二月心梗护理查房

2014年2月护理查房 -急性心肌梗死的护理,心内一科王 蓉,课程内容：,病例相关内容介绍,急性心肌梗死的临床表现、辅助检查,健康指导,急诊PCI的术前准备及术后护理,术后并发症,急性心肌梗死的定义,基本情况： 姓名：徐汉荣， 性别：男， 年龄：56岁， 主诉：间断胸痛5天，再发3小时病例特点： 1.症状：中年男性，高血压病史9年，最高180/120mmHg，未规律服药。有吸烟及饮酒史，无糖尿病病史，日常生活可自理。,病例介绍,2.查体： T ：36.3, P ：72次/分,R： 21次/分,BP：160/100mmHg,双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤及异常波动，心界叩诊无扩大，心率72次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢不肿。,3.辅助检查： 心电图（2014.01.18 科内）：V1-V5导联可见病理性Q波伴ST段弓背抬高改变。,初步诊断： 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 Killip级。 2.原发性高血压3级 极高危组。,治疗计划 1.入院后给予硝酸甘油扩张血管，门冬氨酸钾镁营养心肌，阿司匹林肠溶片300mg、氯比格雷300mg嚼服；,各300mg嚼服,2.动态观察心电图、心肌酶及肌钙蛋白变化情况。书面通知病危，告知患者家属可因严重心衰、心脏破裂、栓塞、恶性心律失常等并发症而猝死；3.急诊PTCA。,手术指征： 1.胸痛3小时。 2.心电图（2014.01.18 科内）：V1-V5导联可见病理性Q波伴ST段弓背抬高改变。 拟行手术：急诊冠脉造影术+冠脉PCI术。今在导管室行急诊冠脉造影术+冠脉PCI术。,病情变化过程,1月19日 术后第1天，患者精神状况良好，无胸痛、胸闷、心悸，无发热、咳嗽、咳痰、食纳及睡眠可，肱脉搏动良好，辅助检查：复查心肌酶谱未见明显异常。复查心电图示：大致同前。心电监护：窦性心律。加压绷带拆除后，穿刺部位未见出血，1月22日 患者生命体征平稳，诉未解大便，指导患者进粗纤维饮食及蔬菜等食物。术后给予皮下注射抗凝药后7天，于1月25日出院。,1、名词解释： 急性心肌梗死：是指冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重持久地缺血导致心肌坏死。2、流行病学： 本病好发与男性， 冬春两季发病较多， 北方地区较南方多。,急性心肌梗死的定义,冠状动脉示意图,1、先兆：起病前数日至数周有前驱症状。 2、症状： 疼痛 全身症状 胃肠道症状 休克 心律失常 心力衰竭,急性心肌梗死的临床表现,3、体征 心脏体征：心脏浊音界可正常或轻至中度增大。 心律多增快，也可减慢；律不齐； 心尖部第一心音减弱 血压：早期升高，后期降低。 其他：当伴有心律失常、休克、心力衰竭 时，可出现相应症状。,1、心电图：有其特征性改变及动态改变。特征性改变： ST抬高，病理性Q波，T倒置。动态演变：抬高的ST段在数日至数周内逐渐回基线水平,T波倒置加深呈冠状T，逐渐变浅、平坦部分可恢复直立，Q大多永久存在。,急性心肌梗死的辅助检查,2.超声心动图：了解各壁运动情况、评估梗死S。 3.实验室检查： 血常规 生化检查： 血清心肌酶（CK）、 CK同工酶、 天门冬氨酸基转移酶 心肌肌钙蛋白,急性心肌梗死的诊断要点,三项具备两项即可 确诊,心肌损伤特异性标志物,1.典型的临床表现：突然出现持续性剧烈的胸骨后疼痛，可向左肩、左上肢放射，持续3分钟以上。伴有心源性休克、心力衰竭、心律失常。 （突然出现胸闷、胸痛伴恶心呕吐，大汗淋漓，胸痛呈放射性，向左上，后背部放射，持续性胸闷、胸痛）2.特征心电图改变：心电图可出现典型演变。 3.心梗三项阳性,1.治疗要点：一般治疗：休息、吸氧、监测解除疼痛再灌注心肌：溶栓疗法、急诊PTCA消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其它疗法：抗凝疗法、受体阻滞剂、极化 液疗法,急性心肌梗死的治疗,1.入监护室，行心电图，血压，呼吸等监测2.解除病人的疼痛，硝酸甘油组液体顺利泵入3.做术前准备，行急诊冠脉PCI术,该病人的入院治疗,急诊PTCA术前护理,1、双侧手腕及会阴部备皮。2、利多卡因、碘过敏试验。3、双侧足背动脉标记。4、左侧留置针。5、安定 10mg 术前30分钟肌注。6、绷带 2 卷、创可贴2张。7、嘱家属准备3条毛巾，一袋盐。8、病员服、腕带、大小便器、中单9、急查肾功、电解质、凝血四项、心肌酶谱、肌钙蛋白、输血前四病。,1.心理护理 病人心肌梗死多存在胸痛伴濒死感，多数患者有焦虑、恐惧心理，要抓紧时间讲解介入手术的简单原及手术优越性， 使患者相信手术，让病人 心中有 数，配合手术， 从而建立良好的护患关系 和交流渠道，消除恐惧心 理，使之愉快地接受治疗,2、术前准备 要争分夺秒，常规对手术区备皮，做麻药及碘过敏试验，术前验血和遵医嘱使用药物等。,3、训练有效咳嗽及床上排便 训练平卧位有 效咳嗽动作，以便术中必要时咳嗽动作， 嘱患者多饮水，以便于造影剂从冠状动脉排出。 训练床上排便，以适应术后卧床需要。4、建立左侧静脉通道，特别是使用微量泵患者。,1、病人回病区后，持续心电监测24小时，密切观察心律、心率变化，观察穿刺部位有无渗血;若出现足背动脉或桡动脉搏动减弱或消失，或皮肤温度和颜色异常，应及时报告医师处理，以免下肢供血不足，引起坏死。,急诊PTCA术后护理,2、术后4小时拔管，绝对卧床休息24小时，术肢制动。,3、继续严密监测生命体征及神志的变化，如发现异常及时配合医生处理。4、护理记录5、观察末梢血运/足背动脉及鞘管留置部位,6、术后4小时内总入量应达到1000ml，尿量达800-1500ml7、病人返回病房应嘱适当进食、饮水8、若出现腹痛、应警惕有无腹膜后出血征象9、皮下注射肝素钠（注射部位应位于脐下 偏左或偏右）,10.术后给予易消化的食物， 少食用奶制品豆制品；11.保暖、卧位舒适，做好生活护理；12.24小时后拆除加压胶布及纱布，确定无 出血、渗血等情况，方可下床活动；13.每日测体温4次。,14.阿司匹林300mg /次、1次/日， 连服3月后改为100 mg /次、 1次/日，长期服用； 氯吡格雷75mg /次，2次/日，连服2周后改为75mg /次，1次/日，至少服1年； 低分子肝素钙5000u皮下注射2次/日，连用7日,【1月18日4am】 （一）疼痛：与心肌缺血、缺氧有关 1.绝对卧床休息。保持环境安静， 限制探视。 2.吸氧，流量2-4升/分。 3.向病人解释引起疼痛的原因， 指导病人避免心绞痛的诱发因 素，保持情绪稳定。 4.遵医嘱给予止痛剂、扩管药物。 5.建立静脉通路，给予溶栓治疗或急诊PTCA。,急性心肌梗死的护理计划,【1月18日4am】（二）潜在并发症：猝死1、持续心电监护，每1小时观察心率、心律、心电图变化。2、监测电解质及酸碱平衡状况。3、准备好抢救药物和抢救设备。4、如出现室速或室颤，应立即给予电击除颤。 5、迅速建立静脉通道，遵医嘱给药和输液，纠正酸中毒。,【1月18日4am】（三）潜在并发症：高血压急症1、避免诱因，保持情绪激动。2、指导病人按医嘱服用降压药物，不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压突然急剧升高。3、每四小时监测血压，如发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等症状，立即通知医生,【1月18日4am】（四）恐惧：与剧烈疼痛伴濒死感有关1、耐心倾听病人主诉,向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。 2、提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖，及时缓解病人疼痛。 3、消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。 4、指导病人作缓慢深呼吸。 5、创造轻松和谐的气氛，保持良好心态。,【1月18日7am】（五）有出血的危险 1、卧床休息24小时，右上肢伸直制动。 2、观察伤口渗出情况。 3、观察桡动脉搏动情况。 4、每小时观察生命体征及病情变化，及时询问病人主诉。,【1月18日7am】（六）有感染的危险1、每日开窗通风2次，保持空气流通，限制探视。2、空气消毒，每日3次，30分/次。3、严格执行无菌操作原则。4、保持伤口敷料干燥，及时更换。5、遵医嘱抗感染治疗。,（七）自理缺陷：与医源性限制有关1、心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱 进食、大小便及个人卫生等生活护理。 2、将病人经常使用的物品放在易拿取的地 方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。 3、将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即 给予答复。,【1月18日7am】,(八）活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关1、评估进行康复训练的适应症；2、向病人解释活动耐力恢复是一个循序渐进的过程，不能操之过急，也不能过早或过度活动，更不能担心病情而不敢活动；3、根据病人的年龄、心梗的进展、心肺功能、运动习惯及心理社会、经济等因素制定安全可行的个体化运动处方；4、活动时严密监测病人的生命体征及病情变化，开始进行康复训练时，在护士检测下进行，如出现心律增快、胸痛、心悸、气喘、恶心、呕吐等症状应立即停止活动。,【1月20日4pm】,【1月22日4pm】(九)有便秘的危险:与进食少、活动 少、不 习惯床上排便有关 1、指导患者进食清淡易消化，含纤维丰富的食物。 2、向病人及家属强调预防便秘的重要性和有效性。 3、教会患者腹部按摩的方法。 4、给予心理护理，向病人解释床上排便对控制病 情的意义，病人排便时提供隐蔽条件。 5、必要时使用通便药物。,4、提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，并 向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床 休息时间。 5、在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生 活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。 6、让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或 者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或 者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。,急诊PTCA术后并发症,1.拔管综合症 拔管前充分镇静、麻醉止痛、建立静脉通道、扩充血容量； 拔管时有一名护士协助医生，准备好一支硫酸阿托品0.5毫克，治疗盘、5毫升注射器一个，以备出现迷走神经反射时急用，同时在医生拔管时观察神志、呼吸、面色、心电监护及患者主诉，指导患者配合医生做深呼吸动作。,2.腹膜后出血 穿刺部位过高(腹股沟韧带上方)，穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡。临床表现：低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、恶心呕吐等；血色素降低.腹部CT和超声波有助于确诊。治疗：可尝试超声指引下压迫止血，但较困难；停用抗凝药物；输液扩容，必要时输红细胞和或血小板；80%以上病人可以内科方法治愈，内科治疗无效、应及时外科修补止血介入治疗。,3.造影剂肾病 PCI术后的肾功能不全,除少数为PCI术中并发症(休克、无复流、心误、心律失常)引起外，多为造影剂所致。其主要病理改变是急性肾小管坏死。 糖尿病、肾功能不全和造影剂用量不当是最主要的三大危险因素。 所有病人术后输液，进行水化治疗，常用0.9%氯化钠50毫升，50毫升/小时泵入，术前晚开始注射，至第二日术后6小时停用，并观察患者小便情况。,4.急性心包填塞心脏 （所有心脏介入术共有的并发症） 介入治疗少见而严重的并发症，一旦发生，病情凶险，若贻误抢救，后果严重，需引起临床医师的高度警惕，而早期诊断是抢救成功的关键。,健康指导,1.饮食指导：以易消化、含较少脂肪而且产气少的食物为宜，限制钠盐的摄入，保证必须的热量和营养。不可进食过饱，因为过饱进食后，血液中糖、脂肪含量升高，增加了血液粘稠度，易诱发心绞痛或心肌梗塞。此外，饮食宜清淡，少吃刺激性食品，烹调宜用植物油，戒除烟酒，少饮浓茶或咖啡。,2.控制情绪： 精神紧张、情绪激动能兴奋中枢神经系统，导致心跳加快，血压升高，心肌耗氧量增加，使心脏负担加重，极易导致心肌缺血而发生心肌梗塞。 情绪稳定，精神状态 良好则是促进康复 的积极因素。,3.生活规律： 要劳逸适当，不可操劳过度。要保持充足的睡眠，保持大便通畅，预防便秘，有便秘者要用缓泻药，切莫屏气用力排便。康复后可行适宜的体育锻炼，一般以耐力性有氧运动为宜，勿过度耗氧。运动频率、运动强度因人而宜，常以增快的心率在35分钟内恢复正常为标准。,4.服药指导： 出院后应严格按照医嘱服药，有不良反应者，均应到医院看医生，不准自己停/改药物。家中必备急救药物，发生严重的心绞痛时可舌下含服硝酸甘油，必要时及时到医院就诊，以免耽误治疗，发生严重后果。,5.定期复查 定期复查可以及时发现冠心病及有关疾病的进展情况，以便调整治疗方案及安排体力活动。,6.学会自救 外出随身携带硝酸甘油片，遇心绞痛发作时立即舌下含化缓解疼痛，并立即停止活动，休息、保持镇静、并及时送往医院就诊。,出院指导,患者出院时，护理人员应对其进行详细的出院指导，防止病情反复。根据自身情况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和锻炼，如运动过程中出现面色苍白，呼吸