成人心脏病的外科治疗

成人心脏病的外科治疗,河北医科大学第一医院心外科 张会军,心脏外科简介,河北省医学重点发展学科设有病床57张及现代化监护病床10张，专用手术室2间拥有两台Drag麻醉机，两台德国COPE体外循环机，离心泵，主动脉球囊反博机，血液回收机，八台西门子呼吸机，美国惠普血气仪，全进口监护仪手术室、监护室安装了百级层流设备采用国际上最优化的“分工合作”，有专门的外科、监护、体外循环、麻醉、护理组别,心脏外科简介临床工作,在省内率先开展的新项目完全性大动脉转位的双调转术矫正性大动脉转位心内双调转术完全型心内膜垫缺损合并右室双出口的根治术全肺静脉异位引流合并三房根治术单心室的室间隔重建术主动脉弓离断合并室间隔缺损一期心内修复术同时采用介入、手术联合治疗重症法洛氏四联症伴肺动脉闭锁的复杂先心病,心脏外科简介科研工作,获省级科技进步二等奖一项现承担省科技厅课题一项，省卫生厅课题4项出版专著五部，发行中华医学会视听教材法洛氏四联症的外科治疗一部在国家级核心期刊发表学术论文30余篇培养进修生18名，研究生5名,心脏外科简介荣誉,2008开始连续四届河北省政府颁发的“关爱儿童贡献奖”中国医学基金会授予河北省唯一“爱心病房”单位的荣誉称号2009年获得感动河北十大人物中唯一的群体,现代化的心外科监护室、手术室。,心外科手术场景,常见的成人心脏病种类,心脏瓣膜病冠心病成人先天性心脏病其他：如主动脉夹层、缩窄性心包炎、心脏肿瘤,心脏瓣膜病的外科治疗,心脏瓣膜病的病因,风湿性心脏病：进展慢，可同时侵犯心肌，最常侵及二尖瓣老年退行性变：逐年增多，最常侵及主动脉瓣其他：先天性因素、大动脉炎、感染性心内膜炎、马凡综合征,心脏瓣膜病的手术适应症,病变程度是手术主要考虑的问题不论瓣膜狭窄还是关闭不全轻度：对病理生理影响小，不需手术中度：可长期无症状，一般不需手术，随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术重度：不论早晚都不可避免要手术治疗，应手术或急诊手术。,心脏瓣膜病的手术适应症,心功能级：不需手术，但需定期随访心功能级：可以手术，但不急，病人可以有充分的时间考虑，安排生活、工作心功能级：需要手术，为最佳手术时期，应择期手术，以免心功能进一步恶化，增加手术风险心功能级：限期手术，应药物治疗，心功能改善后再手术，以减少手术风险。,瓣膜手术有关的问题,瓣膜手术种类：介入治疗，瓣膜成形，瓣膜替换瓣膜选择：生物瓣，机械瓣瓣膜手术疗效种类： 瓣膜成形术近似于根治术，但有再次手术的可能；生物瓣替换，存在瓣坏损，感染问题；机械瓣需终生抗凝，并有抗凝并发症,二尖瓣球囊扩张术,国产人工生物心脏瓣膜,双叶式机械瓣膜,新进展：经股动脉介入换瓣,Transfemoral,Transapical,Alain Cribier,April 16, 2002,冠心病的外科治疗,冠心病外科治疗方式,常规体外循环下冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft, CABG）脱泵(Off-pump)冠状动脉旁路移植术（OP-CABG）心脏移植心室辅助,中国CABG的发展史,1974年阜外医院年第一例体外循环下冠状动脉搭桥术成功 1996年北京安贞医院用自制心脏表面固定器完成国内首例非体外循环下 冠状动脉搭桥术， 总数已超过一万例 目前全国每年开展冠状动脉旁路移植术上万例,ACC/AHA对慢性稳定型心绞痛血管重建治疗指南,类：对严重左主干病变行CABG（证据级别A）对三支病变行CABG可改善LVEF（证据级别A）对两支病变（包括LAD近端严重病变）伴EF 50%者行CABG（证据级别A）对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）适合导管治疗且EF正常，而又未伴糖尿病者行PTCA （证据级别B）对一支或两支病变（不含LAD近端严重病变）经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA 或CABG （证据级别B）对PTCA后再狭窄经无创试验证实有大面积存活心肌和高危病人行PTCA 或CABG （证据级别C）对药物疗效差并能承受血运重建风险者行PTCA 或CABG （证据级别B）,慢性稳定型心绞痛血管重建术的选择原则,对单支血管病变者PTCA优于药物治疗对一支或两支病变（不含LAD近端病变）伴有大面积存活心肌者可行PCI或CABG对严重左主干病变或三支病变者首选CABG 对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）者如果LVEF正常、病变解剖又适合者可行PCI；若伴糖尿病者应首选CABG对两支或三支病变（包括LAD近端严重病变）伴有LVEF下降者应选用CABG,有关慢性稳定型心绞痛CABG问题, CABG动脉桥尤其内乳动脉（LIMA）桥优于大隐静脉桥（SVG） CABG的目的是减轻症状和延长生命，尤其对于死亡高危病人（左主干病变、三支病变伴低LVEF者、两支或三支病变包括LAD近端严重病变）能明显改善其存活率 CABG能持续改善心绞痛病人症状，明显优于药物治疗,手术禁忌症,1、冠状动脉造影显示为弥漫性病变且管腔1.0mm 2、长期慢性心衰，左心室扩张且心功能差，LVEF 20 3、病变弥漫又合并不能治疗的其它疾病者。,血管桥的选择内乳动脉 大隐静脉 桡动脉 胃网膜右动脉,CABG术后桥血管堵塞,主动脉夹层的外科治疗,主动脉夹层最凶险的心血管疾病之一病死率极高48 h内平均每小时约死亡1%,病程短于2周者，为“急性” 病