STEMI治疗

新版（2004）STEMI治疗指南解读(ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction-Executive Summary ),中国医学科学院 阜外心血管病医院杨跃进中国医师协会心血管年会Circulation 2004;110:588-636 北京 2005-6-18,解读内容分类定义：Classa. b. ；level A. B. C诊断和鉴别诊断治疗：住院前血运重建（溶栓、PCI） 入院时（ED）药物 住院间并发症 出院前随访,解读要点诊断：应迅速准确，不必等酶的结果。治疗：血运重建为主（溶栓和PCI），药物为辅。目标：是血管再通，溶栓和PCI均可。早期急救：争分夺秒，规定了具体对时间设备和术者的要求。心衰、shock的重症患者：主张积极的PCI治疗。药物治疗：规范，但过于原则；细节，需实践中 体会。出院前介入：偏保守，不利患者彻底康复。,分类标记定义证据（level of evidence）三水平：level ABC确凿强弱Trial3-52-31-2 疗效（size of treatment effect）： Class ab 益处/风险 BR BRBR BR 手术P/治疗T Should be Reasonable May be Should not Perf/admi to Perf considered be Perf/admi,ACS病理生理,AMI前的处理（Management before STEMI）防AMI：控制危险因素a. 明确CHD患者b. CHD等危症DM、慢性肾病、10年CHD风 险20%AMI早发现：a. 剧烈胸闷（痛）发作，伴出汗、恶心、呕吐b. 口含NTG后5不缓解c. Call： 120或999去医院,AMI的院前转运和急救（救护车）目标：尽早（120内）再灌注治疗a. 院前溶栓（有条件）：30内开始b. 转运到ED，溶栓：30内开始（door-to- needle time 30）c. 转运到ED，PCI：90内完成（door-to balloon time 90）,可转院行PCI者：a. 溶栓禁忌症b. 接受医院PCI能立即开始（自来院90； 或自溶栓后60）c. 溶栓失败，补救性PCI， 或缺血性PCI或CABG自达医院溶栓：30开始PCI：90完成,AMI在ED的诊治诊断：医师：护士： 临床表现 ECG、BP监测 （病史，症状、体征） 吸02、IV通道 ECG （达ED，1hr （D-to-b）90,优先PCI治疗的AMIPCI条件好+外科支持D-to-B 3hrs疑有STEMI诊断者,Primary PCI的基本条件和要求（Class ）患者：发病（STEMI or新发CLBBB）75例PCI/年）指导医师：Experienced personnel（200例 PCI，其中36STEMI PCI/yr）外科手术支持,Primary PCI的最佳适应征 (Class )符合要求：D-to-B time 1hrfibrinotysis发病3hrs:PCI(D-to-B time 90)心源性shock者：75yrs，无禁忌 愿意并适合行PCI者 发病36hrs shock 18hrs急性左心衰肺水肿者：发病12hrs D-to-B 90,Primary PCI的次佳适应症（Class a）心源性shock患者：75yrs，发病36hrs， 休克18hrs 原来心功能好适合PCI， 患者同意。AMI患者：发病12-24hrs，伴心衰 血流动力学or电不稳定 持续缺血症状,Primary PCI的非适应症（不应做，Classb, ）来院早适合溶栓者：由技术欠熟练者行PCI（12hrs：无症状，且血流动力学和电稳定者。,Primary PCI中的抗凝和抗血小板 无b/a有b /a 受体拮抗剂受体拮抗剂肝素：70-100u/kg50-70u/kgThieno pyridine：负荷量300mg，维持量75mg/d(Clopidogrel) 持续：BM Stent:至少1月 Cypherstent:至少3月 Taxus Stent:至少6月 支架术后无出血者：12月, b / a拮抗剂的用法尽早开始给（PCI前）ReoPro(abciximab)：IV bolus:0.25mg/kg(PCI前 10-60) IV infusion:0.125ug/kg/min (10ug/min)8-24hrsTirofiban : IV bolus:10ug/kg IV infusion:0.15ug/kg/min 8-24hrsEptifibatide: IV bolus:180ug/kg (cr 20g/kg) IV infusion:2ug/kg/ min 8-24hrs or 出院 IV bolus 2 (10时)：180ug/kg,AMI实验室检查血清心肌酶（不必等结果，先行再灌注治疗）CBCINRAPTT电解质和Mg+BUN Cr BS血脂全套,AMI住院治疗一般处理IV通道观察生命体征ECG监测（心律失常、 ST段）NPO床边轻度活动吸02 : 2L/min 6hr；（S02 90%时再吸）,药物治疗IV NTG: For CHF、高血压、持续缺血ASAB-B（无禁忌症时）ACEI（前壁AMI、肺瘀血、LVEF0.4）ARB（不能耐受ACEI、并发有HF或LVEF100 -NTG70-100 -Dob70-100 +Dp40%+非高危者+运动心肌缺血者未经再灌注治疗者： EF40%+高危者 or EF40%+非高危者+运动心肌缺血者 干预关口不前移？ 没有临床缺血，不一定没有冠脉狭窄， 不一定斑块稳定，不一定没有MACE。,梗塞恢复期（出院前）治疗,冠脉左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗 PTCA支架植入 CABG或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗-稳定斑块，降低CVE发生率,左室冠脉造影,必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗提供科学依据 冠脉狭窄60%，服药，降脂治疗 冠脉狭窄70，PTCA支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为100， 估计PTCA难以成功） CABG 室壁瘤 手术切除心室减容,冠脉血运重建(Revascularization)术,患者得益 IRCA：AP、ReMI风险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达80 非IRCA：消除隐患，降低ReMI产生心源性 休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰,否则，患者有如下风险 IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低左室重构心脏扩大和心衰产生 非IRCA狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成 LM：有猝死可能 大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生因此，为了患者的彻底康复和减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，AMI患者在恢复期，必须做CAALVG，并行血运重建治疗（PTCACABG）,出院后抗凝、抗血小板和药物治疗已植入支架者：ASA（75-162mg）+波力维or波 力维 ASA+波力维+华法令（INR2-3） （Af、LV附壁血栓、脑 栓塞 、广泛RWMA） ASA过敏者可不用未植入支架者：ASA or ASA+华法令 or 华法令 ASA过敏者：波力维或华法令ACEI和B-B：终身服用（无禁忌者）,出院后随访心肌缺血症状心功能状态药物加量、ACEI、B-B、他汀类心功能低下者（LVEF0.31-0.40）:ICD植入确定体力活动、重返工作、旅行、性生活的时间教家属学会CPR、识别AMI症状、了解AMI的风险指导康复和二级预防,AMI二级预防和长期治疗戒烟控制血压：B-B ACEI降血脂：LDL100g%，他汀 TG150g or HDL200g%，加贝特克or烟酸 TG500g%，先贝特克or烟酸，加鱼油,Guideline的不足不能反应最新进展：如BNP和钙增敏剂治疗心衰。重视闭塞大冠脉的再通, 忽视了心肌微血管再灌注.对出院前冠造和血运重建偏保守，应当人人做，准确，不会误事。对无创检查（运动试验等）过份看重，不可行，且不准确，会误事。对泵衰竭的治疗中，NP不可替代的作用被忽略，并与NTG相混淆，对临床工作不利。对AMI后心功能低下者，是植入ICD指征，可能过于超前，不可行。,领会Guideline与临床实践之间的辩证关系 Guideline：是理论，来源于实践。 虽能指导临床实践 但需经临床实践的检验 非一承不变，需通过实践来不 断补充、完善。,临床医疗： 是实践，需Guideline指导。 又能检验Guideline的正确性， 实践出真知（理论）， 坚持实践第一。,Guideline与临床实践紧密结合最关键 避免只强调Guideline，不重视临床实践。生搬硬套理论，不能解决临床实际问题， 则为教条主义。避免忽视Guideline的指导，只强调个人