围术期出血管理与蛇毒血凝酶的临床应用

围术期出血管理与蛇毒血凝酶的临床应用,2015-12-28,出血是外科手术中的危险因素,有效的止血保证术中视野清晰防止重要组织损伤缩短手术时间减少感染发生减少异体输血带来的安全隐患减少术中的输血量,控制性降压,自体输血,急性血液稀释,血细胞回收,止血药,术中血液保护常用方法,出血是外科手术中的危险因素,术前评估：系统评估、预防术中防止：彻底有效止血术后观察：严密观察、及时处理,围手术期出血管理,止血,其他止血手段： 止血器械、止血材料的应用等.,全身性止血药：通过加强正常止血机制中的相关因素来达到此目的.,生理性止血：收缩血管，血小板参与，启动机体凝血系统,生理性止血过程示意图,虽然人体内存在生理性止血机制，但对于某些重大手术或特殊部位的手术，存在不易结扎的大面积渗血问题，此时有必要使用止血药干预：,全身性止血药在手术中的应用,药物止血是临床常用的止血手段。目前止血药品种较多，在许多临床科室均有广泛应用，但有些止血药可因不合理使用而造成血栓形成或DIC状态。,合理使用止血药,临床医生关注的问题,1 、效果： 止血效果如何；2 、副作用：是否增加血栓形成；3、 适用性：过敏风险非常小 ；4 、复杂情况的处理：和肝素合用的问题。,作用于凝固过程,促纤维蛋白生成蛇毒血凝酶影响凝血因子 VK1、VK3、VK4 去氨加压素抗纤溶剂,收缩血管，管腔变窄，出血减少卡巴克络,作用于血管,作用于血小板,血小板活化并凝聚，在破损处机械性堵塞,常用的止血药,止血药物分类概览,单组份血凝酶,氨甲环酸,去氨加压素,抑肽酶,多组份血凝酶,外源性止血,内源性止血,共同途径,*,需要Vk参与,外源性补充,VIII,主要作用于血液凝固过程的止血药,蛇毒血凝酶在中国的发展,血凝酶蛇毒来源和组份对比,HPLC呈单一对称峰,氨基酸252个A亚基氨基酸序列 (129个) B亚基氨基酸序列 (123个),纯度高达99%以上；,苏灵由2个亚基通过二硫键连接而成,分子量29500Da；,唯一一个单组份的蛇毒血凝酶类止血药,A链,B链,空间结构明确,人纤维蛋白原结构,纤维蛋白原水解成纤维蛋白的过程,苏灵(SL)对人FFa含量的影响Fib溶液包被酶标板，封闭后加入5mM 5-(Biotinamido) Pentylamine、FXIII、SL、人凝血酶，50mMCaCl2，37孵育不同时间后，EDTA终止反应，洗涤后加入Avidin-HRP（1:10000），37孵育一定时间洗涤后加显色底物显色，酶标仪测450nm处OD值；根据标准曲线计算各样品中产生的FXIIIa浓度。,不激活F,单一靶点，不含FXA，不增加血栓风险,苏灵(SL)对神经外科和脊柱外科手术病人24h后纤维蛋白原含量的影响252例（其中安慰剂对照组84例，SL组168例）神经外科和脊柱外科手术病人手术前20min静脉注射SL 2U，给药前和给药后24h各采血1次测纤维蛋白原含量,苏灵(Saculin)对正常兔血浆纤维蛋白原含量的影响18只新西兰兔分为对照组、苏灵0.1U/kg组及巴曲酶0.5BU/kg组（按临床常用剂量换算）。耳中动脉植入留置针，抽取给药前、耳缘静脉单次给药后0.5、1、2、4、6、12h全血1ml，枸盐酸钠抗凝，3000转/min离心15分钟制备血浆，测定血浆中FIB含量，计算FIB降低百分率（与各自给药前比较）。动物12h内禁食禁水。,对纤维蛋白原含量的影响,苏灵：止血,血凝酶可以降解纤维蛋白原，使其脱A肽生成纤维蛋白单体和其多聚体，完成纤维蛋白原的第一步水解,不活化凝血因子，不会造成正常血管内凝血（DIC）,作用机理,凝血因子,低分子量肝素: 抗凝,LMWH选择性抑制凝血因子a活性，对凝血酶（II)及其他凝血因子影响不大， 因此， 大大降低了血栓形成的风险。,肝素与苏灵,单一组分，空间结构明确;单一靶点，不激活FXIII，不含FXA,不引起内源性凝血，降低血栓形成风险；与肝素（低分子肝素）的临床使用不冲突；不降低血浆纤维蛋白（原）含量。,苏灵特点：,苏灵能明显缩短手术切口出血时间明显减少手术切口出血量及单位面积出血量,苏灵临床前及I、II、III期临床研究证明苏灵具有良好的安全性和显著的止血效果,适应症修订,用法用量,27,注意事项,老年人用药,409例老年人用药安全性资料,重复用药,临床试验资料,修改前,修改后：增加2412例期临床试验内容，验证了其止血疗效显著，且未见任何与苏灵相关不良事件，血常规、凝血功能、肝功能、肾功能、心电图没有明显影响。,增加期临床主要内容,妇产科用药安全性资料,两组比较P0.01,神经外科用药安全性资料,重复用药,骨科用药安全性资料,重复用药,苏灵说明书修改小结,临床路径相关国家政策,临床路径与合理用药,各医院要在相关病种临床路径基础上，依据临床诊疗指南、临床技术操作规范、国家基本药物目录和中国国家处方集等规范性文件，进一步细化各病种临床路径表单，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定耗材种类，确定入、出院标准。,要定期对指导意见要求的效率指标、医疗质量与安全指标、合理用药指标、卫生经济指标等相关指标进行分析、考核，综合评价临床路径工作质量，建立完善奖惩机制，科学引导医务人员积极开展临床路径管理工作。,临床路径释义-肿瘤分册,1、胃癌根治术（P105）；2、胃癌联合脏器切除术（P123）；3、肝门胆管癌手术（P327）；4、膀胱肿瘤手术（P144）；,（1）苏灵在胃癌根治术中临床路径释义,（2）苏灵在胃癌联合脏器切除术中临床路径释义,（3）苏灵在肝门胆管癌中临床路径释义,（4）苏灵在膀胱肿瘤中临床路径释义,临床路径释义-神外分册,1、垂体腺瘤（P38）2、创伤性急性硬脑膜下血肿（P118）,（1）苏灵在锤体腺瘤手术中临床路径释义,（2）苏灵在创伤性急性硬脑膜下血肿术中临床路径释义,临床路径释义-普通外科分册,1、胃癌联合脏器切除手术（上P23）；2、胃癌根治手术（上P42）；3、小肠间质瘤（上P137）4、克罗恩病（上P167）；5、肠外瘘（上P183）；6、肛裂（上P320）；7、肛周脓肿（上P333）；8、血栓性外痔（上P346）；9、肝门胆管癌（中P24）；10、细菌性肝脓肿（中P40）；11、胆囊结石合并急性胆囊炎（中P78）12、慢性胆囊炎（中P96）；13、脾破裂（中P154）。注：其中1、2、9亦收录在临床路径释义肿瘤分册中，不再赘述。,（3）苏灵在小肠间质瘤手术中临床路径释义,（4）苏灵在克罗恩病手术中临床路径释义,（5）苏灵在肠外瘘术中临床路径释义,（6）苏灵在肛裂手术中临床路径释义,（7）苏灵在肛周脓肿手术中临床路径释义,（8）苏灵在血栓性外痔手术中临床路径释义,（10）苏灵在细菌性肝脓肿手术中临床路径释义,（11）苏灵在胆囊结石合并急性胆囊炎手术中临床路径释义,（12）苏灵在慢性胆囊炎手术中临床路径释义,（13）苏灵在脾破裂手术中临床路径释义,临床路径释义-骨科分册,1、尺桡骨干骨折（P168）2、青少年特发性脊柱侧凸（P225）3、退变性腰椎管狭窄症（P272）4、强直性脊柱炎后凸畸形（P290）,（1）苏灵在尺桡骨干骨折手术中临床路径释义,（2）苏灵在青少年特发性脊柱侧凸手术中临床路径释义,（3）苏灵在退变性腰椎管狭窄症手术中临床路径释义,（4）苏灵在强直性脊柱炎后凸畸形手术中临床路径释义,临床路径释义-泌尿外科分册,1、膀胱肿瘤（P20）2、良性前列腺增生（P38）3、肾结石（P52）4、输尿管结石（P67）注：其中“1、膀胱肿瘤”已收录在临床路径释义肿瘤分册中，不再赘述。,（2）苏灵在良性前列腺增生手术中临床路径释义,（3）苏灵在肾结石手术中临床路径释义,（4）苏灵在输尿管