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文档简介
外科学,甲状腺疾病,任国胜重庆医科大学附属第一医院,教育纲要要求,目的要求熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证。 熟悉甲状腺功能亢进症的外科治疗原则、术前准备和术后并发症的处理。 熟悉甲状腺癌的病理分类、临床表现和治疗原则。 二、重点、难点甲状腺功能亢进的手术指标、术前准备及术后并发症的防治。 甲状腺癌不同病理类型的特点及治疗原则。 第14章甲状腺疾病,甲状腺外科先驱TheodorKocher(1841-1917 ),瑞士伯尔尼大学外科教授,甲状腺外科发展先驱。 获得1909年诺贝尔医学生理学奖。 第14章甲状腺疾病,第14章甲状腺疾病,解剖生理概要,形态位置,第14章甲状腺疾病,甲状腺被膜,血液供给和神经,解剖生理概要,第14章甲状腺疾病,甲状腺淋巴引流:甲状腺淋巴管起源于甲状腺滤泡的周围,在腺体内形成丰富的淋巴网。 甲状腺中,上部淋巴引流可注入颈深部中部淋巴结、喉前淋巴结(甲膜前)、气管前淋巴结(气管前甲状腺区下),下与上纵隔的气管前淋巴结相连可注入颈深部下淋巴结的甲状腺下部淋巴回流可直接注入颈深的下组淋巴结或气管旁淋巴结解剖生理概述,第14章甲状腺疾病、颈淋巴结分区: 1991年美国耳鼻咽喉颈外科协会将颈淋巴结分为6区,2002年美国癌联合会(AJCC )增加了第vii区,即上纵隔淋巴结。 解剖生理概要,第14章甲状腺疾病,调节甲状腺激素分泌的反馈系统TRH-甲状腺激素释放促进激素TSH-甲状腺激素=促进-=抑制,下丘脑、垂体前叶、甲状腺,血液T4T3,TRH,TSH,T4/T3增高,T4/T3降低, 甲状腺的主要功能:甲状腺激素的合成、贮藏和分泌的调节机制解剖生理概要,第14章甲状腺疾病,第14章甲状腺疾病,第1,【病因】(1)甲状腺素原料(碘)不足(2)甲状腺素的需求量增加(3)甲状腺素的合成和分泌障碍,单纯性甲状腺肿瘤,第14章甲状腺疾病,第2,【临床表现】(1) 多见于女性,常见于全身症状(2)甲状腺不同程度的肿大吞咽上下活动(3)伴随周围器官压迫症状(4)的甲状腺功能亢进或恶变,单纯性甲状腺肿,第14章甲状腺疾病,三,【诊断治疗原则】临床表现治疗原则(1)可诊断生理性甲状腺肿瘤,药物治疗(2) 20岁以下弥漫性单纯甲状腺瘤:少量甲状腺素和优甲乐(三)手术治疗指征:气管、食道或喉返神经压迫临床症状者胸骨后甲状腺瘤巨大甲状腺瘤被怀疑为生活和工人结节性甲状腺肿瘤继发功能亢进者结节性甲状腺肿瘤,第14章甲状腺疾病,第14章甲状腺疾病, 甲状腺功能亢进(甲状腺功能亢进)的概念,甲状腺功能亢进(hyperthyroidism )是由于各种原因引起正常甲状腺素分泌的反馈调控机制丧失,引起循环中甲状腺素异常增加,以全身代谢亢进为主要特征的疾病的总称。 甲状腺功能亢进的外科治疗,第14章甲状腺疾病、原发性甲状腺功能亢进:又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病等。继发性甲状腺功能亢进症:又称毒性多结节性甲状腺瘤等,高功能腺瘤:自主功能性甲状腺结节等,甲状腺功能亢进症的外科治疗,第14章甲状腺疾病,临床表现症状:1.性急、易兴奋、易失眠、双手易颤抖、热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但易消瘦、 体重容易减轻,容易疲劳,心悸,脉搏快,脉压增大,内分泌障碍(月经失调等),甲状腺功能亢进的外科治疗,体征:甲状腺肿大眼部征象,第14章甲状腺疾病,诊断:临床表现辅助检查,诊断1 .基础代谢率概况(basalmetabolicrate,BMR ), 第14章甲状腺疾病,2 .甲状腺碘吸收率的测定,3 .血清中T3和T4的含量增加,第14章甲状腺疾病,手术是治疗甲状腺功能亢进的主要方法之一,甲状腺功能亢进的外科治疗,第14章甲状腺疾病, 目的:制备降低基础代谢率的药物: a .首先用碘剂(复方碘化钾溶液)口服b .抗甲状腺药物,投用碘剂c.受体阻断剂(心得安),投用碘剂,治疗甲状腺功能亢进,第14章甲状腺疾病,碘剂注意事项,碘剂的作用:抑制蛋白水解酶, 减少甲状腺球蛋白的分解,抑制甲状腺激素的释放,碘剂减少甲状腺的血流量,减少腺体充血,变硬。 常用碘剂的应用方法:复方碘化钾溶液,从每天3次3滴开始,然后每天增加1滴,每次保持该量达到16滴,最好是2周。 没有做好手术准备的人,不要服用碘剂。 碘剂抑制甲状腺激素释放,不抑制合成,一旦服用碘剂后,甲状腺滤泡内贮藏的甲状腺球蛋白大量分解,甲状腺功能亢进症状再次出现,甚至比以前更加严重。 第14章甲状腺疾病,手术方式:甲状腺全切除术,甲状腺功能亢进的外科治疗,第14章甲状腺疾病,甲状腺手术的主要并发症和处理1 .术后呼吸困难和窒息(出血、喉水肿、气管软化、神经损伤)2.反复损伤3 .喉神经损伤4 .甲状腺功能减退5 .甲状腺危象(镇静、抗甲状腺药物、 碘剂-口服或静脉注射,心得安,激素-氢化可的松),甲状腺功能亢进的外科治疗,第14章甲状腺疾病,第14章甲状腺疾病,甲状腺炎亚甲炎和慢性甲炎的临床特点比较,第14章甲状腺疾病,第14章甲状腺疾病,最常见的甲状腺良性肿瘤多见于40岁以下的妇女。 颈部圆形或椭圆形肿块为主要征象,多为单结节,质地稍硬,边界清晰,表面光滑。 无任何症状的肿瘤突然增大和疼痛,常为囊内出血所。 甲状腺腺瘤和结节性甲状腺瘤的单发结节在临床上很难区别。 甲状腺腺瘤,第14章甲状腺疾病,【治疗】手术主要手术方式:开放(传统),微创,全腔镜切除范围:患侧甲状腺腺叶或部分(腺瘤小)切除术注意:切除标本通常立即行冻结切片检查,传统手术,微创手术,全腔镜手术,甲状腺腺瘤,第14章甲状腺疾病,第14章甲状腺疾病,乳头状癌,约60%的成人甲状腺癌,不得占儿童甲状腺癌的全部3045岁女性多见中心病灶,约1/3波及双侧甲状腺。 颈部淋巴结转移快,常见。 分化好,恶性程度低,预后好。 甲状腺癌,【病理类型】,第14章甲状腺疾病,滤泡状癌约占20%,多见于50岁左右的中年人。 易侵犯血管,以血液转移为主:肺、肝、骨、中枢神经系统。 颈部淋巴结转移:少,分化10%好,恶性程度中等,预后不如乳头癌。 乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌。 【病理类型】,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病,未分化癌约占15%,多见于70岁左右的老年人。 颈部淋巴结转移:早,50%。 局部浸润:气管、喉返神经食管等。 血液转移:易、肺、骨等。分化差,恶性程度高,预后差,平均存活36个月,年生存率仅为5%15%。 【病理类型】,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病,髓样癌仅占7%。 来源于滤泡旁降钙素(calcitonin )分泌细胞(c细胞)。 通过淋巴和血液循环可以转移。 恶性程度中等,预后不如乳头状癌,但好于未分化癌。 甲状腺癌,【病理类型】,第14章甲状腺疾病,1 .甲状腺肿大或结节:常见症状,甲状腺内早期发现硬结节,可随吞咽上下移动。 【临床表现】,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病,2 .压迫或浸润症状:大肿瘤常压迫气管,移位气管,有一定程度的呼吸障碍症状。 肿瘤侵入气管后,会发生呼吸困难和咯血的肿瘤压迫食道,引起吞咽障碍的肿瘤侵入喉返神经后会发出嘶哑声。 【临床表现】、甲状腺癌、第14章甲状腺疾病,3 .颈部淋巴结肿大:分化型甲状腺癌颈部淋巴结转移率高,区域分布广泛,是其最主要特征,最易影响的区域为、和。 区迁移率最高。 【临床表现】,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病,4 .远距离转移表现:肺、骨、【临床表现】,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病,【诊断】,临床表现: b型超声等辅助检查细胞学检查血清降钙素测定,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病, 超声影像恶性结节特征1 .结节内以等回声和低回声多特别是低回声为主2 .结节病变周围边界不清晰,无完全晕染,恶性肿瘤浸润生长3 .结节形态不规则4 .结节内钙化灶:微钙化(1100um强光点), 弧形钙化(结节表面环形或弧形强光带后伴有声影)甲状腺癌结节微钙化特性高,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病,CT,MRI检查,甲状腺MRI表现甲状腺CT表现,第14章甲状腺疾病,细针穿刺细胞学检查,乳头状癌,髓样癌,未分化癌,滤泡状癌,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病, 【临床分期】,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病,1 .手术治疗:手术治疗是治疗甲状腺癌的重要手段之一1 )切除甲状腺病灶的最小切除范围:患侧腺叶峡部切除指标:无颈部放射史无远处转移无甲状腺外浸润其他不良病理类型肿瘤直径不足1cm,【治疗】、 满足以上所有条件者,甲状腺癌,第14章甲状腺疾病最大切除范围:全甲状腺切除指征:颈部有放射线史已有远转移双侧癌结节甲状腺外浸润肿瘤直径大于4cm不良病理类型双侧颈部多发淋巴结转移,明确的甲状腺癌,上述任一指征者,甲状腺癌、 第14章甲状腺疾病2 )和颈淋巴结清扫最小范围:中央区淋巴结清扫临床淋巴结阳性患者可根据器官的影响度和淋巴结转移范围,改善颈淋巴结清扫根治性颈淋巴结清扫,扩大根治性颈淋巴结清扫,选择区性颈淋巴结清扫的手术方式。 3 .内分泌治疗甲状腺素片(干燥甲状腺素片,左甲状腺素)4.放射外照射治疗未分化甲状腺癌。甲状腺癌,第14章甲状腺疾病,各种甲状腺癌的比较,第14章甲状腺疾病,第14章甲状腺疾病,1,4,良性多发性结节甲功正常者,尝试甲状腺制剂治疗,改善者考虑到手术,甲状腺单发结节,特别是儿童和男性患者,应尽早手术,做细针吸细胞学检查, 核素扫描与实验治疗相结合决定是否手术,术中冰冻切片报告为良性病变,术后石蜡切片报告为癌症时,应根据上次手术方式决定有无再手术治疗,甲状腺结节诊断和处理原则,第14章甲状腺疾病,第14章甲状腺疾病,第一、 名词解释分化型甲状腺癌:临床上甲状腺乳头癌和滤泡状癌,分化度高,预后良好,治疗类似,统称为分化型甲状腺癌。 二、对于单选问题甲状腺癌的描述,以下任一不正确的a .乳头癌是最常见的甲状腺癌b .滤泡状癌发展迅速,中恶性c .未分化癌多为同位素治疗d .髓样癌分泌降钙素e .乳头状癌的手术后需要同位素治疗,TSH抑制治疗、复习、思考问题:第14章甲状腺疾病,三、 填补问题1 .甲状腺癌的病理类型是: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _乳头状腺癌、滤泡腺癌、未分化癌、髓样癌。 2 )甲状腺手术后呼吸困难和窒息的原因. (出血和血肿压迫、喉水肿、气管塌陷、双侧喉返神经损伤。 四、简要解答1 .简述甲状腺手术后呼吸困难和窒息的原因。 出血和血肿压迫喉水肿气管陷入双侧喉返神经损伤,复习,思考问题:第14章甲状腺疾病,2 .简要叙述甲状腺结节在何种情况下应该考虑甲状腺癌的甲状腺结节伴有以下表现,应该考虑为甲状腺癌: (1)男性和儿童患者,癌的可能性较高。 (2)短期突然增大。 但应注意甲状腺囊腺瘤等可并发囊内出血。 (3)发生声嘶和呼吸困难等压迫症状。 (4)肿瘤结实,
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