回收性自体输血

1,回收性自体输血,周春莲,2,3,血液安全,采集过程产生,无合适的检测For which no assay is available,未知病原体Emerging/Unknown Viruses,检测能力有限Limits of detection of current assays,窗口期Window period,并不安全,4,1、输血传播疾病,2、引发免疫抑制,3、增加术后感染,4、输血相关性急性肺损伤,5、导致病死率增加,6、导致肿瘤复发,输血的危害性,7、,输血的危害性,5,病员增加 手术范围扩大 器官移植增加 创伤增加 各地血源紧缺，尤其在大城市、大医院，血源紧张甚至已经影响到正常医疗工作，某些医院面临着随时叫停手术的困境。,血源紧缺,6,输血用于补充营养血浆用于扩容白蛋白用于增强机体免疫力,血液浪费,7,节约用血技术的种类,8,2000年我国卫生部颁布的临床输血技术规范附录二自身输血指南,定义血液回收是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理，然后回输给患者。血液回收必须采用合格的设备，回收处理的血必须达到一定的质量标准。,9,自体血回收的方法,普通吸引加简单过滤：如脾血回收(非洗涤式)体外循环： 如心内直视手术，主动脉手术Cell Saver-(洗涤式),10,非洗涤式血液回收,定义直接将手术中失血回收、过滤后回输于患者本人的方法优点经济、简单、不废弃血浆成分缺点可引起以溶血为主的多种并发症,11,洗涤式血液回收（cell saver）,定义用洗血球机收集手术野的血液，经过滤、离心和洗涤后，将浓缩的红细胞悬液回输给病人优点安全和高效（可回收60% 70%红细胞）缺点需特殊设备，价格昂贵,12,回收血质量的比较（洗涤法与非洗涤法）,13,扫描电子显微镜所见,正常红细胞,14,细胞碎片,细胞膜出现皱褶,细胞总数：49正常红细胞：35形态正常率：71.4%,清洗前,15,清洗后,细胞总数：107正常红细胞：93形态正常率：86.9%,16,（1）择期手术：术前备红细胞2u 以上，无回收式自体输血禁忌症。,适应证,17,适应证,（2）急症手术：如肝、脾破裂、异位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等。 急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁，这时可否使用 自体血液回收? 可以。当破裂部位在胆管水平以上时，因为胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意设置的清洗量，不宜过少。,18,适应证,异位妊娠患者实施自体血液回收要注意哪些方面？ 异位妊娠腹腔出血患者在符合以下情况时可以实施： 停经不超过3个月，羊膜未破，无羊水混入者； 出血在24h以内，血液新鲜，无严重溶血者； 体温不超过38的患者； 未经反复后穹隆穿刺（未被污染）者。,19,适应证,异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不可以实施：血液稠、发臭，疑有感染者；腹腔回收血的血浆血红蛋白定量超过1g/L，说明溶血严重者；怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎，绒癌穿破的腹腔积血者。,20,适应证,（3）体外循环 用体外循环机时，是否还需要用自体血回输机? A、心脏手术是无菌手术、密闭管道 可以直接回输。 B、体外循环 红细胞破坏、含大量抗凝剂，直接回输存在红细胞碎片及游离血红蛋白造成肾损害，鱼精蛋白拮抗肝素副作用。 C、体外循环时间长、血液破坏严重，剩余大量血液 离心和洗涤后再回输；体外循环时间短、血液破坏轻、剩余积血少的患者可直接回输。,21,恶性肿瘤 手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者，经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞,但不能完全消除；辐照可抑制增殖活性,但不能将其杀死。 故目前总体的认识是恶性肿瘤术区的出血不宜回收，以避免肿瘤的扩散。,禁忌证,22,在1升血液中，肿瘤细胞有多少个红细胞有多少个？如何将他们的数量、活力、形态一一鉴别出来？专家们用上了流式细胞仪和免疫荧光染色鉴定等先进手段。肿瘤们在显微镜下，全都显出了原形。在课题组进行的研究中，每升血液中的癌细胞，达到了10的6次方个。手术中被癌细胞污染的血液，还能再回输到自身患者体内吗？全世界的医生，恐怕都要坚决地摇头说：NO! Impossible!尽管当今自体血液回收技术已经相当成熟，但恐怕还达不到直接去掉癌细胞的水平。通过将近八年的努力，四川大学华西医院的研究团队对这项禁忌有所突破。该团队获得多项专利的肿瘤手术患者术中血液回收技术已经获得初步成功。今年，这项全球领先的新技术预计将投入临床。一经推广，这将解决我国癌症患者500万吨手术用血需求,滤走血中癌细胞 输回患者体内这项全球领先的新技术由华西医院的研究团队耗时8年完成，预计今年投入临床使用2012年1月31日 成都商报电子版,23,实施方法：利用癌细胞是有核细胞的特点，用过滤有核细胞的过滤器过滤患者血液将其清除（华西医院最新技术） 今年预计将这项技术运用到临床为了证实临床的有效性，一群精灵鼠小弟再次为医学献身，勇敢地打了头阵（下图）。这群鼠小弟叫做“裸鼠”，生活在37恒温箱里，本身不带有一点免疫力，是实验的最佳选择。实验的过程严密而又复杂，通俗地说：输入了过滤血的老鼠，没有长出肿瘤。而直接输入有癌细胞的血液，老鼠就会长出肿瘤。,滤走血中癌细胞 输回患者体内这项全球领先的新技术由华西医院的研究团队耗时8年完成，预计今年投入临床使用2012年1月31日 成都商报电子版,24,2. 被污染的血液(1) 腹部空腔脏器破裂；(2) 感染伤口、菌血症、败血症等；(3) 开放性创伤超过4h的积血；(4) 术中其他污染（创面洗涤液如安尔碘、乙醇、 高渗糖、过氧化氢等；创面有外用止血药物，如胶原、纤维素、凝血酶等）。,禁忌证,25,5%碳酸氢钠-碱溶血,正常血细胞,26,碘酒1min,碘酒15min,27,酒精,50%G S,28,3大量溶血红细胞大量破坏，无回收价值。4镰状细胞性贫血（洗涤过程可能使回收细胞镰状化，红细胞形状发生突变，由平滑的圆圈形状改变为新月形或半月形。畸形细胞缺乏可塑性，含氧量低并且会阻塞毛细血管，阻碍血液流动。）,禁忌证,29,需要指出的是禁忌证是相对的，尤其是存在不确定因素和患者处于危急时刻，必须对每例患者确定风险/受益比后，麻醉医生与手术医生共同讨论并取得一致意见。充分告知患者可能承担的风险、后果。,禁忌证,30,回收式自体输血简图,31,浙江省台州医院自体输血知情同意书,姓名 性别： 年龄： 病床： 住院号 自体输血方式：储存式自体输血稀释式自体输血回收式自体输血自体输血就是采集患者的血液经处理后再回输给本人的输血方法。它的优点是不传播疾病、无血型不合引起的溶血反应、无异体抗体引起的免疫及发热反应等。根据患者目前的情况，我们决定实施自体输血方法，但任何的医疗行为均有风险，除按医疗常规做好自体输血及防范措施外，仍有可能发生下列并发症及意外。1.血袋污染引起患者血液感染2.采集自血过程中引起患者循环、呼吸功能等改变3.自血回输后引起的炎症反应4.其它难以预料的意外及并发症 5.未回输的血液交给输血科处理上述情况医师已作详细说明，经慎重考虑，对可能出现的风险表示充分的理解，签字同意实施自体输血。患方签字： 与患者关系 医师签名： 年 月 日,32,用物准备,血液回收机1架及其一次性使用的配套物品1套，包括吸引管、抗凝药袋、储血器、血液回收罐、清洗液袋、浓缩血袋、废液袋；肝素2支，生理盐水数瓶，负压吸引装置1套。,33,34,35,方法,1.准备配套用品先把一次性使用的配套物品安装好，并检查各管道是否安装正确。,36,37,38,为什么要分步安装？,在不知预期失血量的情况下采集或机器到达之前开始紧急采集，应先安装贮血器（600元），如果没有采集到足量血液，则不必组装其余的一次性耗材（1200元），只用所需的耗材，可降低费用。,600,1200,39,方法,2.失血的收集与抗凝 利用负压吸引使储血器形成持续负压，通过吸引头和吸血管把病人创口内血液吸入储血器中，并经多层滤网过滤。在吸血的同时，通过连在吸血管上的抗凝药滴管，抗凝药被吸入吸血管与血液混合，使血液不凝固。收集的血液和抗凝剂暂时储存在储血器内备用,40,使用何种抗凝剂最好?,1、可用于静脉输注的抗凝剂均可使用，但以肝素或枸橼酸为最佳。2、在抗凝时最主要的问题不是抗凝剂的种类，而是抗凝剂与血液混合的比例和均匀度。3、配制肝素抗凝液的方法是： 在500ml盐水袋中加入15000-20000单位肝素，摇匀。,41,肝素剂量单位“mg”与“U”的区别,“mg” 为重量单位，“U”为药理作用效价单位。 60年代其生物效价为每1.0mg相当于125U 12500U= 100mg/支 1977版中国药典规定每mg效价不得少于140U 12500U= 89.3mg/支 1995版中国药典规定每mg效价不得少于150U 12500U= 83.3mg/支 商品肝素制剂的有效量为140190U/mg，因此用毫克表达肝素剂量在治疗上没有实际意义。,42,进行血液回收时，抗凝剂滴速？,通常情况下，抗凝液滴速可以调节为约1滴/秒，回收血吸入的速度改变时应同时调整抗凝剂的滴入速度，抗凝液若用肝素，则将滴速调至抗凝液与回收血之比约为1:7。若用由厂家预混的ACD-A（3%枸橼酸盐溶液），则将滴速调至抗凝液与回收血之比约为1:51:10。创伤、矫形术或失血快的手术可能需要较快滴速。,43,肝素残留会对患者造成损害吗？,不会！抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少1、血液回收机的肝素清除率达（97.5 0.5）% ，个别机型达99%。国外报道用自体血回收系统行术中血液回收，以30000U/L的肝素对术野血液抗凝，回输血残余的肝素(0.30.5U/L)，所以其最终血产品中残留的肝素，已经不会对患者的凝血系统产生影响。 2、抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯，一旦发生爆杯，则系统内全部回收血均有被弃用的风险。,44,血液回收机技术参数,45,为什么要预充抗凝剂？,先用抗凝剂预充（管道、储血器）50-100ml，为红细胞创造初始的生理环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。,46,美国血库协会（AABB）的指南中建议：在进行术中血液回收时，负压以控制在120150mmHg为宜。据文献报道，如果在高压吸血的同时有空气混入，红细胞溶解率将显著增加，明显大于单纯增加负压时的溶血率，因二者之间有协同作用。 满足吸引条件下尽可能使用小的吸引负压，尽量避免空气吸入。,合适的吸引负压?,47,血液回收机操作要点,血液回收机采用手动操作或自动操作2种，两者可随意转换。一般均采用手动操作，先接通电源，打开电源开关，当“”界面出现时，按手动键。,48,49,50,各控制键的功能说明,51,血液回收机操作要点,1进血按进血键，离心机开始运转，达56 00转/min，调速泵以500ml/min流量速度正向转动，收集在储血器内的原血进入回收血罐。血细胞被留在罐内，废液被分离流入废液袋。当血层探头探到血层后，进行清洗程序。,52,血液回收机操作要点,2清洗 按清洗键，调速泵仍以500ml/min流量转动。清洗液（生理盐水）进入罐内清洗，当流出的清洗液干净（即流出液接近无色），即可进入排空程序。一般情况下，清洗液量为1000ml。,53,哪些液体可用作为清洗液?,理论上只要不引起溶血，可以使用各种液体清洗。1、大包装冲洗液：便于管理和确保机器连续运转。2、国外目前常规使用林格液，因其在各方面(pH值、 渗透压、各种离子的浓度等)更符合生理情况。3、国内目前多使用生理盐水作为清洗液，大量回收时 可引起高氯性酸中毒 。但在条件允许，或希望减 少清洗对红细胞形态、功能的影响时，应尽量使用 林格液清洗。,54,混有杂质的不洁血 ，洗涤量？,清洗回收血，在美国血库协会（AABB）的指南中有明确的标准：清洗盐水量为离心杯/盘容量 一般手术而言：35倍 明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：57倍，甚 至达1012倍。,55,如何判断血液是否己洗涤充分?,所谓洗涤充分，一般应包含对组织碎片、异物、游离血红蛋白、脂肪滴和抗凝剂两大类是否均清洗干净。一般第一类物质清洗干净时，离心杯流出的废液很清亮，但有些特殊情况下，如游离血红蛋白不多，而混入过量抗凝剂情况下，即使废液清亮，抗凝剂不一定清洗充分。一般来说，最少要洗500ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。,56,血液回收机操作要点,3 排空 按排空键，离心机停，调速泵反方向转动，血液被泵入血液袋内。一般情况下，一次收血250ml。若储血罐内仍有血液，可重复按进血、清洗、排空操作，直至储血器内血液全部清洗完为止。,57,回收血的保存和回输？,保存 输注前室温下保存不超过4小时；假如收集后4小时内，将其移至（42）环境下，可以保存24小时。回输 任何处理完的洗涤自体红细胞（都可含有微血栓），必须通过标准的输血滤器回输。因为红细胞袋中含有少量空气，所以严禁在回输袋上使用加压输注装置，仅靠重力回输红细胞。,58,回收血能否转让？,洗涤红细胞缺乏同种抗A、抗B凝集素，因此洗涤的O型红细胞，可输给任何ABO血型的患者禁止转让 术中回收处理的血液严禁转让给其它患者使用。,59,血液回收机操作要点,浓缩 浓缩只有在特殊情况下才使用，即当储血器内原血全部进入血液回收罐内，血层较薄，血球压积很低，无法使血层探头感知，而血液袋内存放有浓缩血细胞。可按浓缩键，使血液袋中的浓缩细胞进入血液回收罐，原来较薄的血层迅速增厚，被血层探头感知，进血停止，再进入清洗。,60,血液回收机操作要,回血 回血只在特殊情况下使用，当储血器内原血全部进入血液回收罐，血细