CEA并发症的预防

如何有效预防颈动脉内膜剥脱术并发症及围术期处理,首都医科大学附属北京安贞医院血管外科 陈 忠,ANZHEN HOSPITAL,约30%的缺血性脑卒中是由颅外段颈动脉狭窄病变引起动脉粥样硬化： 90%患者就诊时间晚，但应看到近年狭窄的检出时间在提前多数为有症状颈动脉病变患者接受治疗，无症状者较难有症状颈动脉病变患者中有不少为颈内动脉完全闭塞者,ANZHEN HOSPITAL,中国颈动脉狭窄患者特点,符伟国,王利新,王玉琦等. 颅外段颈动脉狭窄治疗指南. 中国实用外科杂志,2008,28(11):913-915赵冬.我国人群脑卒中发病率、死亡率的流行病学研究.中华流行病学杂志,2002,23(9):49-53,颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术（CEA）,能够有效预防中风 ；降低死亡率多适用于不稳定斑块、严重钙化病变、重度狭窄闭塞对麻醉、术者、围术期监护等要求较高要合理应用术中转流管、补片、术中心脑监护汪忠镐院士最早在国内报道并展CEA（1985年）颈动脉内膜切除术在中国逐步推广并正广泛开展,ANZHEN HOSPITAL,*汪忠镐，谭铭勋颅外阻塞性脑血管病的诊断及外科治疗(附一例报 道)J中华老年医学杂志，1985,4(3)：158-159,中国脑卒中和CEA的费用,脑血管病: 200亿元/年缺血性脑卒中： 108亿元/年CEA平均住院时间：2620天CEA手术费用：13,3894,937 元/例CEA 住院费用：24,1512,557元/例,ANZHEN HOSPITAL,张勤奕等.颈动脉内膜剥脱术在中国的实践与探索 .中华老年心脑血管病杂志. 2009 11(3):233-234,无创检查显示狭窄程度70%、造影显示50%的有症状患者：治疗中心的中风/死亡率为50% 、预期至少为3-5年的无症状患者：治疗中心的中风/死亡率为 =3（SVS 2011指南）我院血管科CEA中风/死亡率为5.74 ，近五年为3.1%，近两年为1.2%。,ANZHEN HOSPITAL,国外指南中对CEA治疗机构的要求,ANZHEN HOSPITAL,CEA的主要并发症,血肿脑卒中心梗血栓形成,高灌注综合症神经损伤喉头水肿再狭窄,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位麻醉方式的选择术中脑血流监测内膜剥脱术的操作技巧合理运用颈动脉转流管和补片围手术期药物的合理运用,ANZHEN HOSPITAL,10%脑卒中发生在TIA后1年；以后的3年内每年约有9% 的患者复发缺血性脑卒中30天的复发率为3.3,90天的复发率7.4%,1年的复发率14.早期实施CEA可及早去除病灶，可以降低近期和远期卒中发生风险.,ANZHEN HOSPITAL,TIA和急性脑卒中的CEA治疗时机,1.Sacco RL, et al: Survival and recurrence following stroke: The Framingham Study. Stroke.1982,13:290-2952.Rothwell PM,et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet,2004,363:915-924.3. Ross Naylor A. Known knowns, known unknowns and unknown unknowns: a 2010 update on carotid artery disease. Surgeon. 2010 Apr;8(2):79-86.,一般认为缺血性脑卒中急性期行CEA手术易导致转变为出血性脑卒中，增加死亡风险，所以此期间药物的合理选择尤为重要急性缺血性脑卒中在发病至少6周后手术较为安全TIA发作后 2周内手术为佳对于近期出现症状发作,影像学检查提示为不稳定斑块时可推荐选择于2周内手术,ANHEN HOSPITAL,1.Rothwell PM,et al. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet,2004,363:915-924.2. Ross Naylor A. Known knowns, known unknowns and unknown unknowns: a 2010 update on carotid artery disease. Surgeon. 2010 Apr;8(2):79-86.,TIA和急性脑卒中的CEA治疗时机,如为双侧病变，两侧手术间隔至少2周， 狭窄严重和(或)有症状侧优先手术;颈动脉完全、长段闭塞者不推荐手术。对于颈动脉短段闭塞是否需要手术有争议常见重度狭窄病变短期内转变为闭塞病变闭塞时间短、闭塞段不长、特别是对侧病 变也较重者建议先行开通闭塞侧病变,对于双侧颈动脉病变及全堵病变的治疗选择,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位麻醉方式的选择术中脑血流监测内膜剥脱术的操作技巧合理运用颈动脉转流管和补片围手术期药物的合理运用,ANZHEN HOSPITAL,ANZHEN HOSPITAL,麻醉方式的选择,全麻患者安静，不存在配合问题血压容易控制术中监测重要 局麻（颈丛N阻滞）术中可与病人交流可及时评价脑供血问题无气管插管，不影响呼吸,ANZHEN HOSPITAL,麻醉方式的选择,General Anaesthetic versus Local Anaesthetic for carotid surgery,3526 例患者, 95 个中心, 24个国家两种方式在术后并发症（心梗、中风、死亡） 方面无显著差异在不同年龄段人群中的并发症无显著差异局麻更适合于对侧颈动脉闭塞的患者N=310一期并发症10%（15/150）GA vs 5%(8/160) LA,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位麻醉方式的选择术中脑血流监测内膜剥脱术的操作技巧合理运用颈动脉转流管和补片围手术期药物的合理运用,ANZHEN HOSPITAL,ANZHEN HOSPITAL,术中脑血流、血压及颈内动脉返流压监测,TCD监测颅内大脑中动脉灌注压更重要直接反映脑内血流灌注是否充分如阻断后血流下降50%，术中测返流压 40mmHg可以不用术中转流管阻断前后适时升降血压解除阻断时，如血流升高不超过正常的1.5倍时多不会引发过度灌注，否则应适当降低血压并缓慢开放颈动脉阻断。,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位麻醉方式的选择术中脑血流监测内膜剥脱术的操作技巧合理运用颈动脉转流管和补片围手术期药物的合理运用,ANZHEN HOSPITAL,ANZHEN HOSPITAL,内膜剥脱术的操作技巧,合理选择切口；有效适量应用肝素合理选择内膜剥脱术式减少并发症：,ANZHEN HOSPITAL,内膜剥脱术的操作技巧,注意保护神经： 舌下神经、喉上神经和迷走神经动脉缝合要点：彻底固定游离内膜片；注意排气；先开放颈外动脉，再开放颈总，最后开放颈内动脉,内膜剥脱术的操作技巧,内膜剥离：选对层、动作轻、操作细、盐水冲伤口彻底止血引流的合理运用：用引流管而不用引流片,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位麻醉方式的选择术中脑血流监测内膜剥脱术的操作技巧合理运用颈动脉转流管和补片围手术期药物的合理运用,ANZHEN HOSPITAL,颈动脉转流管和补片的运用,优点： 保证颈A阻断过程中同 侧大脑血供（转流管） 预防再狭窄（补片）缺点 可能引发栓塞 导致内膜损伤/夹层 血栓形成 增加手术时间,ANZHEN HOSPITAL,Liapis CD et al. ESVS guidelines. Invasive treatment for carotid stenosis: indications, techniques. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009 Apr;37(4Suppl):1-19.,转流管应用指征： 影像学证据提示术前有卒中 对侧颈内动脉完全闭塞 颈动脉返流压40mmHg 术中不能耐受颈动脉阻断试验 术中TCD检查显示阻断后脑血 流减少 50%，颅内Willis环 代偿不全者。,ANZHEN HOSPITAL,颈动脉转流管和补片的运用,符伟国,王利新,王玉琦等. 颅外段颈动脉狭窄治疗指南.中国实用外科杂志,2008,28(11):913-915,补片应用指征: 颈动脉内径 4mm； CEA术后再次狭窄行 2次手术者,ANZHEN HOSPITAL,颈动脉转流管和补片的运用,符伟国,王利新,王玉琦等. 颅外段颈动脉狭窄治疗指南.中国实用外科杂志,2008,28(11):913-915,有效预防CEA并发症及围术期处理,选择合适治疗时机和部位麻醉方式的选择术中脑血流监测内膜剥脱术的操作技巧合理运用颈动脉转流管和补片围手术期药物的合理运用,ANZHEN HOSPITAL,围手术期药物的合理运用,围手术期药物的合理应用 抗血小板：阿司匹林(75325mg)、氯吡格雷 降脂药：他汀类药物 抗凝：动脉切开前0.6-0.8mg/kg普通肝素，监测 ACT ，术后根据病情和合并症应用肝素有效控制血压减轻过度灌注的药物控制糖尿病等基础病变,ANZHEN H