肺血栓栓塞症的诊断及治疗

肺血栓栓塞症的诊断与治疗,解放军第二五二医院呼吸科李红霞2009年3月,流行病学,发病率、误诊率、病死率高。国际美国每年60万新发病例，20%未正确治疗而死亡，占全部死因的第3位，仅次于肺肿瘤及心肌梗塞，占猝死病因的5%。国内阜外医院连续900例尸检资料证实，肺段以上PE占心血管病的11%，占肺血管病的第一位，占住院患者的12%15%。若及时正确治疗，死亡率由30%8-%,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）肺血栓栓塞症（pumonary thromboembolism，PTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺梗死（pulmonary infarction，PI）肺动脉原位血栓形成 （in situ pulmonary thrombosis）,定 义,肺栓塞（PE）：以各种栓子（血栓、脂肪、羊水、空气）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症（PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,静脉内凝血三要素,静脉系统内皮损伤血液高凝状态静脉血液淤滞,危险因素,原发性：遗传变异引起 持续性V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性：继发于某种临床情况 暂时、可逆骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、孕产妇、制动、高龄、吸烟 、肾病综合征 应加强识别和预防 DVT-PTE的意识,病理与病理生理,病理与病理生理,PTE的血栓来源下腔静脉径路：最多见，50-90%上腔静脉径路：有增多，深静脉置管、化疗右心腔,病理与病理生理,栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧；下肺多于上肺，右侧多于左侧,病理与病理生理,对循环功能的影响 1.对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞因素 神经体液因素 关于肺动脉高压的形成,病理与病理生理,2.对心脏的影响右心后负荷增加右心衰竭，心输出量下降，血压下降，休克室间隔左移，左心功能受抑制冠脉供血动力学状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变心肌梗塞的可能性瓣膜功能状态异常卵圆孔开放问题,病理与病理生理,对肺及呼吸功能的影响V/Q比例失调，肺泡死腔增加支气管痉挛肺表面活性物质减少肺不张/出血性肺不张肺梗死缘何肺梗死不易发生？其意义？胸腔积液肺内右向左分流氧合功能障碍通气过度或通气不足,栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能个体反应差异血栓溶解快慢 影响临床过程与结果,临床征象与诊断,症状：表现多样(症状、轻重不一)，缺乏特异性呼吸困难及气促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%） 心绞痛样疼痛（4%12%）晕厥（11%20%）烦躁不安、惊恐、濒死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）典型三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）不足30%,临床征象与诊断,体征呼吸急促（70）心动过速（30%40）血压变化，重者可出现血压下降、休克发热（43）颈静脉充盈或异常搏动（12%）哮鸣音（5%），细湿罗音（18%51%）呼吸音减低胸腔积液的相应体征（24%30%）P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,PTE的临床表现分型,“不能解释”的呼吸困难型急性肺原性心脏病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺动脉高压型,临床征象与诊断,临床征象与诊断,疑诊PTE者，注意其DVT的症状、体征患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛 注意测量双侧大小腿周径，相差 1cm即有诊断意义皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重,临床征象与诊断,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D - 二聚体（D-dimer）：排除价值核素肺通气/灌注扫描螺旋/电子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺动脉造影（PAA）,确诊方法,动脉血气分析,PTE的筛选方法。肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症，发生率约76，PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血症；后者正常可能有助于排除较大的PE。,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线检查,栓塞部位肺血减少，可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加；未受累部呈现纹理相应增多(即肺血分布不匀)。 肺不张，患侧膈肌抬高，肺梗死时可发现肺周围楔形阴影，形状不一，胸腔积液(少量 中量)。右下肺动脉增宽、肺动脉段突出X线胸片也可“完全正常”。,超声心动图,直接征象：直接看到血栓(超声见到血栓与预后不良有关)。间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RVLV比值增大(0.5)，肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快(33.5ms)。右室局部室壁运动异常为急性PTE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同,急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。,D-dimer,D-dimer为纤维蛋白降解产物用ELISA方法测定D-dimer，敏感性较高(99)，特异性较差，大于500ugL有意义。D-dimer500ugL可以排除PTE。,核素肺通气/灌注扫描,安全、无创及有价值的PTE诊断方法。肺灌注显像的典型所见是呈肺段分布的灌注缺损，肺通气显像正常。,肺通气灌注显像的常见结果,肺通气显像正常，而灌注呈典型缺损，高度可能是PTE；病变部位既无通气，也无血流灌注，可能是肺实质性疾病，不能诊断PTE(肺梗死除外)； 肺通气显像扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病； 肺通气与灌注显像均正常，可除外症状性PTE。,螺旋/电子束CTPA,CTPA可显示段以上肺动脉的血栓。管腔内对称性或偏心性充盈缺损及截断性阻塞为PTE的典型表现。,CTA：,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,肺动脉造影,目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有： (1)血管腔内充盈缺损 (2)肺动脉截断现象 (3)某一肺区域血流减少,DVT的辅助检查,与PTE检查同时进行静脉超声检查MRI肢体阻抗容积图（IPG）放射性核素静脉造影X-线静脉造影,诊断方案,根据临床情况疑诊PTE危险因素、临床；ECG、X线胸片、血气D-Dimer检测超声检查：心脏，下肢静脉对疑诊病例合理安排进行确诊检查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA寻找PTE-DVT的成因和危险因素（求因）,急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE（massive PTE）病理生理标准：SBP90mmHg 或 较平时下降40mmHg， 持续时间15min。 排除其它致血压下降原因。解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE（non-massive PTE）次大面积PTE（submassive PTE）超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,关于PTE诊断的“灰区”, 何为PTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证,关于慢性栓塞性肺动脉高压的诊断,病史：隐匿，缓慢，长期, 进行性肺动脉高压幅度：常为重症肺动脉高压右心肥厚与进行性右心功能不全肺动脉内血栓形态学表现与非血栓性肺动脉阻塞鉴别,急性PTE的治疗,一般处理 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染呼吸循环支持治疗 吸氧 呼吸支持 无创；勿做气管切开 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙，间羟 胺 液体负荷疗法审慎,急性PTE的治疗溶栓,目的：能及时有效溶解肺动脉或深部静脉血栓，增加肺血流灌注，降低肺动脉高压，逆转右心功能不全。适应证： 大面积PTE。 次大面积PTE溶栓时间窗：14天，30天并发症的预防和处理：出血，过敏，复栓禁忌证： 绝对禁忌证：活动性内出血，2月内自发颅内出血,相对禁忌证,2周内大手术，15天内严重创伤，不能压迫的血管穿刺，2个月内的缺血性中风，10天内的严重创伤，1个月内的神经外科或眼科手术，难以控制的重度高血压，近期行心肺复苏，血小板低，妊娠及分娩， 细菌性心内膜炎，严重肝肾功能不全，糖尿病出血性视网膜病变，出血性疾病等。,急性PTE的治疗溶栓,溶栓药物及用法尿激酶（UK）：4400IU/kg静注10min，2200IU/kg/h持续静滴12h；或20000IU/kg静滴2h。链激酶（SK）：250000IU，静注30min，100000IU/h持续静滴24h。SK半年内不宜复用。预防过敏。重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：50100mg持续静滴2h。,急性PTE的治疗溶栓,溶栓中的护理：外周静脉留置针，避免反复穿刺及有创检查，备血，减少搬动溶栓结束后的监测：出血：颅内出血占1%，腹膜后出血（隐匿、休克），穿刺部位血肿。严重出血停药，输冷沉淀和/或新鲜冷冻血浆及氨基己酸。APTT及再通情况,急性PTE的治疗抗凝,目的：有效防止PTE的发展和复发。抗凝药物：普通肝素、低分子肝素、华法林肝素推荐用法：静脉：20005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h。使用肝素的时机不适宜溶栓的PTE，7-10天溶栓治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用，rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求。,急性PTE的治疗抗凝,肝素的监测指标：APTT，有效血浆肝素水平0.20.4IU/ml肝素的调整方法APTT初始剂量及调整剂量 APTT测定时间（h）测基础APTT 见前 4-6APTT90s(3.0) 停药1h，减少静滴剂量3IU/kg/h 6,肝素的副反应及处理：出血：中等量出血停药；颅内出血、威肋生命的事件停药同时应用鱼精蛋白，100单位肝素/1mg鱼精蛋白，注意过敏。HIT：每3-4天复查血小板一次，小于50109/L应停药。,急性PTE的治疗抗凝,抗凝治疗低分子肝素推荐用法：根据体重给药，皮下注射，12次/日。不同低分子肝素剂量不同，看药物说明。名称使用方法alteparin钠 200 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次18000 IUenoxaparin钠 1mg/kg 皮下注射，1次/12h（克赛） 1.5mg/kg皮下注射,1次/日, 单次180mgnadroparin钙 86 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/12h (速避凝) 171 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日，单次17100 IUtinzaparin钠 175 anti-Xa IU/kg皮下注射，1次/日,急性PTE的治疗抗凝,重组水蛭素和其它小分子血栓抑制剂：用于血小板减少患者。华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用 肝素达有效治疗水平后加用 初始剂量35mg/d，依INR调节 与肝素/低分子肝素重叠至少45d INR连续二天达2后停用。监测方法：PT-INR（大于3无益）,华法林持续应用时间：取决于临床事件的类型和并存的危险因素，如有无暂时性危险因素、复发率？通常36个月；恶性肿瘤，2Y以上。禁忌证：妊娠前3月、后6周，创伤、术后、感染性心内膜炎、未控制的严重高血压、活动性胃肠道出血等并发症：出血（VK、新鲜血浆凝血酶原复合物拮抗）、血管性紫癜，长期服用每月监测INR一次，停用时应逐渐减量，防止反跳。,急性PTE的手术治疗,肺动脉血栓切除术 适应证及标准。 手术死亡率高。介入治疗：经肺动脉导管碎解和抽吸血栓 主要适用于溶栓治疗禁忌证者腔静脉滤器 - 近端DVT而抗凝禁忌或有出血并发症 - 充分抗凝后仍反复发生PTE - 近端高危血栓溶栓治疗前 - 伴有肺动脉高压的慢性反复性PTE - 行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例,慢性栓塞性肺动脉高压的治疗,肺动脉血栓切除及内膜剥脱术介入治疗：待评价口服华法林置入腔静脉滤器使用血管扩张剂心力衰竭的治疗,DVT-PTE的预防,机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林对重点高危人群制订相