冯宫腔镜手术的并发症好医生

宫腔镜手术并发症,首都医科大学附属北京天坛医院冯力民,手术即刻与围手术期并发症,子宫穿孔TURP综合征出血空气栓塞感染死亡,宫腔积血周期性腹痛妊娠复发恶变,前瞻性、多中心研究,荷兰75所医院共13,600例，并发症共38例，发生率0.28%诊断性宫腔镜11,085例，并发症为0.13% 手术宫腔镜2,515例，并发症为0.95% 8例由受训者引起，30例（79%）由妇科医生所致Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266267,前瞻性、多中心研究,宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5%），息肉切除术最低（0.4%）宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症诊断性宫腔镜的并发症与经验无关手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术50例以上Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266267,回顾性、多中心研究,1995年1996年925例宫腔镜手术25例并发症(2.7%)，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过1L）、低钠血症、出血（超过500 mL）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，TCRM和TCRS最易发生并发症，TCRP和EA并发症最少Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20.,Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies,697例宫腔镜手术12例子宫穿孔(1.7%)4例扩宫时发生另8例:6例腹腔镜检查,1例TLH（出血），1例TA（肠管损伤）4例术中出血（6.9%）35例TURP（5%）Pasina AMinerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20.,正规培训与并发症,无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的4倍Gynaecological Endoscopy. 5(6):329-333, December 1996.,子宫穿孔,是最常见的并发症1993 AAGL 调查713名内镜医生14,707例手术，手术适应症中 78%为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为 14.2/1000 Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists 1993 membership survey.American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2(2):131-2, 1995 Feb.,子宫穿孔,发生率国外0.25-25%，平均发生率1.3，2.25%并发肠道损伤国内宫腔镜检查0.03%，手术0.4%发生子宫穿孔的因素术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部作用电极：机械性能源较安全手术种类：TCRA，TCRS既往子宫创伤史:CS、D&C、EA,子宫穿孔33例诊断组14例（0.13%）其中扩张宫颈时发生10例插入宫腔镜时4例手术组19例（0.76%）4例发生在宫腔镜插入时15例技术操作引起穿孔并出血4例，1例子宫切除，1例剖腹探查并行小肠修补，2例腹腔镜手术诊断穿孔后诊断组1例完成检查，手术组完成5例Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266267,子宫穿孔,大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症,子宫穿孔的识别,B超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔宫腔镜成为腹腔镜腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多腹腔渐进性膨胀化学性腹膜炎,子宫穿孔的严重性,手术器械引起：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合穿孔来源于能源：立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查穿孔情况不明者：腹腔镜检查出血：腹腔镜电凝止血穿孔：较大者需缝合应警惕术后24小时的疼痛,子宫穿孔的预防,宫腔镜和(或)腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法手术技巧： 视野不清时一定不能使用任何能源 TCRE原则上每个部位只切一刀 滚球或气化电极必须滚动 TCRM避免损伤邻近及对侧肌壁 TCRS宫底部容易穿孔,子宫穿孔并发邻近脏器损伤,肠管损伤：2.25，最为常见可在腹腔镜下缝合结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管膀胱损伤：及时缝合，预后良好大血管损伤：血腹，血肿，猝死腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！,子宫穿孔的远期预后,感染粘连妊娠后子宫破裂：有8例报道,TURP综合症,膨宫介质,膨胀宫腔降低局部组织的高温、高热借助液体流动清除血液 和组织碎片,膨 宫 介 质,气体液体,气体-CO2,1925年首次使用气体膨宫最常使用的气体是CO2切忌使用腹腔镜气腹机CO2膨宫不适于做电切术流速为400ml/min 时出现呼吸加速、心率不齐；1L/min时1分钟即可导致死亡,气体-CO2,气体流速 100ml/min宫内压 100mmHg( 通常70-100 mmHg)最适流速40-80ml/min最适宫内压60-100 mmHg,气体- CO2,优点：无色、无毒、不易燃安全、吸收快图像清晰易取得不与血液相混,气体- CO2,缺点：气体膨宫装置昂贵产生的气泡妨碍视野术后肩痛气体易泄漏仅用于诊断,液 体,高粘度膨宫液-葡聚糖-70低粘度膨宫液-葡萄糖、甘氨酸、 甘露醇、山梨醇、Cytal溶液、 生理盐水,低粘度膨宫液,5-10%葡萄糖生理盐水1.5%甘氨酸山梨醇甘露醇,低粘度膨宫液葡萄糖生理盐水,优点：容易制备便宜与体液相同,低粘度膨宫液葡萄糖生理盐水,缺点：与血液相混术中用量大体液超负荷,低粘度膨宫液甘氨酸,非必需氨基酸等渗液肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（高草酸盐尿）在肝脏去氨基，形成氨（高血氨症）液体超负荷（稀释性低钠血症）凝血功能改变（高碳酸血症）,低粘度膨宫液甘露醇,渗透利尿作用，能减轻体液超负荷利尿、脱水导致术后低血压凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者,理想的膨宫液的标准,无菌、无毒、透明性好不导电，能维持机体渗透压易制备、相对便宜代谢产物少而无害,宫腔镜电切术中应用5%葡萄糖灌流液的安全性研究,冯力民 夏恩兰中华妇产科杂志 1996,31(5),研 究 方 法,于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日晨共5次抽取静脉血， 查血钾、血钠、血氯、血糖、血浆渗透压B超监护手术全程,血钾的改变,A: 术前B: 术终C: 术后1小时D: 术后4小时E: 术日次晨,血钠的改变,A: 术前B: 术终C: 术后1小时D: 术后4小时E: 术日次晨,血氯的改变,A: 术前B: 术终C: 术后1小时D: 术后4小时E: 术日次晨,血糖的改变,A: 术前B: 术终C: 术后1小时D: 术后4小时E: 术日次晨,血浆渗透压的改变,A: 术前B: 术终C: 术后1小时D: 术后4小时E: 术日次晨,结 论,5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收一过性高血糖不会加重低钠血症的反应,体液超负荷-TURP综合征,液体超负荷（指膨宫液吸收1500ml） 发生率0.2% ，决定于：水静压手术时间膨宫液的性质,TURP Syndrome 发展史1,1946年Greey指出TURP手术时，以蒸馏水作灌流液，由于切除创面静脉开放，灌流液入体内，促使循环量骤增，大量红血球破坏，形成大量血红蛋白，引起肾功能损害。Greey首报58岁TURP出现昏迷、恶心、尿量下降，死于肾衰。尸解：肾小管肿胀、变性并有管型形成。结论：高血红蛋白血症,TURP Syndrome 发展史2,动物实验：血红蛋白注入动物体内，大量血红蛋白进入血循环，不引起肾功损害人体试验：在人体中注入50g血红蛋白，30h完全排出体外，对肾功无损害,TURP Syndrome 发展史3,1955年Hagstrom首次命名了TURP综合症描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝、少尿和肾功能衰竭明确指出其真正原因是血钠的突然降低,TURP Syndrome 发展史4,发生率729%死亡率0.61.6%严重者死亡率高达50%,TURP Syndrome 发展史5,宫腔镜手术手术也是在持续灌流状态下进行，故同样会产生TURP综合症，被称之为女性TURP综合症（Femal TURP Syndrom） Joseph M, Dermot K, Sorin JB. Dilutional hyponatremia during endo-scopic curettage: The Femal TURP Syndrome ? Anesth Analg. 1994; 78: 1180-1181. 被称之为TCRE 综合症（Transcervical endometrial resection syndrome） McSwiney M, Hargreaves M. Forum: Transcervical endometrial resection syndrome. Anaesthesia. 1995; 50: 254-258.,TURP综合征-病生理改变,膨宫液的过度吸收导致：稀释性低钠血症红细胞在非等渗液中溶解神经系统紊乱，如抽搐和昏迷脑水肿、脑疝、死亡,TURP综合征-临床表现,稀释性低钠血症、急性高血容量血症心率加快,血压增高血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动呼吸困难，肺水肿心率不齐，心率减慢，CVP增高，心衰溶血呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒心衰恶化：休克，严重的室性心律失常，死亡神智混乱，昏睡，死亡,TURP综合征-治疗,生命体征监护低钠血症治疗抗心衰治疗肺水肿治疗脑水肿治疗纠正电解质及酸碱平衡紊乱,低钠血症治疗,强力利尿补钠,强力利尿注意事项,注意剂量，过量血容量不足。可测定血红蛋白含量及尿比重，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量注意血清电解质，防止低钾,补 钠 量,所需补钠量=(血钠正常值测得血钠值)52公斤体重52指人的体液总量占体重的比率,补 钠,0.9%NaCl3%NaCl3%(20x+500)=10% 20x+0.9%500X=7.5(支),补 钠 要 点,忌快速、高浓度静脉补钠 低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm /L动态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效 一般先给1/3或1/2的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水分向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水补钠量能够维持血钠水平在130 mEq/L（轻度低钠）,Diuretic agent and saline infusion were used to treat 5 cases of transurethral resection of prostate (TURP) syndrome effectively. Xia E, Xia E, Chen F. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2001 Oct;36(10):596-9.,急性心衰的治疗,半坐位除使用利尿剂外，还需使用洋地黄制剂原理增强心肌收缩力，以增加心输出量、减慢心率周围血管收缩和肝静脉收缩，减少静脉回流用量西地兰：0.4mg静脉缓慢推注洋地黄化的制剂：1.01.2mg静脉缓慢推注,肺水肿治疗,血液稀释，RBC减少，携氧能力降低,气体交换障碍，造成低氧血症,肺水肿,肺水肿治疗1,低氧血症治疗鼻导管吸氧，流量6L/min神志不清者，面罩给氧上述治疗无效，PO2在50mmHg以下，气管插管：开始时间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量，有效阻止呼气时肺泡萎陷,肺水肿治疗2,除泡剂应用鼻导管吸氧时，7595%酒精放入滤过瓶内，与氧气一起吸入面罩给氧时用2030%的酒精,肺水肿治疗3,关于吗啡心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但TURP造成的肺水肿不宜使用吗啡促使抗利尿激素释放，使排尿减少，加重水中毒,脑水肿治疗,高浓度尿素渗透性利尿剂血管内液的渗透压高于组织渗透压，水分从脑组织中进入血管内皮质类固醇激素地塞米松稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿,纠正电解质平衡,低血钾大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱测血钾，心电监护代谢性酸中毒测PH静点4%NAHCO3,TURP综合征-预防措施,-手术时间最好100在von Willebrands病、血友病、因子缺乏和正常人中分别为74%,、57%、59% 和29% (P = 0.00