处方点评与合理用药

1,杭州市一医院集团瓶窑院区主任药师王争鸣,处方点评与合理用药,2,合理用药的概念,以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是合理用药。,3,合理用药管理措施,加强药物知识培训,加强技术指导,定期处方评价,规范门诊记录,规范处方管理,规范流通渠道,重点领域监控,药品统一配送,抗生素,注射给药,激素,百张处方含抗菌素处方数,百张处方平均用药数,百张处方含激素处方数,百张处方联用抗生素处方数,百张处方基本药物使用率,百张处方平均处方费用,百张处方专家评价合格率,4,一、处方点评（评价)的依据,药品说明书WHO、中华医学会、中国医院协会等各专业委员会制定的用药指南、诊疗标准等卫生行政部门制定的药物使用指导原则、管理规范和临床路径等循证医学的证据医院的处方点评制度和操作规程 .,5,二、处方点评结果：合理处方和不合理处方,不规范处方用药不适宜处方超常处方,不合理处方,6,不规范处方用药不适宜处方超常处方,不合理处方,7,处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；,前记：患者的住址不全、缺电话号码较多麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。正文：后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章；书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。,8,不规范处方,开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的； 单张门急诊处方超过五种药品的； 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；,9,诊断不规范,发热、腹痛、腰痛、呕吐病关节炎、肢痛、外科病、创伤病,10,不规范处方用药不适宜处方超常处方,不合理处方,11,适宜性审核内容包括：,规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。,12,案例：处方用药与临床诊断的相符性,患者，女，60岁，诊断：胸痛 Rp：甲强龙 40mg iv st；5%GS250ml+10%氯化钾5ml 静滴 st；左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 静滴 st 诊断不规范，无法判断抗生素使用指征,13,抗生素使用指征不明,患者，女，52岁，诊断：白细胞减少Rp：利可君片20mg*48片 1盒 用法：1片tid 口服；琥珀酸亚铁片 1盒 用法：1片口服tid；克拉霉素分散片0.25*6片 1盒 用法：1片bid 口服；维生素C片0.1*100片 1瓶 用法：1片 tid,14,无指生素应用指征,处方的临床诊断：痛风医嘱：NS250ml+青霉素640万U，静滴或头孢呋辛，或口服头孢克洛缓释片等点评：痛风性关节炎是由于体内嘌呤代谢紊乱所引起的尿酸结晶沉积于关节面引起的局部粒细胞浸润及炎症反应的一种疾病，属非化脓性非特异性炎症反应。,15,患者，男，53岁，诊断：滑囊炎 Rp：头孢克洛缓释片0.375*6片 1盒 1片 bid 口服 滑囊炎是关节腔的无菌性炎症，应使用非甾体类抗炎药，使用抗生素不适宜。,16,患者，男，61岁，诊断：膝关节痛，痛风性关节炎 Rp：NS500ml+克林霉素0.9 静滴+地塞米松10mg 静滴 st 痛风性关节炎使用抗生素不适宜,17,患者，女，27岁，诊断：妊娠相关情况 Rp：左氧氟沙星分散片0.2g*12片 1盒 1片 bid 口服；八珍益母胶囊0.28g*36粒 2盒 3粒 tid 口服 诊断不明确，如果是人流，可以使用抗生素预防感染，如果是妊娠，则不能使用。,18,诊断不规范，无法判断用药适宜性,患者，男，49岁，诊断：头痛 Rp：贝那普利片10mg*14 *1盒 1片 qd 口服；强力定眩片0.35g*60片* 1瓶 1片 tid 口服 强力定眩片说明书：4-6片，tid,19,单张处方超过5种药品诊断不明确，无法判断用药合理性,患者，女，19月，诊断：上呼吸道疾病 Rp：NS100ml+阿莫西林克拉维酸1.2 静滴 st；GNS 4:1 250ml+10%氯化钾2ml+VitC1.0 静滴 st；蒙脱石散3g*4袋 1.5g bid 口服；妈咪爱1g*15袋 0.5袋 tid 口服；口服补液盐14.75g*2袋 14.75g bid 口服 其它用药不适宜情况,20,奥美拉唑使用指征不明,患者，女，,26岁，诊断：胃肠炎 Rp：NS250ml+左氧氟沙星0.4 静滴 qd；NS100ml+奥美拉唑40mg 静滴 qd,21,质子泵抑制剂使用指征不明,患者，男，47岁，诊断：中暑病 Rp： NS100ml+泮托拉唑60mg 静滴 st；GNS 500ml+Vitc2.0+VitB6 0.2静滴 st；甲氧氯普安针10mg 肌注 st,22,给药途径不适宜,患者，男，34岁，诊断：巩膜炎 Rp：左氧氟沙星滴眼液5ml*1支 0.1ml q2h 滴眼；头孢克洛分散片0.125g*18片 2片 tid 口服 由于血眼屏障的存在，口服抗生素巩膜局部其血药浓度很难到达，局部使用滴眼液即可。,23,用法、用量不适宜的；,患者，女，42岁诊断：上呼吸道疾病 Rp：溶菌酶含片20mg*24片 1盒 2片 tid 口服；左氧氟沙星分散片0.2g*12片 1盒 2片 bid 口服 左氧氟沙星用量过大，有0.8g/日，说明书中规定的最大用量为0.6g/日,24,患者，女，4岁 诊断：上呼吸道疾病,Rp： 4:1GNS100ml+头孢曲松钠1.5g iv gtt氨溴索氯化钠15mg iv gtt st点评：小儿常用量静脉给药，按体重一日2080mg/kg。12岁以上小儿用成人剂量 ，该处方没有体重，头孢曲松一般成人剂量是2.0g，4岁儿童剂量偏大，,25,联合用药不适宜的；,患者，女，31岁，诊断：泌尿道感染 Rp：5%GS 250ml+阿米卡星针0.2静滴st； 左氧氟沙星注射液0.5g/250ml 静滴st 点评：泌尿道感染单用一种抗生素即可，无需联用。,26,联合用药不适宜,患者，男，38岁，诊断：泌尿道感染 Rp：NS100ml+头孢曲松2.0g 静滴qd； NS250ml+左氧氟沙星0.4静滴 qd 点评：泌尿道感染联用两种抗生素不适宜，头孢曲松或者左氧在尿中的浓度均较高，单用一种即可。,27,不合适的联合用药,临床诊断：牙周炎 医嘱：NS250ml+克林霉素1.2+地塞米松6mg,静滴；5%甲硝唑100ml静滴点评：克林霉素有抗G+菌和抗厌氧菌作用，没有必要2联用药；地塞米松加入抗生素中静滴，不合适。,28,不合理的联合用药,拉米夫定片+恩替卡韦片合用点评：两者都是为鸟嘌呤核苷类似物，对乙肝病毒（HBV）多聚酶具有抑制作用，作用机理及位点相同，两者的差别是对乙肝病毒（HBV）的耐药率不同。联合用药减少耐药率应该是拉米夫定片+阿德福韦酯片,29,重复用药,患者，男，64岁，诊断：高血压 Rp：氨氯地平片（安内真）2.5mg*14 *2盒 1片 bid 口服；硝苯地平缓释片（尼福达）20mg（30） 30片 1片 qd 口服 点评：氨氯地平片与硝苯地平缓释片是同一类药，两者同时使用属重复用药。服用频率不适宜。,30,重复用药,格列吡嗪胶囊与格列齐特缓释片氯沙坦钾与缬沙坦氨氯地平 复方甘草甜素（复方甘草酸苷）与甘草酸二铵培哚普利片+贝那普利片,31,格列齐特缓释片+瑞格列奈片，格列吡嗪+瑞格列奈,前者是磺酰脲类药物，促使细胞分泌胰岛素。瑞格列奈为非磺脲类促泌剂（苯甲酸衍生物），其作用快于磺酰脲类，故餐后降血糖作用较快，最大的优点是可以模仿胰岛素的生理性分泌，由此有效的控制餐后高血糖，与磺脲类降糖效果相当，但严重低血糖明显减少,32,重复用药、药品的剂量、规格书写不规范,例：患者，男，70岁，诊断：失眠，脑动脉供血不足 Rp：厄贝沙坦氢氯噻嗪（安博诺） 1盒 1片 qd 口服；厄贝沙坦片0.15*7* 2盒 1片 qd 口服 150mg/12.5mg*7, 150mg/12.5mg*28,300mg/12.5mg*7, 300mg/12.5mg*28,33,重复用药,二氢麦角碱+倍他司汀合用氟桂利嗪+尼麦角林合用，点评：以上药品均是扩张脑血管的药物，药理作用相同。,34,中成药重复用药,患者，男，9岁，诊断：支气管炎，扁桃体炎Rp：双黄连颗粒 5g*10袋 1包tid 口服；小儿热速清颗粒2g*12 1盒 0.7包 tid 口服；小儿肺热咳喘口服液10ml*6支 1盒 10ml tid 口服 点评：这三种中成药交叉重复，其中“金银花、黄芩、连翘”三种药中都含有，属于重复用药,35,参松养心胶囊+通心络胶囊,参松养心胶囊主要成分有 人参、 麦冬、 山茱萸、 丹参、 炒酸枣仁、 桑寄生、 赤芍、 土鳖虫、 甘松、黄连、南五味子、龙骨 通心络胶囊成分：人参、水蛭、全蝎、赤芍、蝉蜕、土鳖虫、蜈蚣、檀香、降香、乳香（制）、酸枣仁（炒）、冰片 主要功能益气活血、通络止痛。其中都有人参、炒酸枣仁、土鳖虫、赤芍。两药都属于益气活血剂，联合用药属于重复用药。,36,麝香保心丸+通心络胶囊,麝香保心丸成分：人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片，功能芳香温通，益气强心，与通心络胶囊（片）两药都属于益气活血剂。,37,仙灵骨葆胶囊+骨康胶囊,仙灵骨葆胶囊成分：淫羊藿、续断、丹参、知母、补骨脂、地黄。与骨康胶囊成分：芭蕉根、酢浆草、补骨脂、续断、三七，两者都有补骨脂、续断。两者均属于补肾壮骨剂，说明书不良反应项：尚不明确，而临床遇到患者分别服用以上两药发生肝功能损伤。,38,中成药重复用药,乌灵胶囊+安神补脑颗粒（胶囊、片、液）都是补肾安神剂复方丹参颗粒（胶囊、片、滴丸）+地奥心血康胶囊，两者的都是功能：活血化瘀，行气止痛。松龄血脉康胶囊+强力定眩胶囊，均属于平肝熄风剂人参健脾丸（片）+胃复春胶囊（片）是健脾和胃剂,39,生脉饮（颗粒、胶囊）不宜与酚麻美敏同时使用 成分：人参、麦冬、五味子益气复脉，养阴生津。用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗。,40,所用溶媒不适宜,诊断：胃炎 医嘱：NS250ml+泮托拉唑60mg*2静滴或5%GS250ml+泮托拉唑60mg静滴奥美拉唑针+5%GS250ml,ivgtt点评：泮托拉唑的溶媒是NS，5%GSPH是3.2-5.5，泮托拉唑在该PH的溶媒中不稳定，容易降解。,41,患者，男，68岁，诊断：急性支气管炎 Rp：复方甲氧那明胶囊 24粒 2粒 tid 口服 孟鲁斯特钠片10mg*5片 1盒 1片 qn 口服头孢呋辛酯片0.25*12 1盒 1片 tid 口服 孟鲁斯特是强选择性白三烯受体拮抗剂,适用于成人及儿童哮喘和过敏性鼻炎哮喘综合症的治疗，对感染性普通支气管炎效果不佳。,42,复方甲氧那明+酮替芬分散片,含盐酸甲氧那明12.5mg,为肾上腺素能受体激动药，可松弛支气管平滑肌;那可丁7mg,为外周性止咳药;氨茶碱25mg,亦可松弛支气管平滑肌，还可减轻支气管粘膜充血、水肿;扑尔敏2mg,为H1受体阻断药酮替芬有较强的H1受体拮抗作用,43,酚麻美敏片+酮替芬分散片,每片本品含主要成份对乙酰氨基酚325mg、盐酸伪麻黄碱30mg、氢溴酸右姜沙芬15mg、马来酸氯苯那敏2mg， 每毫升含对乙酰氨基酚32毫克，盐酸伪麻黄碱3毫克，氢溴酸右美沙芬1毫克，马来酸氯苯那敏0.2毫克。酮替芬有较强的H1受体拮抗作用,44,幽门螺旋杆菌不会产生内酰胺酶使用阿莫西林克拉维酸钾片不适宜,患者，女，45岁，诊断：幽门螺旋杆菌感染，十二指肠溃疡 RP:泮托拉唑胶囊20mg*14粒 1盒 1粒 bid 口服；克拉霉素分散片0.25*6片2盒 2片 bid 口服；阿莫西林克拉维酸钾片0.375*10粒 2盒 1片 tid 口服；胶体果胶铋胶囊 0.1g*48 1盒 1粒 qid 口服,45,患者，男，64岁，诊断：幽门螺旋菌感染,Rp：阿莫西林胶囊0.25*24，用法：2片，bid克拉霉素分散片0.25*6*2，用法：,1片，bid胶体果胶铋胶囊0.1*36，用法：2片，bid雷贝拉唑胶囊10mg*14, 用法：,1片，bid 点评：该处方阿莫西林胶囊、克拉霉素分散片、雷贝拉唑剂量都偏小。,46,患者，女，55岁，诊断：幽门螺旋菌感染,Rp：兰索拉唑肠溶胶囊30mg*14,用法：1粒，qd，阿莫西林克拉维酸钾片0.312*10，用法：1片，tid庆大霉素针8万iu/2ml*1支，用法：,1支，bid,47,根除幽门螺杆菌的一线方案,1.PPI/ RBC(标准剂量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 2.PPI/ RBC(标准剂量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g)3.PPI(标准剂量) + B（标准剂量）+A(1. 0 g) + C(0. 5 g) 4.PPI(标准剂量) + B（标准剂量）+M(0. 4 g) + C(0. 5 g),48,PPI :质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑30 mg 奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40mgRBC: 枸橼酸铋雷尼替丁350 mg;B :铋剂,包括枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;,49,PPI三联疗法仍为首选(PPI+两种抗生素) 各方案均为1日2次。疗程7 d或10 d 服药方法：PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服用。,50,根除幽门螺杆菌的补救治疗,PPl(标准剂量)+B(标准量)+M(04tid)+T(075 bid)T(O5 tid)PPl(标准剂量)+B(标准量)+F(01)+T(O75 bid)T(05 tid)PPl(标准剂量）+B(标准量)+F(01)+A(10)PPl(标准剂量)+L(O5 qd)+A(10)F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙星,51,药理学上不合适,患者，男，41岁，诊断：冠状动脉支架植入后状态、胃溃疡、高血压病Rp：氯吡格雷片75mg*7片 2盒 用法：1片qd口服；氨氯地平片5mg*7片 2盒 用法：1片 口服 qd；埃索美拉唑肠溶片 20mg*7片 2盒 用法：1片 口服 qd 埃索美拉唑镁肠溶片与硫酸氢氯吡格雷片合用，可降低硫酸氢氯吡格雷片活性代谢产物的血药浓度，应避免合用，换用影响较小的泮托拉唑,52,根据卫生部38号文件，喹诺酮类药物用于皮肤感染不适宜，不宜作为外科围手术期预防用药,患者，女，47岁，诊断：皮肤感染Rp：NS250ml+左氧氟沙星0.4 静滴 st,53,患者，男，39岁，诊断：头皮裂伤 Rp：5%GS500ml+维生素C 2.0 静滴 st； 左氧氟沙星0.5 静滴 st；选用抗菌药物不当。预防头部外伤感染应主要针对革兰氏阳性菌；喹诺酮类药物一般不用于预防感染（泌尿系统外）,54,患者，男，55岁，诊断：糖尿病伴并发症，高血压心脏病 Rp：比索洛尔片5mg*10片 3盒 用法：1片 口服 qd； 格列美脲片2mg*15片 4盒 用法：1片 bid 口服 格列美脲给药频率不适宜，应每日给药一次。降血糖药不宜与洛尔类合用，因其可加重低血糖反应外，其受体阻断作用往往会掩盖低血糖症状如心悸等，从而延误了低血糖的及时发现,55,处方调剂与用药交待,患者，女，65岁，诊断：高血压病，高脂血症，冠心病阿司匹林肠溶片 100mg*7 100mg qn辛伐他汀片 10mg*7 10mg qn苯磺酸氨氯地平片 5mg*7 5mg qd酒石酸美托洛尔片 12.5mg*14 12.5mg bid,56,注意事项,1.服药期间注意，是否有牙龈、皮肤黏膜出血，黑便等情况，如果有应立即停止用药，咨询医生或药师 2.服用辛伐他汀片一定要定期复查肝功、血脂，如转氨酶升高至正常高值3倍以上，或用药过程中出现明显的肌痛、肌无力，或血磷酸肌酸激酶高于正常值上限10倍以上应停药 3.定期测血压和心率，当血压低于90/60mmHg，或心率低于60次/分时，应停用苯磺酸氨氯地平片、酒石酸美托洛尔片，随诊医生或咨询药师,57,患者，男，52岁。诊断：胃炎。10葡萄糖注射液100ml+奥美拉唑钠粉针 40mg 静脉滴注 甲氧氯普胺片 5mg*7 5mg po tid 多潘立酮片 10mg*7 10mg po tid法莫替丁片 20mg*7 20mg po bid,58,1.甲氧氯普胺和多潘立酮属于重复用药，选用其中一种即可 2.奥美拉唑钠溶媒选用不当，奥美拉唑钠为碱性药，10葡萄糖注射液中不稳定，两者混合后易析出红色沉淀，宜改用生理盐水作溶媒,59,患者，男，27岁。诊断：胃炎，胃肠道感染处方：左氧氟沙星片0.2g*12 0.2g po bid 硫糖铝 0.25g*20 1g po tid硫糖铝为粘膜保护剂，有一定中和胃酸作用 ，铝离子与左氧氟沙星螯合,可干扰左氧氟沙星在胃肠道的吸收,降低其生物利用度,应避免同用 ，如不能避免时，在服用左氧氟沙星前或后至少2小时再服用硫糖铝 。,60,患者，女，24岁，人工终止妊娠术后。 处方：5%葡萄糖注射液100ml +阿奇霉素0.5g ivgtt qd 患者为人流术后给予抗生素预防感染，应选择一代头孢杀菌剂，而阿奇霉素为抑菌剂，选药不适宜 给药时机不合理，预防感染应选择术前0.5-2h用药 阿奇霉素静脉滴注溶媒少浓度高（浓度不应超过2mg/ml,处方中为5mg/ml）,61,咨询服务与用药宣教,患者拿着瑞格列奈，阿卡波糖片、二甲双胍片，吡格列酮胶囊前来询问，这么多的降糖药，我应该怎样服用？瑞格列奈属于非磺酰脲类胰岛素促泌剂，应在餐前15分钟服用，不进餐不服药 阿卡波糖是糖苷酶抑制剂，应与第一口饭同时嚼碎服用，以便药物充分抑制糖的吸收，达到控制餐后血糖的目的,62,二甲双胍片主要是促进外周组织对葡萄糖的摄取和利用，应在餐中或餐后服用，这样可以减少其胃肠道不良反应的发生 吡格列酮胶囊属胰岛素增敏剂，在早餐前服用 用药期间，若出现饥饿、出汗、心慌、头晕等症状时，可能是低血糖反应，应及时补充糖分，并及时就医。,63,药品说明书有的标识冷处，凉暗处，两者有什么区别？,冷处：指温度在28 ，最适宜的位置是冰箱冷藏室，保存受热易变质的药品，受热易变形的药品 凉暗处：指避光并温度不超过20 ，按说明书保存对光线和20以上不稳定药品,64,患糖尿病、高血压1年多了，一直坚持服药，现在血压在140/90mmHg，自己感觉无异常，问是否可以停用降压药？,不能停用降压药 ，突然停药会导致血压反弹，血压时高时低，对健康更为有害 病人血压目前尚未达标，应继续坚持服药，不能减量 ，若血压控制在130/85mmHg以下，可以适当减量，使治疗量维持在一个较低而又能控制血压稳定的水平 ，须在医生的指导下缓慢进行,65,患者，男，72岁。不稳定型心绞痛。医嘱：硝酸甘油片。患者在使用该药时的注意事项？,心绞痛急性发作时，立即舌下含服一片，如不见效，隔5min再含服一片，一般不超过3次 必须舌下含服，不能吞服 含药时不能站立，应坐靠在宽大的椅子或凳上，以免突然晕厥而摔倒。 硝酸甘油片棕色瓶密闭保存。,66,男性患者，年龄63岁 诊断 肺炎 高血压、前列腺肥大,【R】1、0.9氯化钠针 100ml 阿奇霉素针 0.5g Sig： ivgtt，qd2、缬沙坦胶囊 80mg*7片 Sig：80mg，po，qd3、特拉唑嗪片2mg*28片 Sig：2mg，po，qn4、坦洛新缓释胶囊 0.2mg*10粒 Sig：0.2mg，po，qd,