南京医科大学药理教研室汇编.ppt

治疗充血性心力衰竭的药物牡丹江医学院药理付惠,心功能不全又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）。是指心脏由于本身病变或因长期负担过重而造成的心肌收缩无力。表现就是心脏不能射出足量血液以满足全身组织代谢的需要。,CHF时：心肌收缩力,，,心率,心脏前后负荷,心肌耗氧量,治疗CHF药物的分类,一、正性肌力药物,1、强心苷类：,2、非强心苷类：,1）儿茶酚胺类：多巴胺多巴酚丁胺,2）磷酸二酯酶抑制药：米力农氨力农,二、减负荷药,1、利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米等,2、血管扩张药：肼屈嗪、硝酸甘油、硝普钠哌唑嗪,三、RAAS抑制药：,1、血管紧张素转化酶抑制药卡托普利等,2、血管紧张素（AT1）受体拮抗药：氯沙坦,3、醛固酮拮抗药：螺内酯,四、受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等。,五、钙拮抗药：氨氯地平等,强心苷cardiacglycosides,3分子洋地黄毒糖Sugars-3mols.ofdigitoxose,苷元Aglycones,不饱和内酯环Unsaturatedlactone,甾核steroidnucleus,根据作用强度、起效快慢和作用持续时间分三类：,慢效：洋地黄毒苷digitoxin中效：地高辛digoxin速效：毛花苷丙cedilanide毒毛花苷KStrophanthinK,体内过程,1.吸收:口服主要自胃肠道吸收,洋地黄毒苷:90-100%地高辛:60-85%,宜口服给药,毛花苷丙:20-40%毒毛花苷K:2-5%,宜静脉给药,2.分布:与血浆蛋白呈不同结合,洋地黄毒苷:97%地高辛:25%毛花苷丙毒毛花苷K:5%,3.消除,洋地黄毒苷:主要在肝代谢,少量以原形经肾排泄,消除缓慢,易蓄积。地高辛:在肝代谢少，大部分以原形经肾排泄（60-90%）毛花苷丙：在体内水解失去葡萄糖而形成地高辛，体内消除与地高辛相似毒毛花苷K：主要以原形经肾排泄（90-100%）消除快。,药理作用,1.正性肌力作用（positiveinotropicaction）,特点：1）直接作用于心脏,2）提高心肌收缩的最高张力和最大缩短速率，舒张期相对延长,3）增加衰竭心脏的心输出量a.增加心肌收缩力b.使交感神经活性反射性降低,使强心苷收缩血管的作用不能发挥,4)降低衰竭心脏的心肌耗氧量,心肌耗氧量取决于心肌收缩力、心率、心室容积、心室壁肌张力,心衰时,心率,心室容积,心室壁肌张力,耗氧量,耗氧量,正性肌力作用机制,心肌收缩过程由三方面的因素决定收缩蛋白及调节蛋白；物质代谢与能量供应；兴奋-收缩偶联的关键物质Ca2+量。,1)治疗量强心苷：部分抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,抑制Na+-K+交换，使心肌细胞内Na+,通过NaCa2+双向交换机制,Na+外流,Ca2+内流,Na+内流,Ca2+外流,心肌细胞内Ca2+,此外细胞内Ca2+量增加，还能增强Ca2+流,使动作2相内流的Ca2+增加,此Ca2+又能促使肌浆网释放出Ca2+,即“以钙释钙”的过程,促进内钙释放增加。,2）中毒量强心苷：重度抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶,使心肌细胞内,Na+,K+,Ca2+,导致各种心率失常,2.减慢心率（negativechronotropicaction）：间接作用,心输出量提高窦弓压力感受器刺激增加迷走神经活性兴奋抑制窦房结降低衰竭心脏的心率。,3.对传导组织和心肌电生理特性的影响,1)自律性,a.窦房结的自律性:,迷走神经兴奋,细胞膜对K的通透性,K外流,最大舒张电位,自律性,b.浦氏纤维自律性:,抑制Na+-K+-ATP酶,细胞内K+,最大舒张电位,接近阈电位,自律性,2)传导性,a.房室结传导:,迷走神经兴奋,Ca2+内流,0相除极速率,b.浦氏纤维传导:,细胞内K+,c.心房传导:,和迷走神经兴奋,促进K+外流有关,3)有效不应期,a.心房ERP:,和迷走神经兴奋,促进K+外流有关,b.浦氏纤维ERP:,和细胞内失K+,除极发生在较小膜电位的结果,4.对心电图的影响,治疗剂量强心苷使S-T段下降呈钓鱼钩状T波低平，继而倒置。,P-R间期,延长,P-P间期,延长,Q-T间期,缩短。,5.其它,1)收缩血管外周血管阻力,2)肾脏:有利尿作用,a.正性肌力作用后,肾血流量增加所致,b.抑制肾小管Na+-K+-ATP酶Na再吸收降低有关,3)对神经系统的作用：中毒量,a.兴奋延脑极后区催吐化学感受区恶心呕吐,b.增强交感神经活性,治疗量：兴奋副交感神经中枢,临床应用,1.CHF：,1)对症治疗,2)对不同原因引起的CHF疗效不同：,1)最好：伴有房颤和房扑或心室率快的CHF；2)疗效较好：瓣膜病、风湿性心脏病（除二尖瓣高度狭窄）、冠心病（尤其是心脏扩大者）、因心脏负担过重而失代偿者，如高血压引起的CHF。3)疗效较差：肺源性心脏病、严重心肌损伤或活动性心肌炎患者。易中毒。,4)疗效差：重症贫血、VB1缺乏、甲亢等所致的CHF。因能量产生障碍。5)无效：伴有机械性阻塞的CHF，如：缩窄性心包炎、二尖瓣高度狭窄等。CHF基础用药：地高辛+利尿药+ACEI,2.治疗某些心律失常,1)心房纤颤治疗作用在于减慢心室率心排血量。,机理:兴奋迷走神经或对房室结的直接作用房室传导房室结中的隐匿性传导心室率。,2)心房扑动缩短心房的ERP，使扑动颤动房室结中的隐匿性传导心室率。有些病人在停用强心苷后可恢复为窦性节律。,3)阵发性室上性心动过速不为首选，现已少用。,不良反应,1.胃肠道反应最常见的早期中毒症状，停药指征之一，注意与强心苷用量不足鉴别；,2.C.N.S反应旋晕、头痛、失眠等。视觉障碍（色视障碍）：黄视、绿视，早期中毒症状，停药指征之一；,3.心脏反应各种心律失常：,a.异位节律点自律性及迟后除极,轻:室性早搏(是早期中毒症状)二联律三联律,重:室性心动过速甚至室颤,b.房室传导阻滞,c.窦性心动过缓60次/分以下，停药指征之一。,中毒的预防,1.避免诱发中毒的因素：,1)低血钾、低血镁、高血钙、缺氧、酸血症,2)老年人、肾功不良、近期用过强心苷,3)病理状态：急性心梗、慢阻肺等,4)合并用药：奎尼丁使地高辛血药浓度增加1倍，维拉帕米使之增加70%；排钾利尿药加重强心苷中毒。,2.监测强心苷的血药浓度,3.警惕中毒先兆的出现和停药指征,停药指征：胃肠道反应、视觉障碍、室性早搏窦性心动过缓,中毒的治疗,1.停药,2.氯化钾：快速型心律失常。与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶结合,3.抗心律失常药,室性心动过速:苯妥英钠、利多卡因,房室传导阻滞、窦性心动过缓：阿托品,给药方法,1.传统用药方法:分两步骤进行,先在短期内给予充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。,全效量给药方法,1）缓给法：轻症病例或二