美国非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估刘剑雄

成都市第三人民医院心内科成都市心血管病研究所刘剑雄 燕纯伯,非心脏手术患者的围手术期心血管疾病风险评估ACC/AHA 2007 指南解读,美国未来30年内，年龄65岁人口将增加2530，相应该年龄段也是外科手术数量最大的人群。 非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，期中1/4为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心血管疾病恶化和死亡率。,流行病学,心血管医生临床上常遇到的问题,能否进行？ 手术安全性如何？ 术前术后怎样用药？,患者非心脏手术,ACC/AHA 2007年修订版,非心脏手术患者围手术期心血管疾病评估与治疗指南,指南的内容,有关问题的定义 一般方法 针对特定疾病的方法 手术的特殊问题 术前评估辅助检查 指南的意义和费用与结果的其他风险评估策略 术前治疗 麻醉问题术中处理 围手术期监护 术后和长期治疗,Applying Classification of Recommendations and Level of Evidence,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗,对患者情况和手术风险的评估,对患者一般情况的评估（病史和查体） 外科手术的风险,术前会诊可能是患者近几年，甚至是第一次仔细的心血管评估并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗，仅限于活动性心脏病患者 不稳定型冠心病，如严重心绞痛和近期心肌梗死 失代偿性心衰 ，如心功能级，恶化和新发心衰 严重心律失常，传导阻滞和快速性心律失常 重度心瓣膜病，如主动脉瓣和二尖瓣狭窄,患者一般评估（病史）,对患者日常生活能力的评估结果与运动试验之间有很好的相关性对于一位因年龄或已知患冠心病被定为高危，但无症状，每天能跑步30分钟的患者，可能需要进一步评估相反，对于一个习惯久坐、无心血管病史但有提示围手术期风险增加的临床危险因素的患者，应进行更全面术前的评估,明确患者的活动能力,功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。优秀10，良好710，中等47，差10METs 10-参加紧张的运动，如游泳、 网球、足球、 篮球或滑雪吗？,肺部疾患糖尿病肾功能损害贫血 加重麻醉风险，使心脏问题出现复杂化,重视合并性疾病,对患者情况和手术风险的评估,高危手术:主动脉和其他大血管手术、外周血管手术， 心脏危险 5中危手术: 腹腔、胸腔、颈动脉内膜剥脱、头颈 部、整形外科、前列腺手术 心脏危险 = 15低危手术：内镜检查、表浅组织手术、白内障手术、乳 腺手术、门诊手术 心脏风险 10，良好710，中等47，差70岁）、心电图异常（左室肥厚、左束支传导阻滞和ST-T异常）、非窦性心律和难以控制的高血压，尚不能成为增加围手术期风险的危险因素。,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗,具体疾病的评估-冠心病,冠心病和 拟诊冠脉疾病患者，非心脏手术术前病史和体检的重要目的是要明确 处在危险中的心肌数量 心肌缺血的阈值大小，即发生缺血的运动负荷量 患者的心室功能如何 患者是否得到最佳的药物治疗,非心脏手术前接受冠脉血运重建的价值有限,具体疾病的评估-高血压,1级或2级高血压并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素抗高血压的药物在围手术期应继续使用 -受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率,具体疾病的评估-高血压,3级高血压应权衡优化降压效果和推迟手术的潜在益处与推迟手术的风险有报道术前高血压患者比非高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压比术中高血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，有建议术前停用,具体疾病的评估-心衰,多个研究已明确非心脏手术时心衰与预后不良有关。术前必须找出心衰的原因，提供关于围手术期心衰和死亡风险的线索,具体疾病的评估-心肌病,缺乏循证医学证据，应努力在手术前明确心肌病病因，有利于术中和术后静脉内输液的处理。有心衰病史或体征的患者，推荐术前应用二维彩超进行左室功能的评估 ，量化收缩功能和舒张功能障碍的程度,具体疾病的评估-瓣膜性心脏病,严重主动脉瓣狭窄对非心脏手术极度危险，其手术死亡率约为10%。如果有症状，择期非心脏手术通常应取消或推迟，对于非做不可的非心脏手术，择期手术前患者应行主动脉瓣置换术 经皮穿刺球囊主动脉瓣扩张术可作为血流动力学不稳定、换瓣手术风险大或因严重的内科疾病不宜的成人患者的过渡性方法,具体疾病的评估-瓣膜性心脏病,二尖瓣狭窄（轻中度）应控制围手术期心率，非心脏手术前用外科手术纠正二尖瓣狭窄并无指征 二尖瓣狭窄（重度）病人可能从高风险手术前行二尖瓣球囊扩张术或开胸外科修复术中获益 主动脉瓣返流推荐应注意容量控制和减轻后负荷,动态心电图监测研究发现无症状的室性心律失常，包括成对室早和非持续性室速并不增加非心脏手术术后心脏并发症 室性心律失常无论是单个室早、复杂性异位室早或非持续性室速，并不增加围手术期非致命性心梗或心脏性死亡的危险，通常不需要治疗，除非危及患者血流动力学,心律失常和传导阻滞,房颤和室上性心律失常尽管相对良性，但可能掩盖潜在的心脏问题，例如引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血；伴有旁路的房颤其快速心律可能恶化为室颤 完全性房室传导阻滞，会增加手术危险，必须行永久或临时经静脉起搏,心律失常和传导阻滞,对装有起搏器患者的评估 明确起搏器的类型 对抗心动过缓起搏器是否有依赖 明确起搏器的程控调整和电池状态埋藏式心律转复除颤器（ICD）应在手术前关 闭快速心律失常治疗程控模式，以免手术中误 放电，术后再将其恢复,心律失常和传导阻滞,内 容,对患者一般情况和手术风险的评估 外科手术前心脏评估步骤 具体疾病的评估 围手术期的治疗,如下患者应该先作冠脉血运重建再行非心脏手术（IA）严重左主干狭窄的稳定型心绞痛患者 三支血管病变的稳定型心绞痛患者，LVEF0.50者获益更大二支血管病变（左前降支近端严重狭窄，LVEF 0.50， 或非侵入性检查证明心肌缺血）的稳定型心绞痛患者 高风险不稳定心绞痛或非ST段抬高的心梗 急性ST抬高的心梗非此行PCI对预防围手术期心脏事件并无价值,围手术期- CABG或PCI,过早停用双重抗血小板治疗显著增加可能导致死亡的支架内血栓风险（2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科学委员会） 患者如不能耐受12个月的噻酚吡啶治疗，应避免使用DES 如可能在PCI后12个月内行外科手术，应考虑给予植入BMS或仅给予球囊扩张，而不是常规植入DES,围手术期抗血小板治疗,植入DES的患者出院前医生就应当给予适当而充分的指导，不应过早停用双重抗血小板治疗 如果因行外科手术停用噻酚吡啶，要尽可能继续应用阿司匹林，并在外科手术后尽早恢复双重抗血小板治疗，以防止晚期血栓形成 选择性非心脏手术，如单用阿司匹林或单用氯吡格雷不必停用,围手术期抗血小板治疗,已用-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压或其它ACC/AHA指南I类推荐指征的患者，如果进行外科手术应继续使用（IC） 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术应给予-受体阻滞剂（IB） 应用-受体阻滞剂，有效的心率控制目标值应至少65bpm,围手术期-受体阻滞剂的应用,目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（IB） 有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，使用他汀是合理的（aB） 至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（aC） 开始服用他汀的时间及疗程、剂量、目标值、适应征等需要有