颈椎外伤临床分类及治疗原则

唐都医院神经外科 李维新,颈椎外伤临床分类及治疗原则,而随着交通发展及人们社会活动的不断增加，颈椎外伤的患者逐渐增多，神经外科医生借助手术显微镜和双极电凝可以对这一区域进行更为精确细致的操作，从而更好的保护周围重要结构，减少术中出血，将手术并发症降至最低,颈段脊髓损伤,1983年，Denis在二柱理论的基础上创立了三柱理论，强调韧带对脊柱的稳定作用，分别为：前柱，前纵韧带、椎体前半部和相应的椎间盘及纤维环中柱，椎体后半部及相应的椎间盘和纤维环、后纵韧带、椎管后柱，椎板、黄韧带、棘上和棘间韧带、棘突等脊柱附件,临床上，急性颈椎损伤的致伤力并非像实验研究那样可进行确切控制和直接观察，仅能根据病史、临床表现和放射学证据推测其主要致伤力，并按照类似实验研究中各种单纯外力所致的损伤类型进行归类。此分类方法虽较繁琐，但有助于对损伤机制的充分理解和治疗方法的正确选择,1屈曲压缩型2垂直压缩型3牵张屈曲型4伸展压缩型5牵张伸展型6侧方屈曲型,Allen等(1982)将间接暴力所致的下颈椎损伤根据损伤机制分为六型,度：椎体前上缘变钝，后侧韧带复合无损伤。度：椎体前缘变钝并倾斜，椎体前部丧失正常高度，前下缘呈喙状，可有椎体垂直骨折。度：骨折线从椎体前面斜行过椎体并延伸上下面软骨板。度：椎体变形和喙突状骨折，椎体后下缘向椎管方向移位，其距离小于3mm。度：骨折形式同度，椎体后缘突入椎管，椎弓无损，小关节面分离，棘突距离增宽(前后韧带复合均可损伤),屈曲压缩型颈椎损伤分度,度：椎体不对称性压缩骨折，加上同侧椎弓骨折，椎体在前后方向无移位。在断层片上显示关节突骨折和椎弓骨折。 度：椎体一侧压缩，伴同侧椎弓骨折，椎体在前后方向有移位。后侧韧带复合损伤，对侧关节突撕脱骨折。偶尔有一侧椎体压缩，而对侧椎弓撕脱骨折,侧方屈曲型颈椎损伤分度,度：椎体上下软骨板骨折，具有吸杯状畸形。韧带无损伤 度：椎体上下软骨板骨折伴有吸杯状畸形，骨折线通过椎体，但其移位甚微 度：椎体骨折移位，椎体后缘骨折片可进入椎管，椎弓、韧带可无损。有的粉碎性骨折合并韧带损伤,垂直压缩型颈椎损伤分度,伸展压缩型颈椎损伤分度,度：单侧椎弓骨折，有或无椎体旋转移位，同侧椎弓根和椎板骨折或合并同侧关节突骨折度：邻近椎节多处椎板骨折，双侧椎板骨折而无其他组织损伤度：双侧椎弓骨折，关节突骨折，无椎体移位度：双侧椎弓根骨折，部分椎体向前移位度：双侧椎弓骨折伴整个椎体向前移位，骨折椎体的后弓无移位，而椎弓前部随椎体前移前后韧带复合损伤。相邻的下椎体前上部被向前移位，椎体切割状骨折为其特征性X线表现,度：前侧韧带复合损伤，椎体横行非变形骨折。X线显示损伤节段的椎间隙明显增宽。 度：前后韧带复合损伤，损伤节段上一椎体后移位进入椎管。此型损伤常有自然复位。X线显示移位轻微，少有超过3mm者,牵张伸展型颈椎损伤分度,牵张屈曲型颈椎损伤,度：后韧带复合损伤，损伤水平棘突明显分离，小关节半脱位。椎体前下缘变钝，有人称之为屈曲扭伤。 度：单侧关节脱位(交锁)或关节半脱位，后侧韧带复合损伤或前后侧韧带复合均损伤。对侧小关节半脱位，脱位的钩椎关节变阔。 度：双侧小关节脱位，椎体向前移位1/2，上一椎节的下关节后部对着下一椎节上关节前部，呈栖息状。有或无下一椎体前下缘变钝。 度：整个椎体移位或呈不稳定的浮动脊椎,寰枢关节脱位寰枢关节脱位分为直向脱位和旋转脱位两型,每一型中又分46个亚型。1. 寰枢关节直向脱位 分为6个亚型。型：寰齿间隙 ADI(atlas-dens interval)在35mm之间(儿童在57mm之间)的寰椎直向前脱位。主要病理改变为单纯寰椎横韧带断裂。由于此平面脊髓有约1cm的缓冲间隙,故脊髓一般不会受压,临床一般无症状。型：寰齿间隙(ADI)在5 10mm之间的寰椎直向前脱位,其主要病理改变为除寰椎椎横韧带断裂外,尚有翼状韧带断裂,脊髓可能受压。 型：寰齿间隙(ADI)超过10mm的寰椎直向前脱位,主要病理改变为寰枢之间的一切韧带均断裂,脊髓必然受压。 型：不伴齿状突骨折的寰椎直向后脱位。其病理改变为寰椎前弓跨跃齿突尖向后移位,脊髓在寰椎前弓后缘与枕骨大孔后缘或枢椎椎板之间受卡压。型：伴齿状突骨折的寰椎前脱位,其病理改变为齿状突骨折近端处后方的脊髓有效间隙(space available for the spinal cord,简称SAC)减少, 脊髓易受压损伤,但较后脱位相对为轻。型：伴齿状突骨折的寰椎后脱位,其主要病理改变为齿状突骨折后其远折端向后移位,以致脊髓后方的有效间隙明显减少,相邻颈髓受压,病死率以及四肢瘫痪率较高。2. 寰枢关节旋转脱位 按Fielding分型法9分为4个亚型。型：寰椎以齿状突为旋转轴心,一侧寰椎侧块向前旋转, 另一侧块向后旋转,寰椎横韧带完整,寰齿间隙(ADI)正常。型：寰椎横韧带破坏,以一侧寰枢椎间关节为旋转轴心,另一寰椎侧块向前旋转移位,ADI在35mm之间。型：为型的加重状态,寰椎双侧关节面均向前移位, 两侧移位程度不同,ADI大于5mm(图2)。型：为一侧寰椎侧块向后旋转移位,通常伴有齿状突骨折,手术时机手术入路的选择伴有滑脱和交锁的处理脊髓坏死组织的清除,建立脊柱外伤临床路径,1-基本资料登记2-采集受伤史（外力性质、受伤机理等）3-伤情初判4-急诊拍片5-了解既往脊柱健康状况6-神经系统查体、评分7-汇总研判讨论、制定治疗方案8-医患沟通、介绍伤情及预案9-签署手术同意书10-术前伤者及材料准备11-手术切口标定、平片作手术计划,a-呼吸功能评价、拔管b-初步功能评价c-拔除引流管及尿管d-脊髓功能评分e-手术部位拍片f-评价手术效果g-康复理疗会诊指导h-告知手术结果及复查时间点i-确认通信地址及联系方式j-留取影像资料、办理出院,术前：,术后：,“受伤后3-7天是机体应激反应最强的阶段，此时手术并发症和死亡率高”,手术最佳时机,尽早手术是重要原则，我们认为脊髓不全损伤患者只要存在椎管狭窄、脊髓受压的症状，均应尽早手术减压，从而最大限度的保留并改善脊髓功能,也有文献报道，脊髓损伤后两周手术与损伤后当时手术，对脊髓功能恢复，没有差别,颈纹、舌骨对切口设计的帮助,宁高勿低,病例1,C4、5：颈椎生理曲度的关键椎体,前路钛板的弯曲角度大,病例2,C4/5、C5/6椎间隙高度应尽力保持,C5上下椎间盘术后更易退变,融合后造成后凸椎间盘置换-韩国作者,保留C5上下间隙高度,颈椎的生理弯曲主要在颈五发生，因此恢复颈C4/5和C5/6的椎间高度是恢复生理弯曲的重要方法,是否有必要做动态摄片、MRI,病例3,颅骨牵引结合早期颈前路复位内固定治疗下颈椎骨折脱位伴关节突交锁是相对安全有效的治疗方法，但是很多患者难以耐受，目前我们多采取术中以头架牵引,滑脱伴绞索的患者，采用后路去除绞索关节上、下脚，侧块或椎弓根螺钉牵拉复位，部分联合前路椎间融合,病例4,病例5,病例6,椎体滑脱3度以上并伴有侧块关节绞索的患者，不建议从前路牵开复位，由于牵开力线的问题，必须要大于绞索关节高度的牵开才可以使关节复位，在这样的牵开过程中，脊髓的挫伤势必加重，造成更为严重的高位脊髓损害，后果非常严重,病例7,气管切开，保持呼吸道通畅，呼吸机辅助呼吸以维持呼吸功能,病例8,切开硬脊膜和软脊膜，清