中耳炎及并发症教案

中耳炎及其并发症Otitis Media and their Complications,湘雅二医院耳鼻咽喉-头颈外科 郭运凯,本课时要求掌握：1、分泌性中耳炎主要临床特征 主要的致病原因 主要的鉴别疾病2、慢性化脓性中耳炎 临床特点 常见致病菌 胆脂瘤的概念 主要并发症 3、儿童中耳炎发病率高的原因,概 述中耳炎(Otitis Media)：中耳感染 or中耳炎症解剖和生理（anatomy and physiology）,中耳炎的发展过程：1、上世纪五、六十年代：对各种严重并发症发起的生命保卫战。2、上世纪六、七十年代：防治阶段。3、八、九十年代：保存听力的中耳乳突手术术式的不断探讨。4、至今：用各种分子生物学技术揭示耳中炎的发病机制。,分类（ Classification）,传统分类（已用了50年）： 急性：化脓性和非化脓性 慢性：化脓性和非化脓性 时间分Acute ： rapid onset of signs & 3 wk courseSubacute acute: 3 wks to 3 monsChronic: 3 mons or longer,国内迟放鲁 王正敏2005年分类方案,1、急性中耳炎 ：急性化脓性中耳炎、急性渗出性中耳炎2、慢性中耳炎 ：慢性化脓性中耳炎、慢性渗出性中耳炎、胆脂瘤性中耳炎、中耳炎后遗症 （胆固醇肉芽肿、鼓室硬化症、不张性中耳炎、黏连性中耳炎、单纯鼓膜穿孔、隐匿性中耳炎） 3、其他中耳炎：结核性中耳炎、放射性中耳炎、气压性中耳炎,耳聋,“聋（deafness）”的概念： 听力损害、 听力下降、 听力损失或 丧失 （auditory impairment, hearing loss）,分泌性中耳炎Secretory Otitis Media(SOM),一、Concept： Non-suppurative inflammatory, or infection in middle ear,主要临床特征 ： 中耳积液(fluid in the meddle ear) 传导性聋(conductive hearing loss) 儿童较成人发病率高，是小儿致聋的主要原因之一。,旧的病名：,非化脓性中耳炎（non-suppurative otitis media） 渗出性中耳炎（otitis media with effusion, OME） 卡他性中耳炎（catarrhal otitis media） 浆液性中耳炎（serous otitis media） 粘液性中耳炎（mucoid otitis media） 积液极为粘稠而呈胶胨状“胶耳”（glue ear）,发病情况,发病率：化脓性中耳炎降低，非化脓（分泌）性中耳炎上升 抗生素的广泛应用。除普通感冒外，为儿童最常见、最常使用抗生素的疾病。在美国，每年因中耳炎就诊的人次达3千万，用于治疗的医疗费高于$30亿；分泌性中耳炎是儿童听力损害的首要原因。国内没有统计资料。,二、Etiology and Pathogenesis （病因和发病机理） 病理生理学仍不完全清楚。多因素（multifactorial）1、主要原因：咽鼓管功能障碍（impaired eustachian tube function, eustachian tube dysfunction) 咽鼓管阻塞： A、机械性阻塞， B、小儿咽鼓管骨软的塌陷， 本身功能障碍：纤毛的输送和排泄能力 解剖因素：如先天性腭裂,2、 bacterial or viral infection（感染） 常有急性中耳炎的病史，大多始于上呼吸道感染； 中耳积液中致病菌检出率22%-52%，常见为肺炎或链球菌、流感嗜血杆菌等， 积液中可检测出病毒，个别报告有衣原体感染。,3、 Immune response or Allergy （免疫或变态反应） 积液中检出细菌及特异性抗体、补体、免疫复合物， 血管活性物质 Immature immune statue（免疫状态不成熟）,4、其它高危因素（Risk factors）： 被动吸烟(passive tobacco exposure, or exposure to cigarette smoke):（增强 感染率） 不良的居住环境（containing lower socioeconomic status） 不良的哺乳方法 或缺乏母乳喂养（lack of breastfeeding） 遗传(heredity) 胃食管反流(reflux),三、Pathology： 中耳负压粘膜水肿、静脉扩张和瘀血毛细血管通透性增加鼓室积液，粘膜增厚、上皮化生。 积液为渗出、漏出和分泌液的混合液。多为黄色，胶耳液为胶冻状。,四、Clinical manifestations：1、听力下降（hearing impairment, hearing loss）： 轻至中度聋（mild to moderate deafness） 小儿不易被发现。2、耳闭感（blockage）：主要症状，随头位改变3、耳鸣（tinnitus）：部分有4、耳痛（earache）：个别病人有,五、Examination：1、鼓膜（tympanic membrane） 早期充血，内陷，光锥改变，可见液气面，活动受限。,normal,acute,fluid,Glue ear,2、听力测试（hearing examination，hearing tests）： (1) 音叉 检查：ACBC (2)纯音听阈 传导性聋（conductive hearing loss）， 低频为主，程度与积液有关，20-30dB。 可有感音神经性听力下降。 (3)声导抗图 平坦的导抗鼓室压图示有积液 (B型图)。 A型 B型 C型 0 0 0,3、其它：鼻腔、鼻窦疾病 鼻咽部 小儿腺样体，成人必须排除 鼻咽癌，包括查颈部。六、Clinical Diagnosis： 包括鼓膜穿刺 重视病史（尤其小儿）：with complaints of difficulty hearing the telephone or television, with teacher concerns of inattentiveness in class,七、Differential Diagnosis：1、鼻咽癌（NPC） 此可为NPC的首发症状，尤 其成人单侧者。2、胆固醇肉芽肿（特发性血鼓室）3、粘连性中耳炎 分泌性中耳炎的后遗症。,八、Therapy： 目的：恢复听力，避免中耳粘连等后遗症 原则：清除积液，改善中耳通气和引流 消除病因1、Medical therapy：抗生素（antibodies）：10d-2wks类固醇激素（steroids）：短期 To speed resolution of the effusion by diminishing eustachian tube inflammation and by reducing the concentration of inflammatory mediators in the effusion, resulting in decreased glycoprotein production by goblet cells. 鼻腔减冲血剂咽鼓管吹张,2、Surgical therapy：鼓膜穿刺（auripuncture）：较大的儿童鼓膜切开（myringotomy）：液体稀鼓膜切开 + 置通气引流管（tympanostomy tube placement）：粘稠积液解除咽鼓管周围的阻塞病变 肥大腺样体的刮除、鼻息肉、鼻窦炎、下鼻甲肥大等处理,预防：保持良好的鼻腔通气功能 vaccination for pneumococcus,急性化脓性中耳炎（Acute Suppurative Otitis Media）,一、Conception：1、细菌感染引起的中耳粘膜的化脓性炎症，主要病变在鼓室，儿童多见。2、主要临床特点：耳痛、鼓膜充血、穿孔、耳流脓。3、发病率：婴幼儿发病率最高，1岁以内占47-60%。 4岁以内及少儿占60-70%。,二、Etiology1、致病菌：主要是肺炎链球菌（约48%）、流感嗜血杆菌（约31%）、乙型溶链球菌（11%）。2、感染途径：经咽鼓管 主要途径 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道传染病 游泳 婴幼儿哺乳不当经外耳道-鼓膜,三、Pathology四、Clinical Manifestations:1、上呼吸道感染的全身症状2、耳痛 严重，穿孔后减轻3、听力下降4、耳漏 始为血性，后为脓性5、耳鸣 可有注意：需与外耳道疖肿鉴别,五、Examinations:1、鼓膜 充血、向外突出，松弛部明显；紧张部穿孔，始为小穿孔，搏动性亮点。2、乳突区压痛，儿童明显；3、听力检查：传导性聋。,六、Treatment：1、全身治疗（general treatment） 早期足量有效抗菌素生素：青霉素类或头孢菌素类2、局部治疗（local treatment）穿孔前：石碳酸甘油（5%酚甘油）穿孔后：抗生素滴耳液,预后： 炎症完全消退后，穿孔多可自愈， 不愈者者可行鼓膜修补术（鼓室成形术）。,慢性化脓性中耳炎（Chronic Suppurative Otitis Media）,一、Conception：1、中耳粘膜、骨膜甚至骨质的慢性化脓性炎症，常累及整个中耳各部分。,2、临床特征： (1)耳内长期间隙或持续性流脓 (2)鼓膜穿孔 (3)听力下降,二、Etiology： 1 . 急性转为慢性； 2 . 鼻、咽部慢性炎症； 3 . 致病菌：G阴性杆菌多见。三、 Clinical Classifications:（一）单纯型最常见。病变局限中耳粘膜层间歇性流脓，多无臭味鼓膜紧张部中央型穿孔听力减退一般较轻，且多为传导性聋,（二）骨疡型,病变超出粘膜层，侵蚀中耳骨壁，形成慢性骨疡灶；持续流脓，有臭味，鼓膜边缘大穿孔或紧张部中央大穿孔，鼓室内有肉芽；多为较重传音性聋。,（三）胆脂瘤型1、胆脂瘤（cholesteatoma） 概念：非真性肿瘤（no real tumor） 由鼓膜、外耳道的复层鳞状上皮在中耳腔生长堆积成团块，其外层为纤维组织包围，内含脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶，而称为胆脂瘤。 对周围骨质的破坏包括：直接压迫、炎症肉芽产生的多种酶和前列腺素、一些白细胞介素的作用，它不是一种肿瘤，但有潜在的危险。,Classification（分类）,Congenital（先天性）Acquired（后天性）Primary acquired (retraction pocket)Secondary acquired,Pathogenesis(形成机制)：未明确Congenital：非中耳炎所致Arise from embryonal rests of epithelial cells（胚胎残留）Location (解剖缺陷)Primary acquiredEustachian tube dysfunction（异常咽鼓管功能）Poor aeration（不良的中耳通气）Retraction of the pars flaccida（鼓膜松弛部内陷）Normal migratory pattern altered（上皮移行改变）Secondary acquiredImplantation surgery, foreign body, blast injuryMetaplasia （炎症使组织化生）Invasion/Migration（炎症侵害）,Congenital Cholesteatoma,Primary acquired cholesteatoma,胆脂瘤型中耳炎的临床特征： 持续少量流脓，奇臭，穿孔多在松弛部或紧张部后上边缘。早期传音性聋，晚期混合性聋，可有眩晕。颞骨CT，鼓窦或乳突有骨质破坏。可引起颅内、外并发症压迫骨质、蛋白溶解酶、细胞因子等的作用破坏骨质、继发感染。,三型慢性中耳炎鉴别要点,单纯型 骨疡型 胆脂瘤耳漏 多间歇性 持续性 持续或间歇分泌物 粘性或粘脓性 脓性、臭 脓、豆渣、奇臭听力 轻传导性 重传导或混合 传导或混合鼓膜 紧张部中央穿孔 边缘或中央 松弛部或紧张边缘鼓室 粘膜光滑轻水肿 肉芽或息肉 鳞屑状，后壁塌CT 无骨质破坏 骨质破坏 骨质破坏并发症 一般无 可颅内外 颅内外治疗 干耳、重建听力 清除病灶、防并发症、争取重建听力,鉴别诊断,1、中耳癌 （1）年龄大，流脓病史长（通常超过30年）； （2）耳流血性脓、伴耳痛， 外耳道和鼓室内肿块易出血。 （ 3）颅神经受累症状（如头痛、周围性面瘫）。 （4）CT示有中耳、颞骨骨质破坏。 （5）肿块活检可确诊。,2、结核性中耳炎 （1）多继发于肺结核或其他部位的结核，但不少病例无肺等其它部位的结核。 （2）耳内脓稀，听力损害重，鼓膜大穿孔，有肉芽。 （3）可有面瘫。 （4）CT示有骨质破坏或死骨形成。 （5）病检或分泌物涂片和细菌培养可确诊。,治疗（therapy）,原则： 消除病因、控制感染、清除病灶、通畅引流、恢复听力。,药物治疗（medicinal treatment） 3%H2O2 氧氟沙星滴耳液、抗中耳炎I号 4%硼酸酒精 广谱抗生素（主要在急性发作时）,鼓室成形术（myringoplasty） 目的：恢复正常鼓膜和听力。 适应症： （1）单纯型中耳炎经药物治疗干耳 （停止流脓）后1-2个月， （2）咽鼓管功能恢复正常。 术式选择：,乳突根治术（radical mastoidectomy） 目的：清除病灶，通畅引流，以获一干耳， 防止并发症。 适应症：部分骨疡型 胆脂瘤型 术式选择：,耳源性并发症（Otogenic Complications）,分类： 颅外并发症(extracranial complications) 颅内并发症(intracranial complications)发病率：近年已明显下降（抗生素 的广泛应用和卫生条件改善）致病菌：主为G阴性杆菌（变形杆菌）,感染途径（infective channels）：病理的解剖和先天缺陷（岩鳞裂未闭）血行的,常见并发症(common complications)：1. 耳后骨膜下脓肿（postauricular subperiosteal abscess）2. 颈部贝佐氏脓肿（Bezolds abscess）：颈深部脓肿,3. 迷路炎（labyrinthitis） (1)局限性迷路炎(迷路瘘管, fistula of labyrinth) (2)浆液性迷路炎（serous labyrinthitis） (3)化脓性迷路炎（suppurative labyrinthitis）4. 周围性面瘫（peripheral facial paralysis）5. 硬脑膜外脓肿,6. 乙状窦血栓性