肥胖低通气诊治进展

肥胖低通气综合征诊治进展 （Obesity hypoventilation syndrome，OHS）,郑大一附院老年呼吸科邱亚娟,肥胖,背景,很早以前人们就开始认识到肥胖与嗜睡症之间的关系肥胖低通气综合征作为一个单独疾病首先在1969年被描述，它的认识过程比OSA更早又叫Pickwickian syndrome,定义,肥胖低通气综合征（Obesity hypoventilation syndrome，OHS）：肥胖（BMI30Kg/m2）和清醒时的二氧化碳潴留（PaCO2 45mmHg），同时存在睡眠呼吸疾患。,睡眠呼吸疾患,在OHS中，大约90%的病人同时存在OSA（AHI5，有或没有睡眠低通气综合征）；而10%的病人则伴有睡眠低通气综合征（AHI5）睡眠低通气综合征的特点为睡眠PaCO2较清醒时的增加10mmHg，而同时存在氧饱和度持续减低不能用阻塞性呼吸暂停和低通气事件解释,定义,重要的是，还必须认识到OHS是一个排除性诊断，它需要排除其他疾病引起的高碳酸血症，包括无严重的阻塞性气道疾病、间质性肺疾病、胸壁疾病、甲状腺功能减低、神经肌肉疾病和先天性中枢性肺泡低通气综合征。,国际标准：正常：18.5-24.9 超重：25-29.9 肥胖：大于30中国标准： 正常：18.5-23.5 超重：24-27.9 肥胖：大于28,肥胖的判断标准,流行病学,随者肥胖人群的增加，OHS的发病率也在逐渐上升OHS在普通人群中的准确发病率不清楚，约0.15%-0.3%OSA中OHS的发病率大约为10%20%OHS中OSA的发病率为90%,临床表现,临床上，OHS患者有OSA的典型表现，如打鼾、夜间窒息、嗜睡、乏力、晨起头痛也有OSA所没有的呼吸困难、下肢水肿和清醒时的低氧血症,OHS临床表现,中枢神经系统中枢呼吸驱动降低,气道阻力增加阻塞性睡眠呼吸暂停,心血管冠脉疾病充血性心衰,呼吸系统限制性胸廓肺动脉高压低氧血症/高碳酸血症,其他血流动力学,临床特点,一般特征,血气分析,PSG,肺功能,嗜睡评分,注：虽然在这项研究中没有包含BMI小于30患者，但是回归线延伸至30，Paco2是45.7mmHg，因此，高碳酸血症不会发生在BMI小于30患者。,19例患者BMI与动脉血气相关性的分析,肥胖与OHS的关系,注：美国OHS的患病率更高，因为有更多肥胖者。,OHS与OSA关系,AHI越高，OHS患病率越高,回顾性,前瞻性,肥胖和OSA引起慢性高碳酸血症的机制,肥胖,瘦素抵抗,呼吸负荷,通气反应迟钝,高碳酸血症,OSA,急性睡眠时高碳酸血症,HCO3清除率,血清HCO3上升,代偿性过度通气,OHS高碳酸血症的决定因素,OHS,OSA,肥胖,不同于,腰：臀比 呼气量呼吸系统顺应性呼吸系统阻力PaO2 PaCO2 呼吸功（坐位/卧位） 呼吸驱动上气道阻力对CO2反应SpO2 90%时间比瘦素合并症高血压心衰肺动脉高压血红蛋白,OHS与OSA比较,OHS有更严重的睡眠时缺氧，在没有其他临床表现时，睡眠时缺氧非常有用,觉醒指数（次/h）,Spo290%时间比,Spo280%时间比,OHS同肥胖、OSA相比较,有较低的白天PaO2、较高的PaCO2睡眠状态SPO290%有较大比例较低的生活质量较高的医疗费用较大的肺动脉高压的危险,小结,OHS既区别于单纯肥胖和OSA但又与二者严重程度密切相关,死亡率与生存质量,有报道，严重的OHS住院病人中其死亡率高达50%，包括突然的死亡同没有低通气综合征的同样肥胖的患者相比较，其入住ICU率增加（6% vs 40%），对无创通气的需要增加（0% vs 6%），死亡率增加（9% vs 23%）,生存曲线,未治疗OHS,NIV治疗OHS,CO2正常肥胖,发病机制,1.呼吸系统过度负荷：上气道阻塞（不管在坐位和仰卧位）呼吸系统机制（胸廓和腹部阻力增大，FVC、FEV1下降，FEV1/FVC正常）呼吸肌疲劳（膈肌）2.中枢呼吸驱动减弱瘦素抵抗睡眠紊乱呼吸,是复杂且多因素的,发病机制,CO2潴留机制,低通气,事件间期,呼吸暂停,CO2聚集,CO2清除,治疗,目前尚未制定标准治疗指南治疗根据病理生理机制，包括：无创通气减轻体重药物治疗,药物,呼吸兴奋剂（Medroxyprogesterone）碳酸酐酶抑制剂（Acetazolamide） 通过引起代谢性酸中毒增加分钟通气量，增加肾脏排泄碳酸氢钠,无创通气（NIV）,原理模式选择有效性常见问题及处理,无创通气治疗OHS的原理,如前所述，OHS的发病机制包括：上气道阻塞，呼吸负荷增大，呼吸肌疲劳，中枢呼吸驱动减弱无创通气可提供吸气压和呼吸压，避免大气道塌陷，降低呼吸功，清除潴留CO2，提供后备通气等以解决上述问题,呼吸机模式,CPAPBi-PAPAVAPSS/T,CPAP,因90%患者合并OSA，稳定的OHS患者首选应该使用nCPAP压力滴定时，增加CPAP压力至所有的呼吸暂停、低通气、气流受限均被消除80%患者可应用CPAP成功滴定平均压力为：13.9cmH2O,Bi-PAP,适应症如果CPAP治疗气道阻塞解除后仍存在持续的低氧，考虑使用Bi-PAP如果患者不能耐受CPAP的高压力（大于15cmH2O）考虑Bi-PAP如果3个月CPAP仍未使PaCO2降至正常，也应考虑Bi-PAP,Bi-PAP,大多数需要IPAP在1620 cmH2O，EPAP在610 cmH2O；两者之间的差至少810 cmH2O没有OSA的患者，EPAP压力可置于5 cmH2O，而单纯增加IPAP压力用以改善通气，至氧饱和度维持在90%以上,CPAP 对比 Bi-PAP,一项研究显示：CPAP 与Bi-PAP 在依从性、改善白天嗜睡、低氧血症、高碳酸血症没有明显差别如果CPAP可以成功滴定，Bi-PAP并不优于CPAP所以，治疗应该根据每位患者情况个体化,CPAP 对比 Bi-PAP,患者对CPAP的反应不同也提示OHS是异质性疾病应用Bi-PAP患者FEV1和FVC显著降低相比CPAP组， Bi-PAP组AHI显著高CPAP成功治疗患者，严重OSA是主要原因,如果Bi-PAP失败（指尽管IPAP-EPAP 8-10cmH2O，SpO290%）放弃无创通气？,NO！,AVAPS,AVAPS,Average Volume-Assured Pressure-Support ，平均容量保证压力支持一种压力支持和容量控制的混合模式,AVAPS,应用时，操作者预先设定目标潮气量，呼吸机为了达到预先设定的目标潮气量，自动调节吸气压力或吸气流速，以保证病人获得足够的稳定潮气量AVAPS在无创呼吸机中的应用是自动调节压力支持水平,AVAPS平均容量保证压力支持,AVAPS 自动计算实现病人目标潮气量所需的压力针对每一次呼吸测量呼出潮气量和PS压力支持水平计算所缺的潮气量=目标潮气量 实测潮气量决定补充所缺潮气量需要的压力支持水平,AVAPS需要设置：目标潮气量Vte IPAP max IPAP min EPAP,改变压力支持水平,PS,PS+P,计算新的PS,达到新的PS,每1-2分钟上升1cmH2O,病人呼吸稳定：每1分钟上升1cmH2O病人呼吸不稳定 ：每2分钟上升1cmH2O,前面的发病机制中讲到：OHS者中枢呼吸驱动减弱，表现为部分患者呼吸事件为中枢性或混合性为主其是否会导致无创通气治疗失败？这部分患者呼吸机模式如何选择？,S/T,不同水平后备呼吸频率对OHS无创通气的影响,CHEST / 143 / 1 / JANUARY 2013,S/T,10例OHS,连续3个夜间随机顺序S、低S/T、高S/T,PSG、经皮CO2,分析,S/T,结论：S/T模式（低或高）转变S模式，呼吸事件明显增加，主要是中枢性和混合性高S/T模式呼吸事件最少,提出的问题,实验前的NIV治疗可能影响试验结果，已经适应NIV的患者可能更容易适应一系列后备通气模式BMI超过48.5可能降低NIV效果，难以把这个结果推广到整个OHS人群作者没有考虑到睡眠时上气道阻塞的潜在作用，其可能降低治疗效果，而恰恰在OHS中是非常常见的很难在短时间内确定NIV对PaCO2的影响S模式氧合指数高于S/T模式入组样本没有分层,答复,初始应用NIV会产生其他问题，比如对NIV的适应性，可能导致更难分析改变后备通气频率的作用OHS患者BMI高，但它对NIV的有效性无影响，此领域美国和欧洲的研究BMI均大于40已有普遍观点认为90%OHS患者有上气道阻塞，所以不能接受上气道阻塞潜在作用的说法入组患者疾病稳定，白天PaCO2标准化，其是NIV的主要目标没有证据支持这个假设：S模式氧合指数高于S/T模式仍需进一步更多研究确定S/T模式在OHS中的治疗作用,优点本研究提供一个新的思路，试验设计简单可行不足样本量小，试验时间短未分层及具体分析应用S/T模式的适应人群试验设计可进一步优化,S/T,尚无定论,NIV有效性,短期：改善气体交换和睡眠障碍性呼吸、减低PaCO2、增加PaO2、改善AHI和睡眠时氧饱和度长期：增加气体交换、增加肺活量、改善中枢呼吸驱动对CO2的敏感性、降低死亡率,NIV有效性,未治疗OHS,NIV治疗OHS,CO2正常肥胖,NIV小结,NIV是OHS的主要治疗方法NIV的两种主要模式是CPAP和Bi-PAPNIV治疗可减少OHS患者的医疗费用和入院率，重要的是要及时治疗，避免产生急性呼吸衰竭需要插管上机治疗,氧疗,适应症：如果IPAP和EPAP之差在810cmH2O，氧饱和度仍然持续低于90%，考虑给氧应用范围：大约有一半以上的患者在正压通气治疗的同时需要夜间吸氧治疗有效性：夜间或白天吸氧可显著减少患者对正压通气的依赖注意：但仅仅给予氧疗而没有正压通气治疗是不够的，不能改善低通气,氧疗是一把双刃剑,如果没有任何正压通气情况下高浓度吸氧会通过降低分钟通气量加重高碳酸血症因此，临床医生应在保证维持最佳氧饱和度下给与患者最低的氧浓度吸氧，尤其是麻醉或镇静患者,依从性,依从性是根据30天每天应用的平均小时数测定它直接关系到动脉血气的改善（PaCO2下降，PaO2上升）4.5h/d血气明显好转需要白天氧疗有30%降至6%CPAP 与Bi-PAP没有明显差异,正压通气失败原因,OHS持续高碳酸血症的最常见原因是依从性差其他包括：滴定治疗压不够、CPAP失败、其他引起高碳酸血症疾病如COPD、代谢性碱中毒。,治疗总结,CPAP,减肥手术气管切开呼吸兴奋剂