意识障碍的鉴别诊断

意识障碍 的鉴 别 诊 断 张静波 大连市第三人民医院,1. 意识障碍的概念2. 意识障碍的分类 3. 意识障碍的鉴别诊断,1.意 识： 是一种自我认识和对环境刺 激能做出正确反应的能力。2.意识内容：包括知觉、记忆、思维、情 绪、意志活动等心理过程。3.意识障碍：是指机体对上述的意识内容 发生障碍，也就是对环境和 自身的知觉障碍。,概念,意识障碍的分类,（一）意识内容的障碍： 1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。 2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维 与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。,（二）意识水平的障碍： 1. 嗜睡 2. 昏睡 3. 昏迷：1）轻 2）中 3）重（三）特殊类型的意识障碍： 1.醒状昏迷：貌似清醒，可有睁闭眼及无目的 动作，相当于植物状态、无动性 缄默。 2.闭锁综合征（lokedin syndrome）：患者 意识清晰， 但不能用声及肢体语 言表达对环境的反应。,意识障碍的分类,三.昏迷的解剖学基础： 1. 大脑半球：见于双侧半球受累或一侧 半球急性、大面积损害。 2. 脑干网状上行激活系统：桥脑中央导 水管附近。,（一）病史： 1. 注意昏迷发生的速度、状态、伴随症状。 2. 昏迷是首发症状还是在某些疾病发展过程中出 现的。 3. 有无外伤、中毒史。 4. 仔细了解既往史及（疾病史）。 5. 昏迷后的处理经过。 6. 仔细的查体：NS与内科检查。 7. 辅助检查：肝功、肾功、离子、血糖、血气、 为常规，碳氧Hb、脑电、胆红素。,三、昏迷的鉴别诊断：,（二）体征A.伴有NS局灶体征的B.缺乏局灶体征，但伴脑膜刺激征的： C.只有意识障碍，缺乏脑膜刺激征及局灶定位体征,A.伴有NS局灶体征的 急 性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以 分秒计算） 亚急性或慢性：脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、 颅内占位（起病以天、月计算） B.缺乏局灶体征，但伴脑膜刺激征的： 蛛网膜下腔出血 脑膜炎 神经梅毒,病因分析：,C.只有意识障碍，缺乏脑膜刺激征及局灶定位体征1.中毒： 1）安眠药中毒： 2）CO中毒： 3）酒精中毒： 4）吗啡中毒： 5）有机磷农药中毒 6）阿托品类药物中毒：,2.代谢性疾病：肝性昏迷：肾性昏迷：糖尿病高渗昏迷：低血糖性昏迷：内分泌疾病：Addison病：原发性醛固酮增多症 中暑： 肺性脑病：3.重症感染：常见于急性重症胰腺炎、肝脓肿、 盆腔炎,C.只有意识障碍，缺乏脑膜刺激征及局灶定位体征,A.伴有NS局灶体征的 急 性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以 分秒计算） 亚急性或慢性：脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、 颅内占位（起病以天、月计算） B.缺乏局灶体征，但伴脑膜刺激征的： 蛛网膜下腔出血 脑膜炎 神经梅毒,病因分析：,急性大血管闭塞,刘 XX 女 57岁主 诉：突发言语不能右侧肢瘫2小时既 往：高血压病，风心病，房颤病史多年。查 体：意识模糊，完全性运动性失语，不完全感 觉性失语，双侧瞳孔不等大，左侧3.0mm， 右3.5mm光反应灵敏，双眼向左凝视，右侧 中枢性面舌瘫，右上肢肌力2-级，右下肢 肌力2+级，左侧 肢体肌力5 级，右侧病理 征阳性。NIHSS评分：22ASPECTS评分：6分发病到溶栓时间：4小时30分,影像表现、CBF和脑组织改变的关系,梗死灶,A.伴有NS局灶体征的 急 性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以 分秒计算） 亚急性或慢性：脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、 颅内占位（起病以天、月计算） B.缺乏局灶体征，但伴脑膜刺激征的： 蛛网膜下腔出血 脑膜炎 神经梅毒,病因分析：,结核性： 细菌性 化脓性 霉菌性：有高颅压明显、细胞数中 脑炎 等高、csf 检到霉菌。 播散性脑脊髓炎 病毒性 乙型脑炎 多发性硬化,常见神经系统感染性疾病临床特点,乙型脑炎 化脓性脑膜炎 结核性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎流行性腮腺炎脑炎,无季节性 夏秋季节 无季节性 冬秋季多见 无季节性 春季多见,轻中度增高 重度增高 多重度增高 中度增高 重度增高,WBC轻度 增高(+）淋巴或单核细胞为主；2.蛋白质(+/+）；3.糖及氯化物(-）。,1.WBC轻-中度增高（+、+）淋巴细胞为主；2.蛋白质轻度增多(+)；3.糖及氯化物多。,WBC明显增高(+）中性粒细胞为主3.蛋白质增多+4.糖及氯化物（- ）,1.WBC轻-中度增高（+/+）；淋巴细胞为主，3.蛋白质中度增多（+）；4.糖及氯化物降低(-)。,淋巴细胞轻-中度增多（+/+）蛋白质正常或轻-中度增多（+/+） 糖及氯化物（-）。,WBC轻-中度增高（+/+） 2.淋巴细胞为主；3.蛋白质轻度增多或正常（+/+）4.糖及氯化物多正常（+） 。,CSF特点：,体温：,多38-40,多39以上,多37-39,多38左右,多39-40,多40以上,季节性,颅压增高程度,单纯疱疹 病毒性脑炎,伴脑膜炎者压 力增高,A.伴有NS局灶体征的 急 性：脑出血、脑梗死、脑外伤（起病以 分秒计算） 亚急性或慢性：脓肿、硬膜下血肿、脑炎、静脉窦血栓、 颅内占位（起病以天、月计算） B.缺乏局灶体征，但伴脑膜刺激征的： 蛛网膜下腔出血 脑膜炎 神经梅毒,（二）病因分析：,C.只有意识障碍，缺乏脑膜刺激征及局灶定位体征1.中毒： 1）安眠药中毒： 2）CO中毒： 3）酒精中毒： 4）吗啡中毒： 5）有机磷农药中毒 6）阿托品类药物中毒：,1）安眠药中毒： 机制： 1.苯二氮卓类 边缘系统 增强 r氨 2.巴比妥类脑干网状上行激活系统 基丁酸的 中枢抑制作用 3.非苯二氮卓非巴比妥 诊断：1.常有精神诱因、抑郁症、精神病病史等 2.除意识障碍外，可有呼吸不规则、血压降低、 心率失常、腱反射消失、双瞳孔缩小 3.有服药史或药物来源史 4.胃液、血液、尿液检出镇静催眠药。 5.排除其他原因所致的昏迷。,2）CO中毒： 机制：COHb氧代谢减低脑缺氧能量 脑水肿、坏死 中度CO中毒，COHb达30%40%，出现意识障碍 重度CO中毒， COHb达50%，伴肺水肿、上消化道出血、 呼吸衰竭、心律失常等。 诊断：1.有确切的煤气接触史。 2.意识障碍为突出表现，弥漫脑损害， 表现口唇呈樱桃红色。 3.COHb测定（+），2种方法： （1）加减法：达50%以上时（+）。 （2） 分光镜法：可以分型估计预后。,3）酒精中毒： 机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体r氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构昏迷。 分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L; 诊断：1. 确切饮酒史或呼吸具有酒精气味 2. 意识障碍：头晕、谵语、躁动；大小便失禁，严重者昏迷 呼吸抑制NS缺乏定位体征,影像学无异常 3. 血乙醇测定。 4.排除其他疾病（病例）,4）吗啡中毒： 机制：以对中枢NS抑制作用为主的先兴奋后抑制。 诊断：1.吸毒史或使用吗啡类药物史。 2.表现 3.血尿阿片类药物的检测。 定量：1）治疗剂量：0.010.07mg/L 2) 中毒剂量：0.11.0mg/L 3) 致死剂量：4.0mg/L 4.排除其他疾病。,吗啡类药物中毒临床表现,4）吗啡中毒： 机制：以对中枢NS抑制作用为主的先兴奋后抑制。 诊断：1.吸毒史或使用吗啡类药物史。 2.表现 3.血尿阿片类药物的检测。 定量：1）治疗剂量：0.010.07mg/L 2) 中毒剂量：0.11.0mg/L 3) 致死剂量：4.0mg/L 4.排除其他疾病。,5）有机磷农药中毒： 机制：有机磷农药为胆碱脂酶抑制剂，使突触间 隙的乙酰胆碱浓度增高，导致毒蕈碱样、 烟碱样及中枢NS的症状。 诊断：1.有机磷接触史 2.临床表现+特殊气味 3.实验室检查： 轻度中毒：胆碱酯酶活力70%50% 中度中毒：胆碱酯酶活力50% 30% 重度中毒：胆碱酯酶活力 30%以下,有机磷农药中毒各系统表现,5）有机磷农药中毒： 机制：有机磷农药为胆碱脂酶抑制剂，使突触间 隙的乙酰胆碱浓度增高，导致毒蕈碱样、 烟碱样及中枢NS的症状。 诊断：1.有机磷接触史 2.临床表现+特殊气味 3.实验室检查： 轻度中毒：胆碱酯酶活力70%50% 中度中毒：胆碱酯酶活力50% 30% 重度中毒：胆碱酯酶活力 30%以下,6）阿托品类药物中毒： a.有药物接触史 b.表现：烦躁不安、意识模糊、精神症状 幻觉、抽搐、尿潴留、瞳孔散大 c.排除其他导致意识障碍的疾病。,2.代谢性疾病：肝性昏迷：肾性昏迷：糖尿病高渗昏迷：低血糖性昏迷：内分泌疾病：Addison病：原发性醛固酮增多症。 中暑： 肺性脑病：高血压性脑病：3.重症感染：常见于急性重症胰腺炎、肝脓肿、 盆腔炎,肝性脑病诊断,肝性脑病的诊断是排他性诊断，有下列情况提示肝性脑病的可能。有引起肝性脑病的基础疾病。诱因：有上消化道出血、放腹水、大量利尿、高蛋白饮食、感染等 诱发肝性脑病发生的因素。 有神经精神症状如性格改变、意识错乱及行为失常、嗜睡 和兴奋交 替，扑翼样震颤、病理反射阳性等，严重神志错乱甚至昏迷。实验室检查：血氨升高，血浆氨基酸失衡，支链氨基酸减少，芳香 氨基酸增高，肝功能检测，常有慢性肝功能损害的表现。脑电图检查：两侧前额及顶部出现对称的特征性波或极慢的波。简易智力测验：智力测验对亚临床型肝性脑病的诊断有重要的帮助。测验内容包括书写、构词、画图、搭积木、用火柴搭五角星及数字 连线等。但该方法受患者受教育程度及年龄影响，需予注意。 （7）排除其他疾病,肾性 脑病,1.肾病病史2.意识障碍：波动性意识模糊状态、朦胧状态、嗜睡昏睡状态、可有幻 觉和(或)妄想、伴有锥体外系症状的术僵状态、严重时可 进入昏迷状态。3.其他系统：恶心呕吐、晚期口臭带氨味；尿少、尿多、水肿；呼吸急 促；肾性高血压、心肌、心包炎；低血钠、高血钾、酸中 毒等。4.生化改变： 氮质血症期：肌酐清除率25%-50%，血肌酐1.52.5mg/dl(133 221mol/L)，有贫血、尿多等症状; 尿毒症早期：肌酐清除率10%25%，血肌酐2.5-5.0mg/dl(221-442 mol/L)，有明显消化道症状和贫血症状; 尿毒症晚期：肌酐清除率5 mg/dl(442mol/L)， 严重、恶心、呕吐及脑病症状和体征。,高渗性昏迷,1.多伴有糖尿病病史，诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外 、严重肾疾患、大量进甜食或含糖饮料、使用：糖皮质激 素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿药等。2.神经、精神症状：烦躁、精神恍惚、反应迟钝、表情淡漠甚至昏迷。3.全身症状：疲乏无力，头晕，食欲不振等。随着病情的发展，患者脱 水日趋严重，会出现患者的眼窝凹陷，皮肤干燥、缺乏弹性 ，心跳增快，血压下降，尿量减少。4.化验检查：血糖极高，多在33.6毫摩尔/升以上，尿糖阳性，尿酮体阴 性或弱阻性，血浆渗透压升高，超过330毫摩尔/升。血浆渗透压(mmol/L)2(Na+K+)+血葡萄糖+血尿素氮,低血糖昏迷,1.病 因：胰岛素过量、进食量减少、胰岛细胞瘤2. 神经系统：意识混乱，精神行为异常、视力障碍，木僵， 昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低3.血 糖： 2.5mmol/L4.实验治疗：多数病人补糖治疗后症状迅速缓解或血糖恢复 正常症状好转,中暑,1.病 因：高温作业、阳光直接暴晒、人群拥挤集中，散热困难。2.临床表现： 轻症：头晕、口渴、面色潮红、大量出汗、皮肤灼热，或出现四肢 湿冷、面色苍白、血压下降、脉搏增快、体温往往在38度以上 重症：热痉挛：多发生于大量出汗及口渴，饮水多而盐分补充不足致 血中氯化钠浓度急速明显降低时。这类中暑发生时肌肉会突然 出现阵发性的痉挛的疼痛。 热衰竭：为头晕、头痛、心慌、口渴、恶心、呕吐、 皮肤湿冷 血压下降、晕厥或神志模糊。此时的体温正常或稍微偏高。 日射病：曝晒下，强烈的日光穿透头部皮肤及颅骨引起脑细胞 受损，进而造成脑组织的充血、水肿；致剧烈头痛、恶心呕吐 烦躁不安，继而可出现昏迷及抽搐。 热射病：产热过多，散热不足，导致体温急剧升高。无汗、呼 吸浅快、脉细、躁动不安、神志模糊、血压下降，昏迷、抽搐 严重者可产生脑水肿、肺水肿、心力衰竭等。3.排除其他疾病,肺性脑病,1.慢性肺部疾病伴肺功能衰竭病史；2.临床表现有意识障碍、神经、精神症状和定位神经体征： 精神症状可表现为兴奋、不安、言语增多、幻 觉、妄想等神经症状：震颤、肌阵挛、淡漠、 昏迷3.血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现：低氧血症 PaCO2增高，二氧化碳结合力增高，标准碳酸 氢盐和剩记碱的含量增加及血pH值降低。4.排除了其他原因引起的神经、精神障碍而诊断。.,概念：由于血压骤然升高，超过脑血管自身调节能力，大量 血流进入脑组织，引起局限性或弥漫性脑水肿，导致 一系列中枢神经系统功能障碍。 诊断 1） 高血压病史 2）血压180/120mmHg或 平均动脉压150mmHg （1/3收缩压+2/3舒张压） 3）高血压脑病三联征：由于脑血流量增加、脑水肿而出 现头痛、癫痫发作、意识障碍等相应的症状和体征， 称为高血压脑病三联征。 4） 脑脊液压力高，化验正常；影像学