.关键词:郁证金元四大家刘完素张从正李杲朱丹溪论治特色金元时期,各家纷起,学术争鸣,四库全书提要言:”医之门户,分于金元.”其中最具深远影响的是刘完素,张从正,李杲和朱震享四大医家.然四大家之学说,各树一帜,若就某一病证综合分析四大家的理论特色与临证经验,将达到汇其偏而得之全,更好地指导理论研究与临床处方之目的.故本文探讨金元四大家对于郁证的论治特色.郁证的定义郁,乃滞而不通之意.郁证,指的是由于气津液结滞不通,迟留不畅所导致的各种病证.这种认识源于对内经中阴阳,气m运动观的发挥.素问?六元正纪大论篇将郁证以五行分而论之,称作“五郁”,但此种分型偏于机械,实乃五脏气机郁滞所致的各类病证.故金元四大家论郁多秉承其深意而不拘泥于分型,意于宣通而治法各异.至朱丹溪始作”六郁”,分气,I皿,火,痰,湿,食诸郁,与临床结合紧密而应用广泛.冈郁证主要是从病机角度来阐释病名,故临床表现变化多端,仅考刘完素之索问玄机原病式就多达二十余种,如”腠理闭密,阳气郁结,怫热而作,热燥于筋”之转筋,”火气热甚则郁结,坚硬如果中核”之结核,”阳热怫郁,干于足阳明,而上热甚”之鼻衄等.一1()一刘完素之郁热互生刘河间的医学思想主要是”火热论”,对于郁证的阐解也与”火热”理论关系密切.一方面,火热怫郁是郁证的主要成冈.刘氏的郁证理论多着眼于阳气的流通及其对阴液的宣发作用.例如对于”阳厥”证的理解,素问玄机原病式言:”阳气极甚而阴气极衰,则阳气怫郁,阴阳偏倾而不能宣行.则阳气蓄聚于内,而不能营运于四肢,则手足厥冷,谓之阳厥.”另一方面,”郁”可化火或促使六气化火.例如寒与火热不相及,然寒可化火,素问玄机原病式言:”盖寒伤皮毛,则腠理闭塞,阳气怫郁,不能通畅,则为热也.”对于郁证的治疗,刘氏也多结合火热病的证治而提出,根据”郁”的部位在表,在里或表里同病而有所不同.怫热郁结于体表,燥而无汗,刘氏认为:“以其本热,故得寒则散.”多用辛凉甘寒之品发表,如石膏,滑石,甘草,葱,豆豉等.趁热服之,借其热力而使玄府郁结得通.而怫热无由再作.有时腠理闭密,也可甩辛甘热之品强开郁结,使经络开通,气宣行.如治耳聋一证,刘氏先以干蝎,生姜,附子,醇酒之类,开发玄府,令耳中郁滞通泄,其后再用它法调理.但以热治热之开郁法仅作治标之用,不可过用,宜中病即止.对于表里郁结者,或先投辛甘热药开冲郁结,使郁热稍退,再改用寒药治其根本,或从一开始即寒热并用,以辛甘热药开郁,寒药散热.当避免单纯使用寒药使得腠理郁闭,反而影响郁积的发泄.郁结在里则主要以寒凉之品治之,亦可间或投以辛热之品调之.例如燥热郁结肠道,刘氏多用大承气汤以开郁泄热,疏达气机,并为防止寒热格拒出现的药不能进,巧妙采用寒药热服而取效.反而言之,刘氏对火热病的治疗也不是一味的阳强治阳,而是以开通散结治热为主法,并不一味以寒治热.在刘氏的很多治法中均有使用少量热药以开郁结,也是基于郁热互生这个道理.张从正之七情解郁张从正乃”攻邪派”的代表,除善用汗吐下法之外,还非常重视七情冈素对疾病的影响.张从正认为,七情交战于人体,导致气机紊乱,可变生多种病证.他在卷?儿气感疾更相为治衍二十六中言:”气,本一也,冈所触而为几.”并列出七情所致病证六十余种.同时,医者也可运用七情相胜的原理来治疗疾病:”敝悲可以治怒,以怆恻苦楚之言感之;喜可以治悲,以谑浪亵狎之言娱之;恐可以治喜,以恐惧死亡之言怖之;怒可以治思,以污辱欺罔之言触之;思可以治恐,以虑彼志此之言夺之.凡此五者,必诡诈谲怪,无所不至,然后可以动人耳目,易人视听.”在他对于郁证的治疗中也充分地运用这些理论.例如在他的着作儒门事亲中就记载着这样一个故事:金元时期,项关之妻冈爱子病故,悲伤过度,饮食不进,整日抑郁寡欢,故请张从正前来诊治.一番诊查以后,张从正认为,此乃心病,唯有喜气可解其郁,故次前去逗其开心,夫人的心情冈此好转,饮食也逐渐正常,再过一段时间,就完全好了.南此可知,张从正多以情解郁,通过言语改变患者认知和情感的方法来治疗疾病.李果之从脾胃论郁李杲论郁,重在脾土.素问?阴阳应象大论言:”五脏皆得胃气乃能通利.”说明人体脏腑之气的升降,交通,相济为用,全赖脾胃居中的斡旋作用.冈此,李杲认为:”外伤风寒者,故其气壅盛而有余,内伤饮食劳役者,其口鼻中皆气短促,不足以息.”(内外伤辨惑论?辨气少气盛)郁证无论虚实,皆与脾胃密切相关,治郁之关键在于测节脾胃功能,恢复气机升降,并创立以补中益气汤和调中中医文献杂志益气汤为代表的解郁诸方.其中,前者所针对的是脾胃虚弱,气机下陷而形成的内郁之患;后者则在前者的基础上,加强调中醒脾,行气解郁的功能.南此推断,李杲所言之郁证,其临床表现除有各种气郁滞的表现外,一般都伴有脾胃功能低下或紊乱的症状,如脘腹胀满,泄泻,便秘等.从治法看,李杲所创立的”升阳散火”法是其治疗郁证的又一特色.素问?六元正纪大论言:”火郁发之.”发,乃发越,升散之义,却非独指从汗而解.李呆承其深意而善用风药以升阳散火.风药,其性轻扬,既iiiI脾胃清气出坤土,又可鼓荡少阳春生之气,如此清气升腾,气运有序,则诸郁自解.冈此,李杲之”升阳散火”法不单局限于火郁证的治疗,也可通治一切之郁.选药上,李杲分经论治,根据各经郁滞的不同特点配以不同的归经药,归纳起来,其用药规律大致如下:太阳经,羌活,藁本;阳明经,白芷,升麻,葛根;少阳经:柴胡,青皮;太阴经,白芷,升麻;厥阴经,青皮,柴胡;少阴经,独活,防己.后朱丹溪在其基础一L总结得出:”火郁可发,当看何经.”朱震亨之六郁学说内经之”五郁”学说,其实质是五脏气机郁滞所致的各类病证,理论系统完备但临床的实用性不强.冈此,朱震享结合自己的临床实践,创立气郁,湿郁,痰郁,火郁,血郁,食郁的六郁学说,其基本病理为气血怫郁.六郁之中,气郁为先,而后诸郁遂成.何梦瑶言:”丹溪(震亨)分六郁,大要以理气为主,盖气滞则IfIl亦滞,而饮食不行,痰湿停积,郁而成火,气行则数者皆行,故所重在气,不易之理也.”人以气和为本,气和则病无由生.若喜怒无常,忧思过度,或饮食失节,寒温不适等因素,均可引起气机郁滞.气滞则帆行不畅,或郁久化火,或脾运欠司,聚湿生痰,或食滞不化,遂发巾.,火,湿,痰,食诸郁.故病虽育六郁,但都需理气为先.朱震亨之越鞠丸是治疗郁证的首推方剂.吴鹤皋释其方名言:”越鞠者,发越鞠郁之谓也.”“鞠”IIII也,冈本方能发越郁结之气,故名”越鞠”.方中香附为君以开气郁,苍术以除湿郁,川芎以行_If郁,山栀以清火郁,神曲以消食郁.五郁既解,则痰自无由生,故药虽五味,却解六郁.所谓”得古人之意而不泥古人之方”,越鞠丸组方之深意有二:其一,治郁重在调中焦而升降气机.方中苍术,川芎主升;香附,山栀主降;神曲和中.升降相配,使上下2009年第4期得以贯通而解气郁.其二,可根据六郁的偏重,选择对应君药,并随症加减.若气郁重者,君用香附,加木香,枳壳以行气;若I札郁重者,君用川芎,加桃仁,红花以活;若湿郁重者,君用苍术,加茯苓,泽泻以利湿;若痰郁重者,加陈皮,半夏,胆南星以祛痰;若食郁重者,君用神曲,加麦芽,山楂以消食;若火郁重者,君用栀子,加黄芩,黄连以清热.但须注意.本方所治诸郁皆属实证,若属于虚证或虚实夹杂者,都不宜使用.从以上四家论郁证的学术主张可以发现,刘完素认为郁热相关,可互为诱冈,故治疗郁证或热证时应兼顾彼此;张从正治病重视心理冈素,治郁证多以情解之;李杲重脾土,主张脾气壅滞是郁证的产生关键,故从脾治郁,选药上多用风药;朱震亨始创”六郁”,其代表方越鞠丸乃治郁证之首推方剂.?文献文摘?这些对于我们进一步进行郁证的理论研究和临床施治,都有重要的指导意义.参考文献1刘晓庄.刘河间”郁结”理论初探们.江西中医学院,1992,4(1):24.2孟繁洁,王秀莲刘完素”开郁”法之探讨】.浙江中医杂志,2002.9(2):372373.3胡臻土疏泄苍气达李果治郁规律探讨叽河南中医药学刊.2002.15(3):12.4龙泽云,陈聪,王米渠.论张子和在九气七情与心理治疗的贡献卟现代中西医结合杂志,2006,15(1):14211423.5蔺焕萍.朱丹溪与”六郁”学说U1.陕西中医学院.2004,27(6):1214(收稿日期:20090109)针灸治疗肠易激综合征古代处方分析根据肠易激综合征的临床特点,可分为腹泻型,便秘型和腹泻便秘交替型.中医没有肠易激综合征的病名,但按照主次,分别属于腹痛,泄泻,便秘范畴.本文检索了中华大典?医药卫生典?医学分典?针灸推拿总部所收录的清代以前有关针灸治疗腹痛,泄泻及便秘的相关词条,共1()2条,并分析了这些针灸处方的特点.1,取穴:多局部取穴,最常用的是神阙,天枢,中脘,关元,水分等;重视俞募配穴,如大肠俞和天枢,胃俞和中脘,脾俞和章门,小肠俞和关元;循经取穴以任脉,足太阳膀胱经和足太阴脾经为主;辨证则多按照病因进行脏腑八纲辨证.2,刺灸法:采用针灸并用,灸法多用于虚证和脱证.有学者认为目前尚无确切的证据表明针灸对肠易激综合征的有效性,作者因此提出,现代针灸临床应该在经现代实验,临床研究证实的固定处方基础上,完善,规范证候的分型,并借鉴古籍中丰富,有效的辨证取穴方案,配穴加减此外,在针,灸并用的基础上,应根据患者病情,灵活采用现代多样的治疗手段,以提高患者依从性和临床疗效.黄史乐.马婷婷,胡玲香.成都中医药大学,2009,32(2):95赵炳南学术经验浅谈赵炳南(18991984年),现代中医皮外科学奠基人.赵氏在医疗实践中始终强调一条宗旨,两个特点.其宗旨为”任何疾病的发生,都是正不压邪,正消邪长,阴阳失衡的结果”.特点之一,始终不忘整体观念及辨证论治的中医特色,强调脏腑功能失调是疾病发生的主因;特点之二,皮肤病虽形于外而发于内,既强调内治法,叉重视外治法.其主要经验有:1.关于清热,祛湿,润燥的论述及体会.关于清热,赵氏在治疗急性炎症或慢性皮肤病急性发作时,最重视肝胆与心的辨证,最喜用的方剂是龙胆泻肝汤.赵氏运用的龙胆泻肝汤是医宗金鉴龙胆泻肝汤的加减方,其组成为:龙胆草,黄芩,生栀子,泽泻,木通,车前子,生地,丹皮,大黄,生甘草.在赵氏晚年更强调”肝火盛,心火也盛”的观点,常合并使用龙胆泻肝汤与三心汤(莲子心,连翘心,生栀子).还常用凉血五花汤(凌霄花,鸡冠花,玫瑰花,野菊花,红花),认为凌霄花辛散,泻血热,破瘀血,对热重于湿,火热上炎所致皮肤病有良好疗效.关于祛湿,赵氏尝言”善治湿疹者,当治皮肤病之半”,可见湿邪为病是众多皮肤病的医治核心.赵氏常用的治湿代表方均为自己的经验方,有除湿胃苓汤,健脾除湿汤,除湿健脾汤等,常用的健脾益气药有黄芪,白术,茯苓,怀山药等品.关于润燥,常用