脊髓损伤

第四节 脊髓损伤,一、病因： 1骨折移位影响椎管内结构。 2脱位“关节突跳跃”或滑脱 （包括自行复位）。 3椎间盘、黄韧带挤压。 4椎管内形成血肿或水肿（分硬膜内、外）。 5火器伤（损毁、灼伤）。 6开放伤椎管、硬膜囊与外界相通。,二、病理分型 脊髓震荡、脊髓受压、 脊髓实质性损伤、 马尾神经损伤 神经根损伤,脊髓震荡： 脊髓受外力冲击而产生暂时性生理功能抑制，发生传导暂停。在数日或2、3周内可完全恢复，不留任何后遗症。表现为“脊髓休克”。,脊髓休克： 伤后立即出现损伤平面以下驰缓性瘫痪，感觉、反射、括约肌功能丧失，排汗障碍。呈完全或不完全性，24小时内逐步开始恢复。,脊髓受压：外来异物或椎管变形（骨折块、 脱位、椎间盘及其它）对脊髓产 生单纯的机械性压迫。脊髓实质性损伤：损伤造成脊髓组织横断、 撕裂、挫灭。马尾神经损伤： L2以下，马尾神经卡压或断裂。神经根损伤：神经根卡压或断裂。,三、临床表现： 包括感觉、运动（肌力）、 反射、括约肌、植物 神经功能等五方面。 也是临床检查的主要内容。,半横贯伤综合征（Broun-Sequard）损伤同侧：损伤平面以下痉挛性瘫痪， 病理反射（+）； 深感觉（位置、震动、运动）丧失。 对侧：浅感觉之痛觉、温度丧失。 触觉双侧正常存在,损伤位置 障碍平面C4以上 第二肋以上C4T1 第二肋T3、4 乳头连线T7、8 剑突T9、10 脐部T11、T12 腹股沟,前侧损伤综合征：驰缓性瘫痪；感觉正常。（下运动神经元性损害）,下运动神经元瘫痪特点：瘫痪肌肉的肌张力降低，腱反射减弱或消失（下运动神经元损伤使单突触牵张反射终断），肌萎缩早期（约数周）出现（前角细胞的肌营养作用障碍），可见肌束震颤，无病理反射。肌电图显示神经传到速度减低和失神经电位。,后侧损伤综合征： （1）深感觉、触觉丧失； 痛觉、温度觉存在。 （2）自发痛。 （3）感觉性共济失调。,中央型损伤综合征： 出现类似于颅脑损伤症状， 以四肢瘫痪为主，症状呈对称性。 多见于颈部脊髓损伤， 上肢瘫痪重于下肢瘫痪。,非典型性不完全损伤： 症状无规律，可兼有上 述各类型症状表现。,完全损伤： 损伤平面以下对称性感觉、运动、反射功能丧失及括约肌功能丧失，多不恢复。,1、上颈段：四肢痉挛性瘫痪（上运动神经元性损害）呼吸困难（膈肌麻痹）张力性尿失禁感觉丧失植物神经功能障碍（生命体征 不稳定、排汗异常）,2、下颈段： 上肢下运动神经元性瘫痪（驰缓性） 下肢上运动神经元性瘫痪（痉挛性） 感觉丧失；肱三头肌腱反射消失 （肱二头肌腱反射可存在） 尿潴留或尿失禁 Horner氏综合征,3、胸 段： 神经根性痛、胸部束带感 损伤平面以下感觉丧失 腹壁反射消失 下肢痉挛性瘫痪 腹式呼吸（肋间肌麻痹）,4、腰骶段： 下肢驰缓性瘫痪、感觉丧失 下肢腱反射消失 二便失禁,5、圆 锥：鞍区感觉障碍无张力性尿潴留（膀胱通尿肌麻痹）性功能障碍,6、马尾段： 下肢驰缓性瘫痪 下肢后侧、鞍区感觉障碍 二便失禁 性功能障碍,脊髓完全损伤与不完全损伤的鉴别： 早期皆表现为“脊髓休克”。24小时内观察骶髓支配的运动、感觉、反射的变化做为鉴别要点。 在肛周反射、球海绵体反射恢复后：如肛周感觉、括约肌功能、屈趾肌功能同时恢复，脊髓损伤为不完全性；否则为完全性。,膀胱功能表现：1、无力性膀胱： 脊髓休克期，反射活动及膀胱功能丧失，膀胱过度充盈后，尿液溢出（滴流状）。,2、自主脊髓膀胱： 脊髓休克期后或园锥与马尾神经损伤，低级中枢反射消失，膀胱肌肉可保留微弱的反射性收缩，但不能自动排尿。膀胱充盈至一定程度，在腹肌、隔肌的协同下完成排尿，但不能完全排尽尿液。,自动反射性膀胱： 园锥以上的脊髓损伤，低级中枢反射未破坏，膀胱充盈至一定程度，能自动有力地收缩而完成排尿，不受意识控制。,A、截瘫指数法： 感觉：0 正常；1 部分缺失；2完全缺失。 运动：0 正常；1 部分缺失；2完全缺失。 反射：0 正常；1 部分缺失；2完全缺失。 各项评分总各即截瘫指数：0为正常，6为完全截瘫。,B、Frankel分级： A：损伤平面以下深浅感觉完全消失，肌肉功能完全消失。 B：损伤平面以下运动功能完全消失，仅存某些区域性感觉。 C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在。 D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走。 E：深浅感觉、肌肉运动及大小便功能良好，可有病理反射。,四、并发症： 褥疮、呼吸道感染（坠积性肺炎）、 泌尿系感染或结石、体温失调、便秘。五、辅助诊查手段： X线、CT、MRI、肌电图、 SEP（诱发电位）等。,六、治疗： （一）早期治疗： 1急救措施：抗休克、补充血容量和能量、 保证呼吸（呼吸机、人工呼吸、 气管切开） 2膀胱冲洗、留置导尿。 3处理骨折、脱位。 4处理血肿、水肿：脱水剂、止血剂、 肾上腺皮质激素。,（二）长期治疗： 1预防感染：抗生素 2促进神经修复、生长： 神经生长因子、维生素等。 3功能锻炼；针灸、按摩、物理疗法。 防止肌萎缩、和关节强直。 促进神经修复。,（三）手术治疗： 适应症：截瘫进行性加重； 椎管内异物存在； 脊椎移位或滑脱； 髓腔梗阻、开放伤； 马尾神经断裂； 顽固