肠内营养实施中并发症

肠内营养实施中并发症的观察与护理,台州医院急诊科杨伟英,概念,肠内营养：（Enteral Nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢所需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。,“If the gut function， use the gut!”仍然是我们在临床营养实践中应遵循的至理名言选择肠内营养 黎介寿,营养支持途径“金标准”的改变,20世纪70年代“当病人需要营养支持时 首选静脉营养”20世纪80年代“当病人需要营养支持时 首选周围静脉营养” 20世纪90年代”当肠道有功能，且能安全使用 使用它” 当 前 “全营养支持 肠内首选 肠内肠外联合应用”,早期肠内营养对维持肠粘膜屏障、减轻细菌异位、减少感染率、改善预后有益，所以应及早实施早期肠内营养24小时（欧洲标准）24-48小时（美国标准）,肠内营养的优点,营养因子（tropic factors）经门静脉进入肝脏，增进门静脉系统的血流，预防肝损伤能自控营养的吸收营养素较全面促进肠蠕动促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位有利于肠襻组织的康复并发症少、成本低,肠内营养的中心法则,如果肠道功能正常就应该使用肠道如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道-给予途径的艺术如果肠道有一部分消化功能，就利用这一部分消化功能-肠道营养的配方如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道-给予途径与配方的完美结合,肠内营养适应症,吞咽和咀嚼困难意识障碍或昏迷、无进食能力消化道疾病稳定期：如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病和急性胰腺炎高分解代谢状态：如严重感染、手术、创伤及大面积烧伤慢性消耗性疾病：结核、肿瘤等纠正和预防手术前后营养不良其它特殊疾病：肝功能不全、肾衰竭、呼吸衰竭等,肠内营养并发症的观察,1.胃肠道并发症2.代谢并发症：输入水份过多、脱水、非酮症性高糖、高渗性昏迷、电解质、微量元素异常、肝功能异常，转氨酶升高等3.管饲综合征(tube feeding syndrome)低磷血症4.吸入性肺炎5.胃肠营养液及输注系统污染问题6.机械并发症7.精神心理影响,恶心、呕吐：10%-20%腹泻：一般10%-20% 腹胀、便秘,1.胃肠道并发症：最常见,1.胃肠道并发症：最常见,恶心、呕吐：10%-20%A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关： 气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制,1.胃肠道并发症：最常见,腹 泻 定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6% 原因：肠道对水份吸收障碍或分泌过多小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/d；肠腔渗透压血管内血浆渗透压,1.胃肠道并发症-腹泻的原因分析,A：与EN配方高渗透压相关：高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足 B：与乳糖酶缺乏有关：乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸 C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除,1.胃肠道并发症-腹泻的原因分析,D：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、中国人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管均速推注吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少,4.吸入性肺炎,预防：头抬高半卧位床倾斜30重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注应稀释开始，逐步适应检查有无胃潴留表现上腹围测定：比基础8-10 cm,4.吸入性肺炎,治疗：停止EN吸除胃内容物鼓励咳嗽如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗支持疗法，特别是机械通气激素抗生素等,5.肠内营养并发症,胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml,6.肠内营养的并发症-机械方面并发症：,鼻胃/十二指肠/空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔,6.肠内营养的并发症-机械方面并发症：,颈部食管/胃/空肠造口： 造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等 Huang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种,6.肠内营养的并发症-机械方面并发症,管腔堵塞、不通畅 胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时。 Powell K等(1993)：A组：138病人天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例 vs 1例(P=0.171) 建议： 试试5%碳酸氢钠的作用吧！,管饲给药的五个规定,给药前停止EN冲洗喂养管能碾碎的才碾碎可行时首选溶解法且不混和药物每给1种药后都要冲洗,停止 冲管 碾碎 溶解 再冲,7.肠内营养的并发症-精神心理影响,各种不适感饥饿感限制感悲观感,肠内营养实施中的护理难点,定位重要性认识不足循证护理应用中的阻力不同地