麻醉拮抗与全麻催醒的新进展.ppt

麻醉拮抗与全麻催醒的新进展,全麻：即中枢神经系统受到抑制，意识、感觉、痛觉丧失的一种可逆状态。要求：镇静、镇痛、肌松生命体征平稳麻醉觉醒全麻催醒,一.何为全麻催醒?,全麻催醒-能使中枢神经系统抑制减轻或加速病人全麻苏醒的方法我们称之为全麻催醒。催醒药-凡能使中枢神经系统的抑制程度减轻或使全麻苏醒的药物称为催醒药。,昏迷与觉醒与？有关,破坏中脑、视丘下部、丘脑网状激活系统即可产生嗜睡和昏迷；而刺激这一部分，则可使之觉醒。与中枢神经系统递质的增减及其比例改变有密切的关系。重要的有乙酰胆碱，去甲肾上腺素，5-羟色胺、多巴胺等。具体机制目前尚不清楚,二、全麻催醒药物的分类,1.中枢兴奋药哌醋甲酯（利他林）、解美眠、克脑速、氯酯醒2.可逆性中枢胆碱酯酶抑制药，有催醒宁、毒扁豆碱，还有复苏平；新斯的明可拮抗非去极化肌松剂，近年来人们通过临床应用发现除了上述作用外还有全麻催醒作用。3.其它：氨茶碱、纳洛酮、多沙普仑、脑复新、4-氨基吡啶、氟马西尼,三.全麻苏醒延迟,苏醒-手术结束时，病人一般能苏醒，对刺激可以用语言或行为作出有思维的应答，是病人脱离麻醉状态，安全恢复的指征。苏醒延迟-采用现代麻醉方法，多数的病人能在手术后的30分钟左右即可清醒。若在全麻后超过2小时意识仍不能恢复，即可认为麻醉苏醒延迟。,全麻苏醒延迟的原因一,麻醉药物过量不论单位时间内过量或总剂量过大，是麻醉后苏醒延迟的多见原因.常见者是为相对过量，例如病人肝功障碍影响药物的正常降解，肾功不全、使药物的排泄能力下降，使体内蓄积.肌松药与全麻药有相加使用，可使全麻苏醒延迟.,全麻苏醒延迟的原因二,、麻醉中低氧、常见有低血压、吸入低浓度氧、贫血3、导致苏醒迟缓其它诱因（1）糖代谢紊乱1）低血糖昏迷，成人血糖40mg/dl、小儿160mmol/L，钠100mmol/L，钾2mmol/L、镁2mmol/L昏迷（3）脑疾患、脑水肿和脑血管意外、脑出血、脑栓塞（4）尿毒症、酸中毒、碱中毒、血氨、低温35以下，均可引起全麻复苏延迟。,四、几种常用的几种全麻催醒药,（一）氨茶碱是茶碱的乙烯双胺衍化物，也是嘌呤类衍化物,1、催醒作用原理（1）拮抗大剂量安定类药物引起的嗜睡全麻苏醒延迟，这可能与氨茶碱可竞争与被安定类药物结合的腺苷受体，从而逆转安定类药的中枢抑制作用。（2）有类似胆碱酯酶抑制药的作用，间接地影响中枢乙酰胆碱的浓度而产生中枢性兴奋作用，达到催醒之目的。,氨茶碱,（3）拮抗麻醉性镇痛药如吗啡、杜冷丁、芬太尼、安侬痛等。在分子结构上茶碱与腺苷有相似部位、茶碱很可能在腺苷受体上起竞争性拮抗作用。（4）可增加疼痛敏感性，逆转中枢神经的抑制，改善神经一肌肉的传导功能增加肌张力，故除有全麻催醒作用外，还有拮抗非去极肌肉剂的作用。,2、用途及用量,（1）全麻术后苏醒延迟。（2）苯二氮卓类药物中毒。（3）麻醉性镇痛过量、中枢抑制、嗜睡等。（4）对催醒宁及多沙普佗应用全麻催醒无效可以改善应用。（5）有拮抗肌松剂的作用，但远不如新斯的明好。成人1-2mg/kg/次静注必要30-60min重复1次，总量不超过4mg/kg。,（二）多沙普仑（Doxapram）商品名佳苏仑,1药物作用1）主要有呼吸兴奋剂，小剂量通过化学感受器反射性兴奋呼吸中枢，大剂量直接兴奋延髓呼吸中枢，使潮气量加大、呼吸频率快。虽则大剂量兴奋脊髓或脑干，但对大脑皮层似无影响。它对阻塞性通气不全、应用后可使CO2分压、PaO2有改善。,多沙普仑,2）多沙普仑同时也是一种回苏药，有催醒和恢复防御反射的作用。尤其对全凭静全麻术后苏醒延迟有很好的效果，其它全麻苏醒延迟效果也可以。主要与兴奋脑干的血管运动区，间接的通过交感肾上腺系统，使去甲肾腺及多巴胺水平增高，使病人迅速苏醒。,多沙普仑,2临床用途及用量1）处理麻醉后呼吸抑制：成人1-3mg/kg，最大超过4mg/kg。2）用于术后全麻催醒。3）治疗急性药物中毒镇痛药、催眠药中毒引起呼吸中枢抑制0.5-1.0mg/kg，每格10-15min可重复一次，最大不超过24mg/kg。4）用于救治急性呼吸功能不全，新生儿呼吸暂停及酒精中毒。,多沙普仑,3临床禁忌症惊厥、癫痫、重度高血压、嗜铬细胞瘤、甲亢、冠心病、颅高压等。,（三）纳洛酮（Naloxone、Narcan）,是麻醉性镇痛药的拮抗药，是阿片受体纯竞争性拮抗药，但不掺杂任何激动受体的作用，与烯丙吗啡相比为安全、作用强30倍，特别它逆转中枢神经系统和呼吸中枢的抑制作用，受到人们的关注。,纳洛酮,（1）拮抗麻醉性镇痛药吗啡、芬太尼、杜冷丁、安依酮、10ug/kg可对抗吗啡2mg/kg。（2）全麻术后苏醒延迟，0.2-0.4mg/kg，必要15-20后重复一次。（3）安眠药中毒。（4）酒精中毒引起的呼吸中枢抑制和昏迷，效果迅速可靠。（5）治疗中毒性休克的抢救治疗。,（四）美解眠（贝美格）,对大脑中枢的兴奋作用产生于丘脑网状激活系统的刺激，故有全麻术后催醒之功效。除此之外，可拮抗巴比妥类中毒引起呼吸中枢抑制。另外，有人研究报导美解眠能提高神经-肌肉兴奋性，增加肌张力有利于CO2与麻醉药（吸入）的排出。以达提前复苏之目的。成人50mg/次，必要时20min后追加1/3-1/2。注射量大速度快，易发生恶心、呕吐和惊厥。,（五）催醒宁（优色林）,是我国自己研制的毒扁豆碱的衍生物，为叔胺类胆碱酯酶抑制剂（可逆性）能较快的通过血脑屏障，达到催醒作用。能抑制中枢性与周围性胆碱酯酶活力，除全麻催醒之外，又可用于拮抗非去极化肌松剂。作用持久维持达4h，比毒扁豆碱药效强3.5-5.5倍，成人0.3-0.4mg/kg，对中麻术后催醒及苯二氮卓中毒救治作用较其它药为好，副作用小。有哮喘及心动过缓者慎用或禁用。,五、几种催醒药物对全麻催醒效果的比较,现在临床常用的有多沙普仑、纳洛酮、氨茶碱、新斯的明,催醒药物效果的比较,湖北医科大学附二院刘环秀报导40例，全麻苏醒延迟分成四组，A组多沙普仑B.纳洛酮，C组氨茶碱，D.对照组手术结束前30分钟停药，改手控呼吸，TV300ml，无咳嗽，吞咽反射或反射微弱，无呼唤反应，为催醒对象,催醒药物效果的比较,观察项目（催醒）（1）注药后BP（注药2、5、10、15min）P，RF，TV，SpO2；（2）咳嗽吞咽反射、呼唤反应，肌张力用药后TV300ml，每分通气量(VE)5L有较强咳嗽吞咽反应，呼唤睁眼，点头示意、握手有力、视为清醒、否则为效果不理想。15分钟可视情况重复给药一次。,ABC三组用药后呼吸频率、潮气量、血氧饱和度都有明显改善，D组上述指标变化不大用药15分钟催醒总有效率、A组91.6%、B组90%、C组90%D组37%；A组优于B、C两组与D有显著差异。另外有资料报道，氨茶碱催醒有效为93%，纳洛酮催醒有效率为91.2%。,六、全麻催醒应注意的问题,1、对于全麻术后苏醒延迟、应分析具体原因，有针对地进行，不是每个病员都必须催醒，催醒的仅占不到5%。2、如由于麻醉药所致苏醒延迟的预后比较好，加强护理、维持呼吸道通畅和血流动力学相对稳定，则多数病人可自行恢复。3、一般的情况下，全麻术后先应评估肌松剂体内是否有残余，如肌松剂作用未完全消失可先用新斯的明，待呼吸频率潮气量，PaO2恢复正常，如仍未苏醒方可考虑用全麻催醒。,注意的问题,4、如系麻醉性镇痛所致，可以改善选用纳洛酮。5、巴比妥纳引起的可选用美解眠。6、苯二氮卓药物所引起可考虑用氨茶碱或氟马西尼拮抗7、肌松剂与吸入性麻醉药有作相加之弊，可选用新斯的明（拮抗胆碱酯类药物）加适量的阿托品，减少毒副作用。8、在应用过程中严密观察病情，掌握各种全麻催醒药的药理作用，用途及用量，防止意外发生。,七、全麻催醒药及方法新进展,催醒药应用到临床已有四五十年历史，早年在临床应用的催醒药有哌醋甲酯，氯酯醒，毒扁豆碱，稍后有催醒宁。目前应用比较多的有多沙普仑，纳洛酮，氨茶碱，美解眠。关于参附注射液对全麻催醒作用近年来也有报道，但催醒作用不如上述药物。,氟马西尼是苯二氮卓类药物的拮抗剂,关于它的全麻催醒文章时有报道.麻醉气体吸附器在全麻催醒中的应用也时见报道.总之,目前临床催醒应用较多的仍是多沙普仑,纳洛酮,氨茶碱.,八、镇痛、镇静、安定类拮抗药,拮抗药：凡能与受体结合，具有较强亲和力而无内在活性的药物，称为拮抗药。根据拮抗药与受体结合是否有可逆性而将其分为：（1）竞争性拮抗药（与受体结合有逆性）（2）非竞争性拮抗药（与受体法结合无可逆性）,镇痛、镇静、安定类拮抗药,1）对苯二氮卓类中毒诊断2）拮抗麻醉后BZ类药物残留作用3）ICU病人用BZ（苯二氮卓）类药物，想让病人清醒4）肝昏迷（清醒），用后24h血氨下降能拮抗苯二氮卓类药物，对巴比类作用稍差。氟马西尼、氨茶碱静注后1min起作用，维持90-120min，0.1mg/次最大用2mg,镇静、镇痛、肌松药的拮抗药,新斯的明有逆转胆碱酯