肌肉骨关节系统康复的整体观

肌肉骨关节系统康复的整体观,北京医院康复医学科,肌肉骨关节系统康复的对象,部位：脊柱、四肢组织结构：骨、关节、肌肉、肌腱、韧带疾病：病理：损伤、炎症、手术后,常规讲义（一种疾病）,临床诊断：症状,体征,影像学功能评定：项目,标准康复方案目标：近期,远期方法：药物,手法,运动,物理因子,作业流程：急性期,亚急性期,恢复期,整体观,诊断层面目标层面局部层面系统层面个体层面专业层面医学模式,举例肩袖损伤下背痛,临床表现与影像,肩袖损伤无症状人群MRI肩袖损伤检出率34%Sher，1995尸检肩袖损伤发生率30.24%,无症状组MRI阳性率26.2%Reilly, 2006,临床表现与影像-腰椎,无下背痛/坐骨神经痛成年人MRI显示腰椎间盘突出：9%-76%腰椎间盘膨出：20%-81%腰椎间盘退行性变：46%-93%腰椎管狭窄：1%-21%Jarvik，200232%无症状人群有腰椎影像阳性表现47%下背痛患者腰椎影像表现阴性Savage,1997,对疼痛的认识,疼痛对人体的利与弊无痛是永恒主题伤害感受器化学机械温度疼痛性质的鉴别诊断(化学性与机械性)止痛方法的选择炎症性疼痛：药物，物理因子应力性疼痛：牵引，手法，姿势，运动,对活动受限的认识,活动受限的利与弊安全是永恒主题稳定性与活动性的关系(Stability vs Mobility)增加ROM与增强肌力的关系,康复目标,近期目标(普遍性)缓解疼痛促进组织愈合改善活动功能远期目标(特殊性/个体化)恢复(rehabilitation)超越(promotion)：依需求而定，以预防为目的,病患局部,疾患部位：制动与活动组织常规修复时间个体差异：损伤或手术差别，血供安全应力：非专业人员与专业人员相邻部位的功能活动间接训练的理念与方法,冈上肌腱修补术后,相邻部位的活动肩胛带的活动肘关节的活动间接训练健侧肢体训练患侧腕,前臂稳定性训练(AI,RS)上肢躯干模式，阻力作用于健侧,急性腰扭伤（左）,间接训练程序(终点HR):无痛右侧上肢D2E（右上躯干屈肌）右侧上肢D2F（右上躯干伸肌）右侧下肢D1F（右下躯干屈肌）右侧上肢D1E（右侧躯干屈肌）右侧下肢D1E（右下躯干伸肌）左侧上述程序,ROM+肌力 局部功能,运动容量,运动控制,肌肉骨关节系统完整是运动的基础完整的运动控制才能正确启动运动链,强度,持续时间,频度,运动控制,募集肌肉：准确与协调Comerford,2001时间、组合、顺序、强度、实时相互作用：主动肌与协同肌，主动肌与拮抗肌感觉输入：关节位置与运动，肌肉收缩时序，内外负荷运动控制的三个层次 Radebold,2001脊髓反射水平肌梭，Golgi体脑干平衡水平前庭觉，视觉，关节本体觉认知编程水平存储的信息，运动前馈运动控制的两个系统 Ebenbichler,2001有目的的主观活动系统必要的维持平衡系统主观动作反应时间长度与所需稳定程度成反比,运动控制障碍-下背痛,肢体运动前腹横肌启动延迟 Hodges,1996;Ebenbichler,2001突然外负荷变化躯干肌反应延迟Cholewicki,2005躯干角度复位偏差大 Gill,1998;Newcomer,2000 OSullivan,2003躯干控制差,肌肉反射反应延迟 Zazulak,2007单腿站立能力差 Ebenbichler,2001两点分辨觉降低Luomajoki,2009与脊柱本体感觉,平衡,抗干扰能力相关 Barr,2007,运动控制障碍肩袖损伤,正常人群肩部肌肉疲劳引起本体感觉下降Carpenter,1998肌肉不平衡是肩袖损伤的重要原因Vahl,2004肩痛投球手本体感觉减弱Safran,2001,运动控制训练,方法局部稳定性训练平衡训练Plyometric 训练运动技巧训练作用传入神经敏感性增加稳定肌启动加快存储信息增加，预置前馈丰富Borghuis,2008,强度,持续时间,频度,提高静态稳定性技术,SHRC(Shortened Held Resisted Contraction) :被动或主动的将维持姿势的伸肌置于短位，在短位进行低强度等长收缩，从非负重位进展至负重位，低强度（40），持续10-30秒AI(Alternating Isometrics)：在主动肌和拮抗肌之间有节律地交替进行等长收缩，之间无放松。增加耐力时强度低，增强肌力时强度高。RS(Rhythmic Stabilization)：促进共同收缩，或关节两侧的肌肉同时收缩，变换方向时无放松过程。,提高动态稳定性技术,SR,SRH ：SR(Slow Reversal)是主动肌与拮抗肌之间有节律地交替进行慢速抗阻收缩，逆转之间无放松。需要时在长位可以快速牵伸启动运动。SRH(Slow Reversal Hold)是终点加抗阻等长收缩AR(Agonistic Reversals)：主动抗阻向心收缩后，进行抗阻离心收缩,强度,持续时间,频度,腰椎程序,不稳定平面应用,平衡垫球吊带转盘,强度,持续时间,频度,肩程序,有氧运动,增强日常活动的能力与信心释放内啡肽增加社会活动减轻恐惧躲避行为减轻焦虑增加腰腹肌有节律地交替运动改善血液循环Rainville2009,下背痛黄色预警信号,表现: 抑郁,焦虑,易激惹行为:合作差,睡眠失调,依从差,ADL与社会活动明显减少理念:灾难性思维,痛不可控,痛不能活动及工作,夸大躯体症状,寄希望于特殊技术解决疼痛社会关系:缺乏或过度支持,教育程度低,职业:满意度低,支持少,与领导关系紧张,保险赔偿Last 2009, Barr & Harrast 2007,心理问题与肌肉骨关节疼痛,下背痛,肩痛,腕关节痛,膝关节痛相关因素心理压力心理社会问题工作需求同事关系工作满意度Nahit,2005慢性下背痛1/3为心理源性OSullivan,2005心理压力环境持续工作,肩痛增加50-90%Pope,2001,AAOS-临床指南,肩袖损伤31个建议中19个不确定（D）外展位固定:支具/枕头固定时间术后开始主动运动时间家庭训练与康复机构训练差别物理因子治疗建议等级B （证据等级II）运动疗法, NSAIDs（非全层断裂）Pedowitz,2011,NEURAL,ACTIVE,PASSIVE,Panjabi Model (1992),肌肉的作用,腰椎数学模型极限90N1500N实测数值维持脊柱稳定性的腹肌ADL: 5%最大肌力剧烈运动：10%最大肌力维持脊柱稳定性的背肌25%的最大肌力可导致关节僵硬极限,CONTROL,ACTUATORS,TRANSDUCERS,Panjabi Model (2003),Panjabi Model (2006),Translational Medicine,Bedside &