胆汁淤积性肝炎与糖尿病的关系

.胆汁淤积型肝病与糖尿病的关系 1胆汁淤积型肝病是指各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变，肝脏的生理功能有解毒、代谢、分泌胆汁、造血、储血和调节循环血量、免疫防御等功能，胆汁淤积造成肝脏功能受损时可使上述功能减退甚至丧失，并导致糖代谢功能紊乱；目前糖尿病发病机制考虑为遗传与环境因素、胰岛素抵抗和细胞功能缺陷、葡萄糖毒性及脂毒性等，胆汁淤积型肝病对肝脏的损害引起糖代谢紊乱最终导致糖尿病。关键词 胆汁淤积型肝病 糖代谢紊乱 糖尿病及其发病机制 Accumulated type liver bile Is Various cause arouse bile the formation and secrete and （ or ） bile drainage exception of the liver disease，The physical capabilities contain Eliminating toxins、Metabolic、Bile from Liver、Hematopoietic、Storing blood and The circulation of blood quantity、Immune against and so on. Bile deposition causing Liver function damage can decrease the Liver functions,and make it loss. And lead to glucose metabolism disturbance；At present，Diabetes of the development of a diseased is considered Genetic and Environment factors、insulin resistance and the function defects of cells、Glucotoxicity and Lipotoxicity and so on. Accumulated type liver bile for Liver defects cause glucose metabolism disturbance and finally bring about Diabetes. Key words Accumulated type liver bile glucose metabolism disturbance Diabetes and the development of a diseased 胆汁淤积型肝炎的病理生理特点 胆汁淤积型肝病是指各种原因引起的胆汁形成、分泌和（或）胆汁排泄异常引起的肝脏病变，依据病因可分为肝细胞性淤积性、胆管性胆汁淤积、混合性胆汁淤积；2其病理特点在光学显微镜下可见：肝细胞内见有胆汁积聚，该处的色素负荷大，特别是在小叶中央区、枯否氏细胞和毛细胆管。组织学上，色素主要是结合胆红素。肝细胞，特别是小叶中央区的肝细胞，呈“羽毛状”变性，周围有单核细胞的局灶性积聚；在持续的胆汁淤积后，形成胆汁性肝硬化，门管区的纤维组织束进一步增宽，互相汇合，小叶则相应的缩小，来自门管区的纤维隔分隔肝小叶，并连接门管区与肝细胞区，从而扰乱了肝脏的结构，继而出现肝细胞结节性再生；3肝外可表现出瘙痒、疲倦、黄色瘤、粪便的改变（稀薄、呈灰白色，量多而有恶臭）、骨骼的变化（当肠道内脂肪过量时，脂溶性维生素不被吸收，食物中的钙质形成不能溶解的钙皂，肝细胞亦负责维生素D3的羟化至有生物活性的代谢物25-羟基降钙素，导致骨质软化病）、夜盲症（由于脂溶性维生素及凝血因子中的肝储备量耗竭）、血液学变化等。生物化学特点为碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高、高胆红素血症、高结合胆红素血症、高胆固醇血症、胆汁酸盐升高等，各种病因导致的胆汁淤积(病毒、酒精、药物、免疫)均会导致有毒物质在肝脏潴留，而这些引起肝细胞膜和细胞超微结构的改变，从而使细胞代谢受损，出现细胞变性、坏死，最终导致肝功能受损，肝纤维化甚至硬化结局。肝脏的生理功能与血糖的关系 4肝脏在神经体液因素的调控下，通过糖原的合成与分解及糖异生作用来实现对血糖的调节。（1）当血糖浓度增高时（如.进食后），血中葡萄糖在肝中合成肝糖原储存，使血糖保持正常水平。（2）当血糖浓度降低时（如饥饿时），肝糖原迅速分解为葡萄糖释放入血以补充血糖，从而防止血糖降低。在饥饿10多小时后，绝大部分肝糖原被消耗，此时糖异生作用成为肝供应血糖的主要途径。由于肝细胞损害，不能及时地把摄入的葡萄糖合成肝糖原，食多量糖后，可发生持续时间较长的血糖升高，肝细胞损伤时糖代谢的变化：当肝细胞损伤时，肝内糖代谢有关酶类的特征性变化是：活性增高的酶有G6P脱氢酶、6-磷酸葡萄糖酸脱氢酶、磷酸甘油醛脱氢酶、丙酮酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶等。活性降低的酶是葡萄糖-6-磷酸酶、醛缩酶、磷酸甘油脱氢酶、异柠檬酸脱氢酶、琥珀酸脱氢酶、苹果酸脱氢酶等。由上述酶谱变化可以看出：肝细胞损伤时糖代谢变化的特点是磷酸戊糖途径及糖酵解途径相对增强，严重肝损伤时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常，血中丙酮酸量可显著上升，血糖浓度难以维持正常水平，糖耐量曲线异常。发病机制5胆汁淤积性肝病引起糖尿病的机制可考虑为：1.胰岛素抵抗（IR）可能为发病的基本机理，IR的主要原因：胆汁淤积造成肝细胞损伤导致肝细胞数目减少，门体分流、Diss腔毛细血管化等，引起肝细胞内的胰岛素受体减少以及胰岛素与肝脏等器官的靶细胞受体亲和力下降，使胰岛素的生理效应降低，而且胆汁淤积引起的慢性肝病患者有胰岛素抗体产生，共同引起胰岛素抵抗；2.胰岛素分泌与代谢异常 随着胆汁淤积性肝炎的进展，胰岛素由相对缺乏演变为绝对缺乏，同时由于肝功能的减退，摄取和灭活胰岛素作用受损；3.葡萄糖抵抗（GR） 主要为外周组织（主要为肌肉）在葡萄糖依赖的葡萄糖利用中存在缺陷；4.升糖激素的增多 胆汁淤积造成肝脏功能受损导致肝脏胰高血糖素、生长激素及皮质醇激素、雌激素等升高血糖的激素的敏感性下降，反应性引起胰岛A细胞代偿性分泌增加，使基础胰高血糖水平明显增高，引起血糖升高；4.脂毒性 胆汁淤积造成高胆固醇血症及游离胆汁酸浓度过高可通过有关途径导致胰岛素抵抗的发生以及引起胰岛细胞脂性凋亡和分泌胰岛素功能缺陷；5.6胆汁淤积型肝病时，由于参与糖酵解及三磷酸循环的多种酶活性降低，使肝糖原合成降低,肝及周围组织摄取和氧化糖的能力下降,致使调节糖代谢功能减退。与2型糖尿病相比 7胆汁淤积型肝病引起的肝源性糖尿病和2型糖尿病行OGTT实验表明：两组患者空腹胰岛素水平接近，服糖后30分钟、60分钟、120分钟及180分钟胰岛素水平差异显著，与2型糖尿病患者相比，胆汁淤积型肝炎引起肝源性糖尿病患者存在明显的高胰岛素血症，而C肽分泌曲线正常，高峰出现在服糖后的120分钟，2型糖尿病患者C肽分泌曲线低平，高峰后移至服糖后180分钟。胆汁淤积型肝病引起的糖尿病的临床特点 胆汁淤积引起的肝脏病变发生在糖尿病之前或同时发生；肝功能和血糖、尿糖的好转或恶化相一致；无糖尿病家族史；无垂体、肾上腺及甲状腺疾病；有胆汁淤积型肝炎的临床表现、生化检查异常或组织学变化，血糖、尿糖升高；排除利尿剂、降压药、糖皮质激素及避孕药等药物引起的糖代谢紊乱 实验室及辅助检查 8患者入院后常规检查空腹及餐后2 h血糖，分为轻、中、重度血糖升高。轻度：空腹血糖78111 mmolL；中度：111139 mmolL；重度：139 mmolL。肝功能检查包括：碱性磷酸酶(ALP)、-GT。ERCP及MRCP等影像学检查。治疗方法 9入院后根据病情予以保肝、护肝、退黄、抗乙肝病毒、营养支持及对症治疗等；血糖升高者，补液停葡萄糖，以生理盐水为主，或葡萄糖中加入相应单位胰岛素(每34 g葡萄糖加1 U胰岛素)，在此基础上血糖轻、中度升高者予以糖尿病饮食控制，并严密观察血糖和尿糖变化情况，血糖重度升高者控制饮食及应用胰岛素治疗。 综上所述，胆汁淤积型肝病引起的肝源性糖尿病多为隐性发病，显性发病较少，临床症状较轻，因此，临床工作中要提高警惕，对胆汁淤积性肝病患者应常规检测血糖及尿糖，以便及早发现、及早治疗。一旦确诊，应在积极控制原发病的同时，尽早应用胰岛素等有效措施及时控制血糖，提高患者生存率。 参考文献 1中华实验和临床感染病杂志（电子版）2009年11月第3卷 第4期 Chin J Exp Clin Infect Dis(Electrenic Editien). November 2009.Vol 3.No 4 2 3 英S.休洛克 著,钱本余 沈耕荣 合译-之胆汁淤积 上海科学技术出版社 1980年12月第6次印刷 4周新、涂植光之肝脏损害的糖代谢改变 人民卫生出版社 2006年第3版5 8 9皱黎、毛建娜、郭长青肝源性糖